传染病双随机检查表
传染病双随机检查表
5.依法履行传染病监测职责；
是口否口
6.发现传染病疫情时，采取传染病控制措施
是口否口
消毒 隔离 制度 落实
1.建立消毒隔离组织、制度
是口否口
2.开展消毒与灭菌效果监测
是口否口
3.消毒隔离知识培训
是口否口
4.消毒产品进货检查验收
是口否口
5.医疗器械一人一用一消毒或火菌
是口否口
医疗 废物 处置
1.医疗废物实行分类收集
是口否口
3•传染病疫情登记、报告卡填写符合要求（以结核病防治为重点）
是口否口
4.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情
是口否口
疫情 控制
1.建立预检、分诊制度；
是口否口
2.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗
是口否口
3.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录情况
是口否口
4.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物
是口否口
2.从业人员定期培训并考核
是口否口
3.建立实验档案
是口否口
4.实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保臧机构保臧
是口否口
陪同检查人：检查人：检查时间： 年 月曰
是口否口
3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录
是口否口
4.公示第 类疫田的品种和接种方法
是口否口
5.接种前告知（询冋）受种者或监护人有关情况
是口否口
6.购进、接收疫苗时索取疫苗存储、运输的温度监测记录等相关证明文件
是口否口
疫情 报告
1.建立传染病疫情报告工作制度
是口否口
2.开展疫情报告自查
附表
2018
学校传染病防控卫生监督专项检查表
学校传生病防控卫生督查专项检查表学校传生病防控卫生督查专项检查表被督查单位名称：种类督查指标督查检查结果寄宿制学校可否成立卫生室（校医院的卫生保健科），其他学校可否设保健室或卫生室可否睁开本单位内传生病疫情等突发公共卫惹祸件、因病少勤等健康信息的收集、汇总与报告工作可否依照规定对医疗器械进行消毒，也许对依照规定一次使用的学医疗器具未予销毁，再次使用校医疗废物和污水可否按国家要求办理卫生可否依照规定的原则、内容、程序、方式和时限报告传生病疫情室发现传生病疫情时，可否依照规定转诊可否瞒报、缓报、谎报的传生病疫情医疗卫生人员可否瞒报、缓报、谎报的传生病疫情可否有学校传生病疫情和突发公共卫惹祸件应急方案可否成立传生病疫情报告等 8 项卫生管理制度600 名学生以上的学校或寄宿制学校可否装备卫生专业技术传人员，并有卫生培训合格证书可否指定传生病疫情报告人染病可否按规定睁开晨检工作防控可否按规定睁开因病少勤病因追查与登记工作学可否按规定及时报告传生病疫情校可否查验医疗机构出具的患传生病学患病愈返校病愈证明防控可否定期对学生进行体格检查，体检项目吻合规定，体检机构工资质可否吻合有关规定作可否成立学生健康体检档案可否睁开艾滋病、结核病等传生病防控宣传可否睁开健康教育，开设健康教育课可否按规定睁开疫苗接种工作（接种证查验、补种、集体性接种）可否瞒报、缓报、谎报的传生病疫情用于传生病防治的消毒产品可否过期，标签可否吻合要求可否为学生供应充足的吻合卫生标准的饮用水涉水产品可否有卫生同意批件、查验合格证明饮用水供水单位（自建设施供水、分质供水、二次供水）可否依法获取卫生同意证可否有自建设施供水、分质供水、二次供水、现制现售供水和自生活饮备水的水质如期卫生检测报告，并及时报送卫生计生部门用水供水单位供应的饮用水可否吻合卫生标准，水源防范和水池水塔冲刷消毒可否吻合卫生规范，水质可否依照规定消毒并做好消毒记录，可否成立有水质消毒物品台账从事直接供、管水工作人员可否获取体检合格证明饮水设施设施可否定期冲刷消毒并有记录可否擅自把自备水源与城镇供水系统连接可否为学生供应相应的洗漱、洗浴、洗手等卫生设施农村寄宿制学校的公共地域可否设置方便学生洗手的水龙头，每个水龙头服务学生人数可否高出 50 人生活环境卫生班级学生数可否高出标准规定，教室人均使用面积可否吻合规定可否保证教室和宿舍优异通风新装修完的教室可否有室内空气质量检测报告，并合格寄宿学生可否保证一人一床学校陪检人：执法人员：检查日期：年月日。
学校卫生国家双随机检查表
学校卫生国家“双随机”检查表被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□所在区域：1．城区□2．镇区□3．乡村□二、学校类别1．小学□2．初级中学（包括九年一贯制学校）□3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□4．普通高校□三、办学性质1．公办□2．民办□3．其他□四、监督检查内容1. 教学、生活环境卫生（1）教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃是□否□未检查□（2）单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗设在左侧是□否□未检查□（3）灯管垂直黑板且为控照式灯具是□否□未检查□（4）黑板没有破损、眩光是□否□未检查□（5）每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅、且每人一席是□否□未检查□合理缺项□（6）独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以上是□否□未检查□（7）学生宿舍一人一床并设有厕所、盥洗设施是□否□未检查□合理缺项□2．