双随机检查表
广告“双随机、一公开”抽查现场检查表
附件：
广告“双随机、一公开”抽查现场检查表
受检单位名称（盖章）
统一社会信用代码或事法定代表人
业单位法人证号
登记经营地址
联络人姓名联络人电话
经营期限检查人员
序号项目检查内容检查情况检查依据
广播电台、电视台、
报刊出版单位是否
《广告法》第二十九
向县级以上地方市
条、第六十条
场监督管理部门办
广告发布登记
1理了广告发布登记
情况的检查
广播电台、电视台、
《广告发布登记管理
报刊出版单位是否
规定》（国家工商总
按规定报送了《广告
局第 89 号令）
业统计报表》
广播电台、电视台、
报刊出版单位是否
设有专门从事广告
《广告法》第二十九
业务的机构，配备必
条、第六十条
要的人员，具有与发
广告经营者、广
布广告相适应的场
告发布者相关
2所、设备
制度建设情况
广告经营者、广告发
的检查
布者是否按照国家
有关规定，建立、健《广告法》第三十四
全广告业务的承接条、第六十一条
登记、审核、档案管
理制度
药品、医疗器发布“三品一械” 广
《广告法》第四十六械、保健食品、告时是否取得广告
条、《药品管理法》特殊医学用途批准文号
第五十九条、《医疗3配方食品广告
器械监督管理条例》主发布相关广
第四十五条、《食品告的审查批准
安全法》第七十九条情况的检查
法定代表人（负责人）签字：
检查人员签字：
检查时间：。
养老院食品安全日常监管(双随机)检查表
年月日
存在使用不合格食品□
预包装食品标识齐全□
通风、排烟设备运转正常□
工具、用具、容器分类存放□
包房内餐具专柜存放□
标识明显清楚□
按要求设置物品存放架□
具备良好通风、防潮设施□
设置单独采购台账□ 保管标识清楚、明显□ 餐具存放在专门保洁设施内□ 保洁柜使用符合要求□ 留样时间超过48小时□ 留样记录正规□
定温度计□
添加剂管理
落实“五专”□ 使用记录完整□
餐、饮具消毒
餐具落实清洗消毒□ 消毒设施满足要求□
留样管理
保存在冷藏条件下□ 留样量符合要求□
企业负责人签 名（签章）： 监督员签字： 主管领导签
内容 有效期至：
非法取得□ 擅改布局□
建立人员健康档案□ 建立人员培训档案□ 工作服、帽佩戴正常□ 建立出入库登记□ 严格落实索证索票□ 食品卫生容器清洁□ 餐厨垃圾分类存放□ 建立餐厨废弃物回收台账□ 配备洗手、消毒设施□ 配备空气消毒设施并正常运行□ 空气消毒符合要求并记录完整□ 初级食品存放于货架□ 食品容器按规定存放□
餐饮服务食品安全日常监管（双随机）检查表
单位： 地址： 年月 日
监管项目
监管
取得许可□
许可证编号：
许可管理 超项目经营□
超有效期□
未取得有效许可□
从业人员取得健康证明□
人员管理 从业人员进行上岗培训□
设立专取食品安全管理人员□
台账管理
建立进货查验台账□ 物品分类等级□
环境卫生是否整洁□
环境卫生管理 垃圾容器标识明显□
垃圾容器是否密闭□
使用独立隔间□
专间管理 配备专属更衣间□
专人操作使用□
流程管理
传染病双随机检查表
2018年传染病防治国家随机监督抽查检查表
机构名称：地址：
法定代表人：联系人：联系电话：
机构类别 医疗机构 三级医院□二级医院□一级医院□其他医疗机构□疾控机构 省级□市级□县级□采供血机构□
卫生监督综合评价 是□ 否□ 评价结果 优秀□ 合格□ 重点监督□
项目
检查内容
检查结果
备注
预防接种
1.经卫生计生行政部门指定
1.建立传染病疫情报告工作制度
是□ 否□
2.开展疫情报告自查
是□ 否□
3.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求（以结核病防治为重点）
是□ 否□
4.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情
是□ 否□
疫情控制Βιβλιοθήκη 1.建立预检、分诊制度；是□ 否□
2.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗
是□ 否□
3.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录情况
是□ 否□
7.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理
是□ 否□
实验室生物安全
1.二级实验室备案证明
是□ 否□
2.从业人员定期培训并考核
是□ 否□
3.建立实验档案
是□ 否□
4.实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏
是□ 否□
陪同检查人： 检查人： 检查时间： 年 月 日
是□ 否□
