翼状胬肉手术记录
翼状胬肉病历书写范文
翼状胬肉病历书写范文翼状胬肉是一种慢性炎症性病变，因形状似昆虫翅膀而得名，俗称“攀睛”或“胬肉攀睛”。
多在睑裂斑的基础上发展而成。
近地球赤道部和户外工作的人群（如渔民、农民）发病率较高，地理纬度与翼状胬肉有较大的关系，Cameron（1965年）发现翼状胬肉发病最高的地区为30o～35o纬度。
具体病因不明，可能与紫外线照射、烟尘等有一定关系。
局部角膜缘干细胞受损，失去屏障作用可能也是发病基础。
近年用免疫荧光法发现翼状胬肉组织内存在IgE、IgG，而IgE的存在可能与I型过敏反应有关，组织学检查在翼状胬肉基质中有浆细胞和淋巴细胞浸润。
也有人认为是结膜组织的增殖变性弹力纤维发育异常而产生的弹力纤维变性所致。
【临床表现】多双眼发病，以鼻侧多见。
一般无明显自觉症状，或仅有轻度异物感，当病变接近角膜瞳孔区时，因引起角膜散光或直接遮挡瞳孔区而引起视力下降。
睑裂区肥厚的球结膜及其下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，当胬肉较大时，可妨碍眼球运动。
按其发展与否，可分为进行性和静止性两型。
进行性翼状胬肉头部隆起、其前端有浸润，有时见色素性铁线（Stocker’s线），体部充血、肥厚，向角膜内逐渐生长。
静止性翼状胬肉头部平坦，体部菲薄，静止不发展。
【诊断与鉴别诊断】检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜即可诊断。
需与睑裂斑和假性胬肉相鉴别。
睑裂斑通常不充血，形态与胬肉不同，底部方向相反，且不向角膜方向发展。
假性胬肉通常有角膜溃疡或创伤病史，与附近结膜组织粘连，可在任何方位形成。
【治疗】减少外界环境的刺激因素对于预防翼状胬肉的发生有一定作用，毕竟日光中的紫外线与翼状胬肉的发生有密切关系，流行病学发现，在长期佩戴眼镜的人群中，翼状胬肉的发生率较低，因此，佩戴防护镜应该是预防翼状胬肉发生的简便易行的方法。
胬肉小而静止时一般不需治疗，但应尽可能减少风沙、阳光等刺激。
胬肉进行性发展，侵及瞳孔区，可以进行手术治疗，但有一定的复发率。
胬肉手术记录
XXXXXXX医院
翼状胬肉手术记录单住院号：
姓名：性别：年龄：手术日期：
术前诊断：术后诊断：
手术名称：
手术医师：助手：麻醉者：
麻醉方法：表麻局麻；麻醉药品：2%利多卡因，用量ml；其它
手术时间：开始时分；完毕时分；共用时分
手术过程：
一、患者取平卧位，常规消毒铺巾，开睑器开睑；用庆大霉素/妥布霉素冲洗结
膜囊；
二、剪开胬肉体部两侧球结膜，并将其与表面的球结膜分离；把胬肉与巩膜上
组织钝性分离，然后剪除胬肉体部；
三、在胬肉体部切除后暴露的巩膜表面放置%丝裂霉素棉片分钟，
用生理盐水ml充分冲洗；
四、沿胬肉头部约0.5mm处划开一浅界，深达角膜前弹力层；沿此界作一极薄
的角膜浅层剖开，连同胬肉头部分离至角膜缘，然后剪除胬肉头颈部；
五、取球结膜植片：位置大小；
六、将结膜植片平铺于巩膜暴露区，与球结膜创缘作间断缝合；结膜植片的近
角膜缘离开角膜缘约3mm，作间断缝合于浅层巩膜上；
七、其它
八、用庆大霉素/妥布霉素冲洗结膜囊；
九、在结膜囊内涂抗生素眼膏，眼垫包封术眼。
记录者：
日期：年月日。
翼状胬肉病例书写范文
翼状胬肉病例书写范文# 翼状胬肉门诊病例。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如农民、工人等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
医生：“您今天来是哪里不舒服呀？”患者：“大夫啊，我这眼睛里长了个东西，可不得劲儿了。
就在眼角这儿，感觉像多长了一块肉似的，还老觉得眼睛磨得慌，看东西有时候也有点模糊，特别是往边上看的时候。
”三、现病史。
医生：“这个东西长了多久啦？”患者：“哟，有一段时间了呢。
刚开始的时候就一点点，我也没太在意，以为是上火啥的，过几天就好了。
谁知道它越来越大，现在都这么明显了。
最近眼睛干得很，而且这个东西好像还在慢慢往黑眼珠那边长呢。
”医生：“那您这眼睛有没有受过伤啊？比如说被什么东西戳到之类的。
”患者：“没有，绝对没有。
我平常挺小心的，没让眼睛受过啥伤。
”医生：“那您平时都做些啥工作呀？是不是经常在户外？”患者：“我是个农民啊，每天都要下地干活，大太阳晒着那是常事。
风一吹，沙子啥的经常往眼睛里跑，我就拿手揉一揉，也没太当回事儿。
”四、既往史。
医生：“您以前身体咋样啊？有没有啥别的病？像高血压、糖尿病之类的。
”患者：“我身体还行，没啥大病。
就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些病。
”医生：“那您眼睛以前有过啥毛病吗？做过手术吗？”患者：“以前就是有点老花眼，配了个眼镜。
眼睛没做过手术。
