医疗机构医院心室辅助技术临床应用质量控制指标(2019版)
心血管介入诊疗技术临床应用质量控制指标(2019版)
XX市心血管介入诊疗技术临床应用质量控制指标（2019年版）一、冠心病介入技术临床应用质量控制指标（一）术后即刻冠状动脉造影成功率定义：术后即刻冠状动脉造影成功的例数占接受冠脉介入治疗患者例数的百分比，术后即刻冠状动脉造影成功是指支架术后病变残余狭窄<20%或单纯PTCA术后病变残余狭窄<50%，且TIMI 3 级。
计算公式：×100%术后即刻冠状动脉造影成功率=术后即刻冠状动脉造影成功例数接受冠脉介入治疗患者例数意义：反映整体上技术是否成功。
（二）临床成功率定义：符合术后即刻冠状动脉造影成功标准，且24小时内无死亡的例数占接受冠脉介入治疗病例数的百分比。
计算公式：×100%临床成功率=临床成功例数接受冠脉介入治疗患者例数意义：反映整体上病例临床成功。
（三）住院死亡率定义：住院期间死亡病例数占接受冠脉介入治疗病例数的百分比。
计算公式：×100%住院死亡率=住院期间死亡病例数接受冠脉介入治疗患者例数意义:最重要临床结局指标。
（四）择期冠脉介入治疗死亡率定义：择期冠脉介入治疗住院期间死亡病例数占接受择期冠脉介入治疗病例数的百分比，择期冠状动脉介入治疗是指除STEMI患者接受的P-PCI以及NSTE ACS患者接受的急诊PCI以外的介入治疗。
计算公式：择期冠脉介入治疗住院期间死亡率=择期冠脉介入治疗住院期间死亡病例数×100%接受择期冠脉介入治疗患者例数意义: 反映介入治疗水平的指标。
（五）严重并发症发生率定义：住院期间发生急性心肌梗死、心脏压塞、恶性心律失常、需要输血或危及生命的出血事件等严重并发症的例数占接受冠脉介入治疗病例数的百分比。
计算公式：×100%严重并发症发生率=严重并发症发生例数接受冠脉介入治疗患者例数意义：临床结局指标。
（六）例次支架数定义：每例次手术中置入支架的个数。
计算公式：×100%例次支架数=支架数接受冠脉介入治疗患者例数意义：反映整体器械使用合理性的指标。
医疗卫生机构医院医疗质量评估标准(2019年版)
5.有主管职能部门监管。
5
一级指标
二级指标
检查内容
指标内涵及要求
分值
得分
备注
质量安全管理与持续改进（40分）
防范机制
有医疗风险管理方案。
1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果，有履行指导、检查、考核的工作记录。
8
一级指标
二级指标
检查内容
指标内涵及要求
分值
得分
备注
履职情况
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2.开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
3.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
4.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
5.科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。
6.应用质量管理技能开展质量与改进活动，有案例说明。
2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。
3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
4.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
5.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
6.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
国家卫健委最新发布医疗质控指标简析
国家卫健委最新发布医疗质控指标简析前言为进一步充实完善医疗质量管理与控制指标体系，国家卫生健康委员会组织相关专业国家质控中心制定了呼吸内科、产科专业的质控指标，并在年度国家医疗服务与质量安全报告中试用的基础上进一步完善，于2019年12月4日发布了《呼吸内科和产科专业医疗质量控制指标（2019年版）》以下是相关指标概况及部分解读。
01指标特点一是科学性。
根据相关专业特点和诊疗过程关键环节遴选指标，充分考虑指标的监测价值、敏感度和导向作用。
二是规范性。
参照国际通行做法，对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，防止出现误解误读。
三是可操作性。
充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。
以指标“急性肺血栓栓塞症”为例一、急性肺血栓栓塞症指标一、急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例（RES-PTE-01）定义：单位时间内，出院诊断为急性PTE患者行确诊检查的人数与同期急性PTE患者总数的比值。
计算公式：意义：确诊检查对急性PTE的诊断具有重要意义，是确诊急性PTE不可或缺的条件。
说明：急性PTE确诊检查包括：CT肺动脉造影或放射性核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或肺动脉造影中任一项。
02部分指标清单和解读1）急性肺血栓栓塞症指标一急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例（RES-PTE-01）指标二急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例（RES-PTE-02）指标三急性PTE患者行危险分层相关检查比例（RES-PTE-03）指标四住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例（RES-PTE-04）指标五急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例（RES-PTE-05）指标六急性PTE患者住院死亡率（RES-PTE-06）指标七急性PTE患者住院期间发生大出血比例（RES-PTE-07）“解读急性肺血栓栓塞症从诊断、治疗、死亡率、并发症几个方面制订了关键性医疗质量管理指标。
1-附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标室间质量评价活动 ...