4.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物
是□ 否□
5.依法履行传染病监测职责；
是□ 否□
6.发现传染病疫情时，采取传染病控制措施
是□ 否□
消毒隔离制度落实
1.建立消毒隔离组织、制度
是□ 否□
2.开展消毒与灭菌效果监测
双随机、一公开抽查检查表【模板】
检查单位 贵阳市市场监督管理局 抽查事项 登记事项检查、公示信息检查
检查方式
现场检查□ 书面检查□ 网络检查□ 专业机构核查□ 抽样检测□ 其他：
检查地点
检查时间
执法 检查 人员
年 姓名
月日 执法证件名称
执法证件编号
名称
统一社会信用代码
被检查对象
法定代表人（负责 人）
联络员
是□ 否□ 是□ 否□
实际住所或经营场所是否与营业 执照上登记的一致 年报信息是否与检查情况一致
公示信息与检查情况不一致的内容是：
是□ 否□ 是□ 否□
检查情况
是否有需公示的即时信息 即时信息是否按时公示
未按时公示的即时信息内容是：
是□ 否□ 是□ 否□
即时信息是否在责令公示时限内 进行了公示 是否不予配合检查情节严重
不予配合检查情节严重的情形是：
是□ 否□ 是□ 否□
检查处理 意见
未发现问题□
未按规定公示应当公示的信息□
公示信息隐瞒真实情况弄虚作假□
通过登记的住所（经营场所）无法联系□
发现问题已责令改正
不配合检查情节严重□
未发现开展本次抽查涉及的经营活动□
发现问题待后续处理□ 其他：
协查人员（签名）： 年
月日
联系电话 联电话
地址 营业执照是否置于住所或者营业 场所醒目位置 营业执照是否存在涂改行为
企业使用名称是否规范 不规范的内容是：
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
检查情况
经营期限是否超期
实际经营（业务）范围是否与营 业执照一致
是□ 否□ 是□ 否□
不一致的内容是：
注册资本是否与实际情况一致
双随机一公开监督检查登记表【模板】
行政执法
检查人员
姓名
单位
职务
检查人员签字
被检查矿山负责人（或主管单位）签字
附件1
“双随机一公开”监督检查登记表
检查单位
辽宁省自然资源厅
被检查对象名称
检查时间
检查方式
行政执法检查
法律依据
1.《中华人民共和国矿产资源法》第11条；
2.《矿山地质环境保护规定》（国土资源部令第44号）第26、28、30、31条；
3.《辽宁省地质环境保护条例》第3条；
4.国土资源部、工业和信息化部、财政部、环境保护部、国家能源局《关于加强矿山地质环境恢复与综合治理的指导意见》（国土资发〔2016〕63号）；
5.《土地复垦条例》（国务院令第592号，第8条）；
6.《土地复垦条例实施办法》（国土资源部令第56号，第22条）；
7.《国土资源部关于土地复垦“双随机一公开”监督检查实施细则的公告》（国土资源部公告2017第23号，第8条）；
8.国土资源部办公厅《关于做好矿山地质环境保护与土地复垦方案编报有关工作的通知》（国土资规〔2016〕21号）。
行政执法检查
具体事项
1．《矿山地质环境保护与土地复垦方案》及年度恢复治理计划的实施情况，包括年度完成的恢复治理和土地复垦面积及实施恢复治理和土地复垦工程的质量。恢复治理工程是指《方案》中涉及的削坡工程、护坡工程、支挡工程、排水工程、地质环境监测工程、废弃矿井回填工程、拆除工程等；土地复垦工程是指《方案》中涉及的表土剥覆工程、土地平整工程、生物化学工程、植被重建工程等。
食品生产飞行检查(双随机抽查)记录表
第三十三条，GB 14881《食品生产通用卫生规范》6.3.2
是□ 否□
仓储管理情况
5.1
原辅料仓库：
（1）符合GB 14881《食品生产通用卫生规范》规定的贮存条件要求，具备有效地防护措施
（2）无过期、变质原辅料，过期、变质原辅料清理及记录符合要求
（3）无非生产用原辅料和非生产用其他物品
《食品安全法》第三十三条
是□ 否□
生产场所及设施设备情况
3.1
厂区周边及厂区内环境符合GB 14881《食品生产通用卫生规范》的要求（重点检查：厂区的选址和布局合理，可有效地防止交叉污染和虫害的滋生，生活区与生产区保持适当距离或分隔）
GB 14881《食品生产通用卫生规范》3
是□ 否□
2
生产场所的卫生、安全防护情况符合GB 14881《食品生产通用卫生规范》和有关技术规范的要求（重点检查：作业区划分合理并采取有效分离或分隔，可避免交叉污染）
GB 14881《食品生产通用卫生规范》5
是□ 否□
生产过程控制情况
4.1
（1）有产品投料记录,且投料记录真实、完整，可实现有效追溯
（2）投料、配料无违法添加（重点检查:“一非两超”）
《食品安全法》第三十四条，GB 14881《食品生产通用卫生规范》14.1.1
是□ 否□
4.2
