电子病历

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电子病历使用制度

电子病历使用制度一、引言随着信息技术的日益发展，电子病历已经成为现代医疗领域的重要工具。

电子病历不仅可以提高医疗工作的效率，还能改善患者就医体验，提供更好的医疗服务。

为了确保电子病历的合规性和安全性，制定一套电子病历使用制度显得尤为重要。

本文将对电子病历使用制度进行详细介绍。

二、定义电子病历使用制度是指医疗机构为规范电子病历的建立、使用和管理而制定的一系列规章制度和操作指南。

其目的是确保电子病历的完整性、准确性、保密性和可追溯性。

三、电子病历的建立1. 电子病历的建立流程医务人员对患者进行详细的诊断和治疗记录，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。

医务人员将这些信息录入电子病历系统，并按照一定的流程进行核对和确认，确保记录的完整性和准确性。

2. 电子病历的规范格式为了方便电子病历的使用和管理，医疗机构需要规定电子病历的统一格式，包括病历的基本信息、诊断和治疗记录、医嘱等内容。

同时，还需要规定各种医疗操作的代码和标准，以确保不同医务人员之间的交流和理解。

四、电子病历的使用1. 访问权限的管理医疗机构应当为不同的医务人员分配不同的访问权限，确保只有合适的人员才能访问和修改电子病历。

医务人员需要使用个人账号和密码进行登录，并定期更换密码，确保账号安全。

2. 电子病历的查阅和修改医务人员可以根据需要随时查阅和修改电子病历。

在修改电子病历时，应当记录修改的时间、原因和修改的内容，并保留原始记录以备查证。

3. 电子病历的互联互通为了提高医疗服务的质量和效率，医疗机构可以将电子病历系统与其他医疗机构或健康信息交换平台进行互联互通。

在进行数据交换时，应确保数据的安全和隐私保护。

五、电子病历的管理1. 电子病历的备份和恢复医疗机构应定期对电子病历系统进行备份，以防止数据丢失。

同时，还需要建立备份数据的恢复机制，确保在系统故障或数据损坏时能够及时恢复数据。

2. 电子病历的保密和安全医疗机构应制定严格的电子病历保密制度，确保患者的隐私权得到保护。

电子病历基本内容

第一章门急电子病历要求
1、门急诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成;包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目;在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息如婚姻状况、职业、工作单位等并留有历史记录;
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号;
F.转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别录入的记录;包括转出记录和转入记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等;
6、门急诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类医保、自费等、临床诊断,所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等;
急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方,需按照有关规定设标识区分;
7、门急诊辅助检查报告单是指患者门急诊期间所做各项化验、检查结果的记录;内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等;
G.阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结;阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等;
交接班记录、转科记录可代替阶段小结;
H.抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录;因抢救急危患者,未能及时录入病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等;

电子病历1

什么是结构化
医嘱：5%葡萄糖500ml静滴，2次/日药品： 5%葡萄糖药品名称分类字典编码剂量：500ml剂量单位字典编码频次： 2次/日频次字典编码途径：静滴给药途径字典编码
什么是结构化
医嘱：明日全麻下行右肾肿瘤切除术时间：明日标准时间麻醉方法：全麻麻醉方法字典编码手术名称：肿瘤切除术手术编码部位：右肾解剖部位字典编码
（2）采集和管理就诊和长期的健康记录信息；（3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；（4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；（5）采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、
资源计划和业绩管理的数据；（6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；（7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共
院间集成：
不同医院的各种系统里的病历信息，各种卫生服务系统（计划免疫、妇幼保健、社区卫
生）的健康信息
跨地域集成：
不同地区系统里的健康信息
电子病历的信息集成
界面集成点对点接口
电子病历的信息集成
数据集成
HIS EMR PACS LIS 社区卫生病案 ….
异构系统
异构系统信息集成平台
电子病历目标：智能化主动服务
纸质病历
是医生的自然语言的文字记录，对病情类似的病人，由不同的医生会书写出两份完全不同的病历，目前的计算机技术难以处理。
“结构化”的电子病历
按照医学专业要求尽可能地将病历中的知识点及其逻辑关系提炼出来，在使用统一的医学专业术语的基础上进行编码，满足计算机处理的要求。
数据集成
抽取各系统的数据，重新组织后统一存储，安全性好，便于后续处理，但无互操作性（interoperability）。

电子病历模板 (4)