”五、体格检查。
眼部检查：1. 视力：右眼：0.8（矫正无提高）。
左眼：1.0。
医生：“来，先看看视力，右眼稍微差一点啊，左眼还不错。
”2. 眼压：右眼：15 mmHg。
左眼：14 mmHg。
医生：“眼压正常，这是个好现象。
”3. 眼前节：右眼：结膜充血明显，颞侧球结膜可见一三角形肉样组织增生，头部已侵入角膜缘内约2 3mm，体部肥厚，表面有血管爬行，角膜透明区与胬肉头部之间界限清晰。
医生：“您看啊，您右眼这儿就是长了个翼状胬肉。
您看这个三角形的肉，就像个小翅膀似的（用手指给患者看），它都长到角膜这儿来了。
手术讲解模板：翼状胬肉切除术
手术资料：翼状胬肉切除术
术后处理： 3.为了防止术后复发，可选用以下措施。
手术资料：翼状胬肉切除术
术后处理： ⑴β线放射治疗：应用剂量应当适宜，不 能太大。通常每次剂量应为9Gy，照射3～ 4次，总剂量为27Gy。
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
图3
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤： 图4
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
5.巩膜面进行止血后，对其表面进行仔细 刮切，务必使巩膜表面光滑平整。然后将 切除后的结膜缘间断缝合于角巩膜缘外约 2～4mm的巩膜面，使部分巩膜面暴露（图 4）。
手术资料：翼状胬肉切除术
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
图1
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤： 图2
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤： 3.剪开胬肉体两侧球结膜，分离角巩膜缘 处的粘连，钝性分离巩膜上组织（图2）
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
4.分离结膜下胬肉组织的体直达半月皱襞。切除已分离的所有胬肉组织 （图3）。
手术步骤： 6.结膜囊涂抗生素眼膏，包术眼。
手术资料：翼状胬肉切除术
注意事项：
1.在切开和分离角膜面的胬肉组织时，一 定要彻底干净；剥离胬肉组织后的角膜表 面要干净、平整，不能残留任何血管纤维 增生性组织，不能留有粗糙的小凹面。这 是防止复发的有效措施。清除角膜表面残 留组织时一定要限于角膜的表层或极浅层， 尽量减少对角膜实质层的损伤，否则术后 可能会因角膜瘢痕的形成而
手术资料：翼状胬肉切除术
翼状胬肉0.1之欧阳育创编
江西省人民医院（眼科专用病历）入院记录住院号：819928姓名：姚桂英性别：女年龄：58岁籍贯：江西南昌入院时间：2011/1/13婚姻：已婚民族：汉族职业：退休地址：江西省新建县现代米罗401室主诉：双眼内角长膜状物8年现病史：患者自述于近期8年前开始发现双眼内角长有一白色带血管膜状物，经常眼红不适，对视力影响不明显，曾在当地县医院求治，被诊断为“翼状胬肉”，未行特殊治疗，今来我院门诊求治，以“双眼翼状胬肉”收入院。
患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。
预防接种史不详曾患传染病无食物及药物过敏史无手术及外伤史无疫水接触史无特殊嗜好无生育月经史14 2-428-3051岁，育1男1女。
家族史否认家族性遗传病史体格检查体温36.2℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压136/84mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。
自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。
头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。
颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。
胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。
心率78次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部对称，呼吸运动正常。
全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。
肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。
腹部叩诊为鼓音。
二阴无异常发现。