制定并实施生产关键环节控制要求，记录关键控制点的控制情况，且符合制定的控制要求
（2）设施、设备可有效避免交叉污染和虫害等，防护措施切实有效
（3）直接接触食品及原料的设备和容器材质符合有关要求，并做好清洁消毒
《食品安全法》第三十三条，GB 14881《食品生产通用卫生规范》5
是□ 否□
3.4
双随机检查标准
道路运输行业监督检查表（客运站）
被检查单位： 检查时间： 年 月 日
序号
督查内容
检查情况
一
行包安检仪
1、有无专职人员值守。（认真负责）
2、是否逢包必查。（女士挎包、男士手包等）
3、危险物品处理程序。（记录）
二
售票、候车大厅
1、乘客购票、候车是否有序。实名制购票和检票情况。
2、有无电线私拉乱接现象和火情隐患。
道路运输行业监督检查表（危货货运企业）
被检查单位： 检查时间： 年 月 日
序号
督查内容
检查情况
一
安全生产管理组织制度
1、 安全生产管理机构（成立组织机构，主要领导负责制，定期召开安全生产例会）
2、安全管理人员配备情况（足额配备专职安全生产和应急管理人员）
3、安全生产责任制落实情况（安全职责明确，安全生产责任书签订并落实到位）
2、对各种安全检查所查出的隐患进行原因分析，制定针对性控制对策。包括目标和任务、方法和措施、经费和物资、机构和人员、时限和要求。
六
应急救援演练
1、开展应急预案培训活动，使有关人员了解应急预案内容，熟悉应急职责、应急程序和应急处置方案。
2、从业人员了解所装运货物的性质、包装物或者容器的使用要求和发生意外事故时的处置措施。
4、执行安全生产法律法规制度情况（查阅管理部门印发文件）
二
安全生产教育培训
1、有无从业人员再培训计划，培训时间、地点、授课人记录。驾驶员违章的处理和企业跟踪教育处罚情况。
2、分析典型案例，通报违章事故，提高大家对安全重要性的认识，开展防御性驾驶教育等。
三
安全
管理
1、落实驾驶员安全行车档案管理制度，做到一人一档，严格审查装卸管理人员和押运人员从业资格。 落实日行里程超过400公里的，按规定配备两名以上驾驶员。落实“84220”停车换人、落地休息制度。
《潍坊物价局双随机一公开监督检查记录表》
潍坊市物价局“双随机一公开”监督检查记录表白2016年10月始序号时间抽查事项抽查对象抽查人员抽查结果公开方式立茉查处110月9日教育收费潍坊一中于秦刚张志刚收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无210 月12日农业用电价格局担'巾人牟家镇供电所乔俊军代娟穆洪盛永葆农村灌溉用电价格符合政策规定标准。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无310 月28日机动车检测线收费行为潍坊宝利机动车检测有限公司叶静刘海声存在价格串通违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
立茉查处，实施价格行政处罚10万兀，已结案。
412 月30日节日期间市场价格行为银座商城佳乐家新华店孙培森穆洪明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无52月16日火车站周边餐饮行业明码标价行为庆丰饭店张志刚盛永葆明码标价不规范抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
未苗1,下达整改通知书。
63月13日驾校收费潍坊交运平安驾驶员培训有限公司于秦刚罗世旗收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无74月3日旅游市场价格行为青州古城侯松寿孙培森明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无84月28日节日期间市场价格行为谷德广场中百大厦侯松寿蔡晓龙明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无95月5日自收自支公办幼儿园收费标准巾直机关幼儿园北海园于秦刚穆洪明码标价规范，无价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无105月12日涉企收费行为昌邑市消防大队侯松寿董会民未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无116月6日原料药企业价格行为山东广通宝医药有限公司侯松寿穆洪未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无126月16日电力价格政策落实情况市供电公司申作军穆洪电力价格政策落实到位，未发现价格违法行为。