电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。

例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。

”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。

- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。

家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。

个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。

体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。

还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。

辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。

诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。

治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。

随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。

备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。

需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。

有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。

电子病历操作说明(一)2024

电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。

本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。

正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。

2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。

二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。

2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。

3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。

4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。

三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。

2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。

3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。

四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。

2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。

3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。

五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。

2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。

总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。

熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。

电子病历系统(EMR)

电子病历系统（EMR）一、住院医生电子病历1、支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等；2、系统支持多种文字、表格、图形、图像等形式的书写及编辑，集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中；3、支持病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能；4、支持各种临床智能提醒功能；5、支持流程控制提醒功能；6、支持医疗文书的特殊符号、文字的上下标功能；7、供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同，可自动保存及恢复；8、所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示；9、系统支持患者资料的仅内部复制；10、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能；11、提供自定义模板，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求；12、系统提供支持快速结构化录入的医疗文档模板；13、历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。

与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询；14、西医支持ICD编码，中医支持国标；15、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；16、支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合卫生部门相关要求。

17、病案首页内容，按照卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。

病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，需根据病历内容自动完成，同时提供手动录入功能；18、提供会诊单的传送以及异地会诊单的录入功能；19、提供各类同意书的功能模板；20、提供病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。

二、住院护理电子病历：1、与HIS对接，从中读取、填写以及修改病人的基本信息的功能；2、系统可以对病区病人进行管理并及时更新的功能；3、系统支持在护士站界面查阅住院医生写的病历资料的信息；4、支持各种类型护理病历内容的模板录入，方便填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等内容；5、提供相关医疗文书的单打或连续打印功能；6、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；7、系统提供单人或批量填写住院病人体温单的功能，并支持存档及打印；8、支持护士书写病历的辅助功能。

电子病历管理制度

电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。

（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。

（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。

（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。

电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗

电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗一、电子病历怎么打印，电子病历能作为证据吗电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。

它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。

它的内容包括纸张病历的所有信息。

电子病历据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。

电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。

电子病历是可以进行打印的，打印的时候需要医生去打印，一般病历是属于病人的隐私，需要经过病人本人的同意。

目前，南海、深圳等地一些医院推行的患者处方电脑处理，属于国家电子病历的试点地区。

电子病历和纸病历在打医疗官司中，法律效力其实是一样的，只不过记录方式不同而已。

目前法院在庭审时，要求提供的庭审证据须为书面的，因此若要将电子病历作为法院庭审采信的证据，患者应即时要求打印病历，同时别忘了找当事医生签名和医院盖章，这样电子病历就具备了手写病历的功能。

患者打医疗官司时，可以作为举证证据向法院或是医疗事故鉴定部门出示。

二、实施电子病历基本条件医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

三、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。

电子病历的介绍

电子病历的介绍（一）电子病历的概念电子病历也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。

根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化的病历是指存在于一个系统中的电子病历，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

由原卫生部颁发的2010年4月1日起试行的《电子病历基本规范》对其定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

该规范还提出了电子病历相关的要求、条件和管理规定，使电子病历在各级医院的推行得到了保障。

电子病历并不是将纸质病历简单地计算机化，它不仅包括了患者纸质病历的原有内容，还包含了病史、各种检验检查和影像资料等，反映了患者在医院诊断治疗全过程的医疗信息。

（二）电子病历的功能1、电子病历包括传统病历的所有功能，且通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各个科室的信息汇集在一起。

因此，病历内容更全面充分。

电子病历不仅记录病史、病程和诊疗情况，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态。

2、电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制订为统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，使病历书写实现标准化和规范化。

3、电子病历克服了纸质病历可能遗失、缺损、发霉、浸水等问题，可靠性强。

4、电子病历提高了医疗质量，系统主动提示药品的常用剂量、用法，进行医嘱自动审查和提示，医嘱床旁执行校对等。

5、通过电子病历采集的信息可以反映医院工作的效率和质量，用于医院资源计划、风险管理和医院持续质量改进等。

6、电子病历存储量大，运用云计算和大数据技术，可用于辅助临床诊断治疗、支持临床试验和循证研究。

7、电子病历提供更高效的服务。

电子病历诊间互传，使会诊时间大大缩短，节省医疗资源，助力医院间互联互通，实现分级诊疗；实现智能化服务，包括临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。