脊柱和四肢无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
眼科专科情况右眼左眼视力0.6 光定位正常0.5光定位正常色觉红绿可辨色觉红绿可辨眼压15mmHg 16mmHg 眼睑无红肿无红肿泪道冲洗通畅冲洗通畅结膜鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血巩膜无黄染无黄染角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明除结膜下组织遮盖外角膜透明前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）虹膜纹理清纹理清瞳孔3×3mm圆，对光反射存在3×3mm圆，对光反射存在晶体轻混浊轻混浊玻璃体轻混轻混眼底视盘界清，色可，C/D=0.3 视盘界清，色可，C/D=0.3 备注入院诊断：双眼翼状胬肉记录者：2011/1/13 15:00病程记录2011/1/1315:00患者姚桂英，女，58岁，汉族，江西南昌人，主因双眼内角长膜状物8年入院。
翼状胬肉
口局麻下单纯翼状胬肉切除术+角膜缘干细胞移植术
主要
护理
工作
口入院宣教（环境、规章制度、饮食、治疗、口检查、用药、疾病护理等）
口入院护理评估
口执行医嘱、生命体征监测
口执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况
口健康宣教：疾病相关知识
口术后心理与生活护理
病情
变异
记录
无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
口完成手术记录及术后病程
口上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后Biblioteka 意事项重点医
嘱
长期医嘱：
口眼科二级护理常规
口饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
口抗菌药物眼液
临时医嘱：
口测眼压
口外眼像
口眼部AB超
长期医嘱（术后）：
口眼科二级护理常规
口饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
口抗菌药物眼液、糖皮质激素眼液
口非甾体类滴眼液（必要时）
签名
日期
住院第3-5天
主
要
诊
疗
工
作
口上级医师查房
口观察角、结膜伤
口炎症反应、眼球运动等
口完成病程记录
口决定出院时间
重
点
医
嘱
长期医嘱（术后）：
口眼科术后二级护理常规
口饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
口抗菌药物、糖皮质激素眼液
口非甾体类滴眼液
口每日换药
临时医嘱：
口视力、眼压、外眼像
主要
护理
工作
口执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况
口健康宣教：疾病相关知识
口术后心理与生活护理
口出院指导：生活、饮食、用药等
眼部胬肉病历书范文
眼部胬肉病历书范文主诉：左眼发红，异物感2年。
现病史：患者自2年前始无明显诱因出现左眼内眦郎发红、肉状组织增生，且时有充血，伴异物感，点消炎眼药水后症状可略有减轻，但反复发作，劳累、休息欠佳时即加重，为求手术治疗遂于今日来我院就诊，在门诊检查后以“翼状胬肉（左）”收入院，患者自发病以来无眼痛、畏光、流泪等症。
现患者一般情况好，左眼内眦处发红，轻做异物感，纳眠可，二便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无重大外伤史、手术及输血史。
无药物及食物过敏。
预防接种史不详个人史、婚有史及家族史：出生于原籍，现居本地，否认外地久居史及疫区接触史，从事电气焊接工作，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无治游史。
否认烟酒嗜好。
适龄结婚，有有1子，配偶及其子均健康。
否认家族性遗传病及传染病史中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异常气味，舌红，苔少，脉细以上所述内容记求属实，患者或家属签名：体格检查T36.4℃P68次/分R17次/分BP 120/70mmHg患者中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。
头颅大小形态正常，五官端正。
颈软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。
颈动脉未见异常搏动，颈静琳未见充盈、怒张。