传染病防控（1）寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校配备卫生专业技术人员；600名以下非寄宿制学校配备保健老师或卫生专业技术人员是□否□未检查□（2）寄宿制学校应设立卫生室，非寄宿制学校视规模设卫生室或保健室是□否□未检查□（3）有传染病疫情报告登记及管理制度是□否□未检查□（4）专人负责疫情报告是□否□未检查□（5）有晨检记录是□否□未检查□（6）有因病缺勤病因追查与登记记录是□否□未检查□（7）有新生入学接种证查验登记记录是□否□未检查□合理缺项□3．常见病、地方病与多发病管理（1）建立学生健康体检档案是□否□未检查□（2）每年实施一次学生健康体检是□（学生体检数□□□□□□）否□未检查□（3）开展学生常见病防治是□ (全部□部分□) 否□未检查□（4）开展地方病防控是□ (全部□部分□) 否□未检查□合理缺项□（5）定期（每学期1次）开展健康生活方式、营养和慢性病预防知识教育和宣传活动是□否□未检查□（6）学校卫生机构持有效执业许可证是□否□未检查□合理缺项□4．有突发公共卫生事件应急预案：是□否□未检查□5．生活饮用水卫生（1）自建设施集中式供水依法取得卫生许可证是□否□未检查□合理缺项□（2）二次供水蓄水设施定期（每年一次）清洗、消毒是□否□未检查□合理缺项□（3）分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行消毒是□否□未检查□合理缺项□（4）配备专（兼）职供水人员，且持有效“健康合格证明”和“卫生培训合格证明”上岗是□否□未检查□合理缺项□（5）涉水产品有有效卫生许可批件是□否□未检查□合理缺项□（6）自建设施集中式供水水源卫生防护合格是□否□未检查□合理缺项□（7）自建设施集中式供水有水质消毒设施设备是□否□未检查□合理缺项□6．校内公共场所（1）游泳场所依法取得卫生许可证是□否□未检查□合理缺项□（2）公共浴室依法取得卫生许可证是□否□未检查□合理缺项□五、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日被检查单位签字：卫生监督员：、年月日。
传染病防治监督检查表（共5篇）
传染病防治监督检查表（共5篇）第一篇：传染病防治监督检查表辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表地址：市区（县）邮编法定代表人姓名：性别：男女职务：工作电话：手机：级别：级等或其他□ 经济类型：国有□集体□联营□私营□其他□ 基本情况：1.职工总数人2.执业医师人 3.执业护士人 4.床位数张 5.门诊就诊量人/平均每日被检查单位：（公章）医疗废物管理一、医疗废物管理（一）医疗废物管理组织与制度：1.设臵监控部门（名称），有专(兼)职人员（姓名）负责管理岗位责任制有□ 无□ 检查记录有□ 无□ 2.医疗废物管理制度，其法定代表人或者主要负责人为辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表二、门诊、病房处置室：检查科门诊□ 病房□（一）管理制度：1.建立医疗废物分类收集的工作制度、流程和要求；有□ 无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□ 无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□ 无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定；（与索证单位提供的一致）是□ 否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□ 否□3.医疗废物臵于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□ 否□ 4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□ 否□ 5.对传染病病人或者疑似病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□ 否□ 6.放入包装物或者容器内的医疗废物不得取出是□ 否□（三）医疗废物运送送前检查包装物和容器的标识（医疗废物）、标签（产生单位、数量等）及封口是□否□三、检验科：（一）管理制度1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□ 无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□ 无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□ 无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□ 无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定（所用的包装物与索证单位一致）是□ 否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□ 否□3.医疗废物臵于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□ 否□4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□ 否□5.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按感染性废物收集处理（查记录）是□否□6.对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□否□7.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出是□否□（三）医疗废物运送1.送前检查包装物和容器的标识、标签及封口；是□ 否□2.