附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标室间质量评价活动安排及注意事项2019年临床检验质量指标室间质量评价共包含20项必填质量指标和29项选填质量指标。
一、评价质量指标与数据采集时间1）月度指标34项（12项必填+22项选填）12项（以月为单位统计）：必填项：标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、标本溶血率、标本丢失率、血培养污染率、检验前周转时间、实验室内周转时间、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率；选填项：申请单标识错误率、实验室人员申请单抄录错误率、非实验室人员申请单抄录错误率、门诊检验申请单无临床问题率、门诊检验申请单无法辨识率、住院检验申请单无法辨识率、门诊检验申请单不适当率、住院检验申请单不适当率、标本标识错误率、标本检验前储存不适当率、标本运输途中损坏率、标本运输温度不适当率、标本运输时间过长率、标本采集时机不正确率、实验室人员导致的标本重新采集率、非实验室人员导致的标本重新采集率、微生物标本污染率、信息系统录入结果错误率、手工抄写结果错误率、检验结果纠正率、检验报告发送超时率、解释性注释有效率。
第1次调查要求回顾采集和统计2018年12月份数据；第2次调查要求回顾采集和统计2019年6月份数据。
2）年度指标15项（8项必填+7项选填）（以年为单位统计）：必填项：室内质控项目开展率、室内质控项目变异系数不合格率、室间质评项目参加率、室间质评项目不合格率、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）、分析设备故障数、国家级室间质评项目参加率（三级公立医院）和国家级室间质评项目不合格率（三级公立医院）。
选填项：针刺伤害发生率、实验室人员培训合格率、医护满意度、患者满意度、不良事件发生次数、实验室人员培训次数、实验室信息系统（LIS）故障数。
第1次调查要求回顾采集和统计2018年一整年数据；第2次调查不需要进行年度指标的数据上报。
二、回报方式与常规室间质量评价计划相同，参加实验室通过在线EQA回报结果。
2019年临床检验医疗质量控制指标
附件二2019年临床检验医疗质量控制指标室间质量评价上报表一、医院和实验室基本信息1.实验室所在机构性质？A 公立(继续第2题，跳过第3题)B 私立(跳过第2题，继续第3题)2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他4.实验室所在医院床位数？A 0-500B 501-1000C 1001-1500D 1501-2000E 2000以上5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HISLIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话HIS系统厂商为：6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次7.实验室建筑面积？m28.实验室所有仪器设备总值？万元9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比%生化项，占总业务额百分比%免疫项，占总业务额百分比%微生物项，占总业务额百分比%基因扩增项，占总业务额百分比%其他项，占总业务额百分比%本实验室外送项目项11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年实验室总人数二、检验全过程质量指标您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0”１. 月度指标2.年度指标（仅用于第1次调查）（六）本年度因分析设备故障导致检验报告延迟的次数：次三、新增检验全过程质量指标（选填项）１. 月度指标2. 年度指标（仅用于第1次调查）。
护理医疗质量控制指标(2019版)