陶廓对称，双侧呼吸动度一致。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，未们及包块，全腹无压箱及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无即击痛，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无骑形，活动自如，腹壁反射、膝陡反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况：眼科检查：远视力右1.0，左1.0。
左眼脸未见异常，结膜充血，鼻侧球结膜充血、增厚，结膜下纤维血管组织增生，头部侵入角膜缘约2mm，角膜透明，前房深浅适中，KP（小，房闪（-），瞳孔园，对光反应好。
翼状胬肉
主诉：**眼内眦红、异物感3年。
现病史：患者自3年前即发现**眼内眦红、异物感，内眦部球结膜增生，并逐渐长大，已影响视力及面容。
发现以来，无明显诱因，无眼痛、眼胀，无眼前黑影、视物变形，未予重视，未行诊治。
近日发现内眦部球结膜增生较前严重，遂于今日来我院就诊，门诊以“**眼翼状胬肉”收入院。
患者自发病来，精神可，饮食睡眠佳，大小便无异常，体重无明显变化。
过去眼病史：无既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤手术史，否认药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地。
个人史：生于原籍，无外地久居史、毒物接触史及疫区接触史，生活规律，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均身体健康。
家族史：否认遗传病及传染病家族史。
体格检查T：36.5℃ P：72次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg 老年*性，发育正常，营养中等，自主体位，精神可，查体合作。
全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，外耳道无溢脓，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音无亢进。
肛门、直肠、外生殖器未见异常。
脊柱、四肢无畸形，活动自如。
肱二、三头肌反射、双膝腱及跟腱反射存在。
巴彬斯基征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征均未引出。
专科检查右左视力0.6 1.0眼压15mmHg 15mmHg眼睑无浮肿，无内外翻倒睫，无上睑下垂无浮肿，无内外翻倒睫，无上睑下垂泪器泪小点位正，大小可，泪道冲洗通畅，无分泌物溢出泪小点位正，大小可，泪道冲洗通畅，无分泌物溢出结膜无充血，无水肿、滤泡、斑痕、结石内眦部球结膜增厚，呈翼状生长，头部已侵入角膜缘内约3mm，其上充血无充血，无水肿、滤泡、斑痕、结石内眦部球结膜增厚，呈翼状生长，头部已侵入角膜缘内约3mm，其上充血巩膜无黄染，无结节，光滑无黄染，无结节，光滑角膜大小正常，鼻侧被胬肉组织覆盖，周边见灰白色老年环，余清，上皮完整，无角膜后沉着物大小正常，鼻侧被胬肉组织覆盖，周边见灰白色老年环，余清，上皮完整，无角膜后沉着物前房轴中深，房闪（-）轴中深，房闪（-）虹膜棕褐色，纹理清，无粘连、萎缩棕褐色，纹理清，无粘连、萎缩瞳孔圆居中，对光反射灵敏圆居中，对光反射灵敏晶状体透明透明玻璃体混浊混浊眼底视网膜色红润，血管走行清晰，视盘色正界清，黄斑中心反射灵敏视网膜色红润，血管走行清晰，视盘色正界清，黄斑中心反射灵敏眼球无突出及凹陷无突出及凹陷眼肌各方向眼球运动无受限各方向眼球运动无受限眼位正正眼眶眶缘无压痛眶缘无压痛辅助检查检查日期项目结果暂缺。
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翼状胬肉手术记录 Ting Bao was revised on January 6, 20021
一、麻醉方式：结膜囊滴入爱尔凯因眼药水表面麻醉2次，2%利多卡因+耐乐品混合液球后麻醉3ml。
二、开睑与眼球固定：开睑器开睑固定,6点、12点角巩膜缘缝针牵拉固定。
三、结膜囊妥布霉素抗生素溶液清洗
四、分离胬肉组织：胬肉头端前0.5mm处划界，用刀片锐性分离将胬肉组织自角膜上剥离。
角膜创面：平整，干净。
五、用角膜剪修角膜缘处的胬肉组织。
将胬肉体部组织自巩膜面分离，分别剪除胬肉组织和部
分多余的结膜，暴露6×7mm巩膜裸露区，烧灼止血。
六、下方球结膜穹窿部结膜下注射麻药0.1ml,游离剪取自体结膜瓣，大小约4*5mm大小。
七、结膜瓣上表面向上，基底面与巩膜床相贴，用10-0缝线将结膜瓣与结膜间断缝合8针，均固定在浅层巩膜组织。
修剪多余结膜瓣。
10-0缝线将下方穹窿部结膜切口缝合。
八、其他操作：妥布霉素眼膏加压绷带包扎。
九、术中意外及处理：无
十、手术示意简图
十一、术后用药：见医嘱。