登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向、经办人签名等项目；是□ 否□四、病理科或放射科：检查科（一）管理制度：1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□ 无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□ 无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□ 无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□ 无□辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表（二）医疗废物收集1、医疗废物包装物、容器符合规定；是□ 否□ 2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷；是□ 否□ 3.医疗废物臵于包装物或者容器内，封口紧实、严密；是□ 否□ 4.医疗废物分类存放，标签注明；是□ 否□ 5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂交由专门机构处臵。
xx区卫生监督所2020年度双随机一公开抽查计划表【模板】
xx区卫生监督所2020年度 “双随机一公开 ”抽查计划表
单位：（盖章）xx市xx区卫生监督所 填表人： 刘付有兰联系电话：********填表日期：2020年3月30日
序号
抽查事项
（填写本部门随机抽查事项清单中事项）
抽查对象
组织实施期间
抽取检查对象数量
（户）
抽取检查对象数量占监管对象总数百分比（比例）
学校、托幼机构
2020年7月1日-7月30日
9
2%
每年1次
6
3
是否对公共场所经营者未按照规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁；是否重复使用一次性用品用具，是否按照规定建立卫生管理制度、设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员;是否按照规定建立卫生管理档案等事项进行抽查。
辖区内住宿场所、游场所、美容美发、商场、图书馆
抽查频次
抽取检查人员数量（人）
1
针对机构、人员是否取得合格资质、诊疗行为是否合法依规、是否存在“两非”行为医疗环境、医疗垃圾、管理制度等事项；医疗机构是否按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作等。
医疗机构பைடு நூலகம்
2020年4月-10月
5
2%
每年1次
5
2
对托幼机构托幼机构是否按要求设立保健室，是否进行健康检查或者健康检查不合格的工作人员的、是否定期组织工作人员健康检查的；是否招收未经健康检查或健康检查不合格的儿童入托幼机构的； 是否严格按照《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》开展卫生保健工作查等事项。
2020年4月至10月
21
2%
每年1次
6
4
从事放射诊疗的医疗机构和放射业务的职业卫生技术服务机构违反规定造成辐射事故，用人单位违反规定工作场所职业病危害因素的强度或者浓度超过国家职业卫生标准的；未提供职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品等事项。
区卫计局“双随机一公开”执法检查记录表【模板】
现场检查人员
XXX
执法证编号
G4
XXX
G1
被抽查市场
主体
XX区XX镇景泰宾馆
检查地点
XX市XX区XX镇全兴路
被抽查事项
公共场所卫生监督
抽查依据
《公共场所卫生管理条例》
检查结果
2017年11月29日我局按“双随机、一公开”工作要求开展随机抽检工作，执法人员XXX、XXX对XX区XX镇景泰宾馆进行检查，发现：
备注
1、在醒目位置公示公共场所卫生许可证、卫生监测结果和卫生信誉等级。
2、从业人员持有效健康证。
3、卫生管理制度和卫生管理档案齐全，配备专（兼）职卫生管理人员。
4、有清洗、消毒、保洁设施并正常运转，公共用品用具一客一换一消毒。
5、墙上醒目位置张贴禁烟标识。
处理结果
下达责令改正通知书，已办理从业人员健康证。
学校传染病检查表
疫情报告
各校要落实专门的疫情报告负责人;按照《学校托幼机构传染病监测报告规范》要求上报疫情。上报要严格遵守上报的程序,上报数据要准确，确诊病例和疑似病例要分清，不得错报、漏报,更不能瞒报.
制定疫情报告网络和程序：是,否。
疫情报告记录:好，差。
宣传教育
学校要根据传染病的发病季节，通过课堂、广播、板报、橱窗、校园网络等形式对师生进行传染病防病知识的健康教育.对学生及家长开展传染病防治情况 培训，查阅健康教育课件与家长培训记录。
学校传染病防控督导检查表
被检查单位：记录人：陪查人：检查时间：
项目
检查内容
检查记录
备 注
组织建设
成立专门的传染病防控工作领导小组;指定专人负责学校疫情报告工作。
领导小组：是，否；
指定学校疫情报告工作负责人，是，否;
人员:。
制度建设
建立完善学校传染病防控各项制度。
传染病疫情报告制度：有，无；晨检制度：有，无；
消毒记录：有，无；记录情况:。
消毒措施是否有效:好，较好,一般,较差,不确定
隔离措施
保健教师要掌握各类传染病的隔离期限,严把复课关；特别是流感患病学生，对体温达38°C以上并伴有流感样症状的学生，必须等体温正常和症状消失后两天方可复课。其他手足口病、红眼病等传染病按规定要求严格隔离。
本年度是否有隔离学生：是，否。
现有在校学生：人，配备保健教师名。
查看健康教育的宣传底稿,有，无。
现场询问教师人数人，问题总数，答对问题总数：
开展培训：有,无；宣传材料发放记录：有，无；
发放宣传画：张，发放宣传材料给学生家长：张.