护理医疗质量控制指标(2019版)护理医疗质量控制指标（2019年版）一、床护比床护比是指统计周期内实际开放床位数与所配备的护士人数比例，可以计算全院床护比、住院病区床护比、某病区床护比等。
该指标反映医院实际开放床位和护理人力的匹配关系，可以评估医院或病区基本护理人力配备情况，并进行同级别医院横向比较。
二、护患比护患比是指统计周期内责任护士人数与其负责护理住院患者数量的比例。
该指标反映住院患者数量和护理人力的匹配关系，可以评价医院及住院病区有效护士人力配备，并建立以患者需求为导向的科学调配护理人力的管理模式，保障患者的安全和护理质量。
三、每住院患者24小时平均护理时数每住院患者24小时平均护理时数是指平均每天每位住院患者所获得的护理时数。
该指标与患者照护结局有一定相关性，可以监测患者所得到的平均护理时数，并关联患者结局等质量指标，分析影响患者结局质量的影响因素和患者所得护理时数是否合理，指导合理的配备护理人员及质量改进。
四、不同级别护士配置不同级别护士配置是指在医院或其部门中，不同能力级别护士在本机构或部门所有注册护士中所占的比例。
能力需要用具体的维度来测量，常用的维度为工作年限、学历（学位）和专业技术职称等。
该指标可以分析不同级别护士的配置，让护理管理者关注护理团队的数量和规模，以及护理团队的能力结构，因为护士的能力与患者的健康结局密切相关。
五、护士离职率护士离职率是指统计周期内护士离职人数与平均在岗护士人数的比例。
该指标可以评估护士队伍的稳定性和管理效果，及时发现问题并采取措施，提高护士队伍的稳定性和工作满意度。
意义：通过对住院患者身体约束率指标的监测，了解所在医院或部门的身体约束情况，通过根本原因分析和有效的对策措施，可以降低患者身体约束的使用率，提高患者的自主性和生活质量。
在统计周期内，医院中护士自愿离职人数与执业护士总人数的比率被称为护士离职率，是反映医院组织与护理队伍是否稳定的重要指标。
心血管疾病医疗质量控制指标(2019版)
心血管疾病医疗质量控制指标（2019年版）一、心内科医患比定义：心内科固定在岗（本院）医师总数占同期出院患者的比例。
计算公式：心内科医患比= ×100%意义：反映医疗机构医疗质量的重要结构性指标之一。
二、住院患者死亡率定义：某机构某年心内科住院患者死亡人数占同期该机构出院患者总数的比率（%）。
计算公式：住院患者死亡率= ×100%意义：反映医疗机构总体医疗质量和危重患者救治成功率的指标。
三、非计划再入院率定义：某机构某年患者出院后30天内非计划再次入院人数占同期该机构出院患者总数的比例。
计算公式：非计划再入院率= ×100%意义：反映该医疗机构非计划再次入院控制的医疗质量，是评价医疗机构住院治疗效果及评估预后判断准确程度、出院治疗方案有效程度的重要过程指标。
四、非计划重返手术率定义：某机构某年非计划重返手术室再次手术患者人数占同期该机构活产数的比例。
计算公式：非计划重返手术率= ×100% 意义：反映该医疗机构手术质量以及围手术期的管理能力，是的评价开展了介入手术的医疗机构总体医疗质量的重要过程指标。
五、手术并发症率定义：某机构某年手术患者术中及术后发生严重并发症（包括心脏及血管损伤、血栓事件、过敏、感染、严重出血、肾功能损害、放射损伤、造影剂相关肾功能损害等）例数占同期该机构手术总例数的比例。
计算公式：手术并发症率= ×100%意义：反映该机构的介入手术质量及围手术期管理能力，是开展介入手术的医疗机构总体医疗质量的重要过程指标。
六、心肺复苏抢救成功率定义：某机构某年对本科室住院患者实施心肺复苏并救治成功例数占同期实施心肺复苏总数的比例。
计算公式：心肺复苏抢救成功率= ×100%意义：反映机构对危重患者心肺复苏和急救技术能力。
七、手术患者抗生素不合理使用率定义：某机构某年行择期介入手术患者，不合理预防性使用抗生素的人数占同期该机构择期介入手术患者总数的比例。
临床用血质量控制指标(2019版)
千输血人次输血不良反应上报例数
▪ 定义：单位时间内，每千输血人次中输血不良反应上报例数。 ▪ 计算公式： 千输血人次输血不良反应上报例数=输血不良反应上报例数÷（输血 人次/1000） ▪ 意义：建立实施输血不良反应上报制度，提高医务人员对输血 不
每千单位用血输血专业技术人员数
▪ 定义：输血科（血库）专职专业技术人员数与医疗机构年度每千 单位用血数之比。医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时 间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。
▪ 计算公式：每千单位用血输血专业技术人员数=输血科（血库）专 职专业技术人员数÷（医疗机构年度用血总单位数/1000）
▪ 计算公式：手术患者自体输血率=[手术患者自体输血总单位数÷ （同期手术患者异体输血单位数+自体输血单位数）]X 100%
▪ 意义：反映医疗机构血液保护技术的水平，通过开展自体输血可 以有效降低异体血输间出院患者人均用血量。此处仅统计红细胞成分及 全血用量。
注意问题
▪ 术中回收式自体输血以回输血量计算，100毫升红细胞为1单位； 贮存式和稀释式自体输血以200毫升全血为1单位。
谢谢观看
良反应的识别和处理能力，通过分析和反馈实现临床用血管理的 持续改进。
一二级手术台均用血量
▪ 定义：单位时间一级和二级手术台均用血量。此处仅统计红细胞 成分及全血用量。
▪ 计算公式： 一二级手术台均用血量=一级和二级手术用血总单位数÷同期一级和 二级手术总台次 ▪ 意义：反映医疗机构一二级手术患者血液使用情况。
▪ 意义：反映临床用血服务能力的指标。评价输血专业技术人员配 备是否与医疗机构功能、任务和规模等相适应。
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医疗机构医院心室辅助技术临床应用质量
控制指标
（2019年版）
目录
一、心室辅助技术应用适应证选择正确率 (2)
二、心室辅助装置有效撤除率 (2)
三、术后30天死亡率 (2)
四、心室辅助转换心脏移植率 (3)
五、术中及术后30天内主要并发症发生率 (3)
六、术后随访率（1年、3年） (4)
七、患者术后生存率（1年、3年） (4)
一、心室辅助技术应用适应证选择正确率
定义：心室辅助技术应用适应证选择正确的例数占同期心室辅助装置应用总例数的比例。
（见注1）
计算公式：
心室辅助技术应用指征正确率= 心室辅助技术应用适应证选择正确的例数
同期心室辅助装置应用总例数
×100%
意义：体现医疗机构开展心室辅助技术时严格掌握适应证的程度，是反映医疗机构心室辅助技术医疗质量的重要过程性指标之一。
二、心室辅助装置有效撤除率
定义：心室辅助装置有效撤除，是指心脏功能衰竭D期应用心室辅助装置的患者，经积极治疗后心功能改善而撤除心室辅助装置。
心室辅助装置有效撤除率，是指有效撤除心室辅助装置例次数占同期心室辅助装置应用总例次数的比例。
计算公式：
心室辅助装置有效撤除率= 有效撤除心室辅助装置例次数
同期心室辅助装置应用总例次数
×100%
意义：体现应用心室辅助装置的治疗效果，是反映医疗机构心室辅助技术医疗质量的重要过程性指标之一。
三、术后30天死亡率
定义：心室辅助装置植（介）入术后30天内死亡患者数（不论何种原因）占同期心室辅助装置植（介）入患者总数的比例。
计算公式：
×100%
全因死亡率= 心室辅助装置植介入术后天内全因死亡患者数
同期心室辅助装置植介入患者总数
意义：体现应用心室辅助装置的治疗效果，是反映医疗机构心室辅助技术医疗质量的重要结果指标之一。
四、心室辅助转换心脏移植率
定义：心室辅助转换心脏移植，是指患者心脏功能衰竭D期应用心室辅助装置持续治疗期间，转行心脏移植手术治疗。
心室辅助转换心脏移植率，是指心室辅助转换心脏移植例数占同期心室辅助装置应用总例数的比例。
计算公式：
心室辅助转换心脏移植率= 心室辅助转换心脏移植例数
×100%
同期心室辅助装置应用总例数
意义：反映心室辅助装置应用后转归的重要过程指标。
五、术中及术后30天内主要并发症发生率
定义：心室辅助装置植（介）入术中及术后30天内，发生主要并发症的患者数占同期心室辅助装置植（介）入患者总数的比例。
（见注2）
计算公式：
血源性感染发生率= 发生血源性感染患者数
×100%
同期心室辅助装置植介入患者总数。