六步洗手法
随机抽查10人，观察洗手方法。
传染病防治检查表正式版
传染病防治检查表正式版附表1 二级及以上医院传染病防治监督检查评价表附表2一级医院传染病防治监督检查评价表附表3其他医疗机构传染病防治监督检查评价表传染病报告自查记录表学校传染病防控检查表被检查单位：__＿＿__＿_＿____＿__ 法定代表人/主要负责人:＿_＿___＿＿__＿_地址：_＿＿____＿____＿＿__ 电话:＿__＿_＿______检查地点：＿____________＿__＿__________＿＿_＿___检查时间：年月日检查记录（下列事项以打“√”或填空形式表示）：１。
(有、无)专职卫生管理人员（查文件或委任书）；或有(无)兼职卫生管理人员(查文件或委任书）.学校男生总数( ),女生总数（),教职工总数( ），住宿学生数（）,卫生专业人员数（）,保健教师数（),(是、否）设立保健室。
2．（有、无）传染病疫情报告、登记和管理制度,（是、否）设有传染病疫情报告人,(是、否)及时做好疫情报告管理工作。
3。
(是、否)传染病报告内容、方式、时限是否正确,(有、无）传染病晨检记录,4。
（有、无)学生因病缺勤记录、患病学生返校复课，(有、无）医疗机构证明记录，（有、无）制定学校突发公共卫生事件应急预案，(是、否)学校开展预防接种证查验工作.5．(是、否）发现可疑患者，对患者采取及时送诊或居家休息,对患者所用的物品要立即进行消毒处理，（有、无）消毒记录。
6．(有、无）做好教室和宿舍等场所的开窗和通风工作,（有、无）登记记录.7．每日对玩具、个人卫生用具等物品进行清洗消毒，（有、无)消毒记录.消毒液名称___＿＿浓度__＿__＿＿%。
8.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒，(有、无)消毒记录，消毒液名称＿____________,浓度_______%.9。
进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所）时，工作人员（有、无)穿戴手套，清洗工作结束后(有、无)立即洗手。
10．学生(是、否)配有一人一杯一巾. （托幼机构）11.（有、无）疾病预防控制机构传染病防控工作指导相关记录,(是、否)及时落实疾病预防控制机构出具的医学建议.12。
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4.消毒处理传染病病原体污染的场所、Fra bibliotek品、污水和医疗废物
是□ 否□
5.依法履行传染病监测职责；
是□ 否□
6.发现传染病疫情时，采取传染病控制措施
是□ 否□
消毒隔离制度落实
1.建立消毒隔离组织、制度
是□ 否□
2.开展消毒与灭菌效果监测
是□ 否□
3.消毒隔离知识培训
是□ 否□
4.消毒产品进货检查验收
是□ 否□
2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格
是□ 否□
3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录
是□ 否□
4.公示第一类疫苗的品种和接种方法
是□ 否□
5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况
是□ 否□
6.购进、接收疫苗时索取疫苗存储、运输的温度监测记录等相关证明文件
是□ 否□
疫情报告
是□ 否□
7.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理
是□ 否□
实验室生物安全
1.二级实验室备案证明
是□ 否□
2.从业人员定期培训并考核
是□ 否□
3.建立实验档案
是□ 否□
4.实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏
是□ 否□
陪同检查人： 检查人： 检查时间： 年 月 日
1.建立传染病疫情报告工作制度
是□ 否□
2.开展疫情报告自查
是□ 否□
3.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求（以结核病防治为重点）
是□ 否□
4.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情
是□ 否□
疫情
控制
1.建立预检、分诊制度；
是□ 否□
2.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗
是□ 否□
3.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录情况
是□ 否□
5.医疗器械一人一用一消毒或灭菌
是□ 否□
医疗废物处置
1.医疗废物实行分类收集
是□ 否□
2.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整
是□ 否□
3.使用专用包装物及容器
是□ 否□
4.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求
是□ 否□
5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物
是□ 否□
6.医疗废物交由具有资质的机构集中处置
附表1
2018年传染病防治国家随机监督抽查检查表
机构名称：地址：
法定代表人：联系人：联系电话：
机构类别 医疗机构 三级医院□二级医院□一级医院□其他医疗机构□疾控机构 省级□市级□县级□采供血机构□
卫生监督综合评价 是□ 否□ 评价结果 优秀□ 合格□ 重点监督□
项目
检查内容
检查结果
备注
预防接种
1.经卫生计生行政部门指定