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问题3：大便颜色深黑 1996年2月21日 S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg。 O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血。 P：阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 S：大便颜色正常。 O：大便隐血检查。 A：无消化道出血症状。 P：维持每日服用阿司匹林32mg。
三、EPR模型的结构化
• 符合《病历书写暂行规定》 • 不同科室，病历内容不同，所以模板也有别。 • 可用通用的EPR模型 • 用表格表示：固定、部分可变、完全动态
四、EPR的数据录入
（1）自然语言处理文本数据：自然语言的自由文本输入。通过自然语言编辑器（WORD、XML等）自由录入。也可通过自然语言识别系统（如OCR、语音识别）输入。
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。检查：轻微干罗音，血压 160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐血测试。
2）以信息源为中心类型就诊 1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。
3）以问题为中心类型问题1：急性支气管炎 1996年2月21日 S：呼吸短促，咳嗽，发热。 O：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温 39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。ERS 25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。 A：急性支气管炎。 P：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。
（2）结构化文本输入
• 在规范结构化模板的前提下，提供术语系统和良好的用户界面，通过人机交互输入。结构化模板可以是静态不便的，也可以是动态可变的。 • 非文本数据：由检查、检验生成的影像、信号都是非文本数据。在HIS尚不完善的医疗机构中电子化病历要输入这类数据十分困难。医生只能凭借间接报告作为决策支持。在完善的 HIS情况下，医生可方便地获取这类影像和信号的原始数据及报告，为诊断决策提供有力支持。
电子化病历的名称：
EHR 电子健康记录(Electronic Health Record)
EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record) EPR 电子病历(Electronic Patient Record)
CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record) EMR 电子医疗记录(Electronic Medical Record).
• 电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求
• 电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能； • 电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相关的管理功能。
纸质病历
电子பைடு நூலகம்病历
方便携带、可同时访问多处数据、报告形式自由、易读性、数据易于浏览、多种查询方式、无须特殊训练、支持结构化数据输入、不像计算机那样丢失数据。决策支持、支持其他数据分析、支持电子数据交换和共享。
第二节电子病历的内容
一、电子病历的概念
• 美国电子病历协会：电子病历是用电子方式来保存个人终身健康状况和保健信息。 • 美国国立医学研究所：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整正确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。
第24章电子病历
第一节概述
1、病历简史（1）什么叫病历？病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。门急（诊）病历：住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。
1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。检查：轻微干啰音，血压160/95mmHg, 脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。 Hg 82g/L。
化验结果 1996 年 2 月 21 日：红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐血测试。 X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。
公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文
2）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在 1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本框架。
电子病历特征：
（1）真正以病人为中心，不仅包含病人的
自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。这一点不同于以医疗机构为中心的历次
就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。
（2）包含的信息：
观测结果-已经发生了什么处臵-决定应该做些什么保健计划-将来应该做些什么
信息的二次利用，更多人获益
电子病历不是电子化的纸质病历。因为
目前的纸质病历收集的信息不能满足电
子病历的二次利用。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。
电子病历的二次利用主要包括：
（1）医治的合法性—提供医疗服务的
证据；是否符合法律；反映医师的能力。
当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语…… 卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”
发生什么或将要为病人做什么的信息积累。
二、电子病历内容
• • • • • • • 静态信息：纸质病历的全部信息。动态信息：疾病发展过程中产生。门急症电子病历住院电子病历个人电子病历社区电子病历远程医疗电子病历
第三节电子病历的实现
一、电子病历相关技术
• • • • • • • 数据库与数据库管理系统通信与网络技术数据交换技术与术语标准安全技术数据挖掘技术图像处理技术与其它系统集成的接口技术
（3）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，
临床指南或支持决策的方法都不是电子病
历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。
（4）是诊断和其它检验数据的“数据池”。
（5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统
计机构及其它实体提供临床信息。（6）电子病历是一个长期的，关于病人将要
（3）电子化病历在医疗信息系统中病历数据存储在非纸的电子化介质中称电子化病历。电子病历（CPR、EMR）应是电子化病历的高级形式，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。
纸质病历与电子化病历的各自优点：
•三种病历格式比较： •以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势 •以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用。 •多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，并以时间先后为顺序。
2、纸质病历与电子病历（1）在没有建立HIS的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。（2）纸质病历存在的问题： 1）保存分散，难以查找，容易丢失。 2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。 3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。 4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。
它们的区别在于记录的时间长度及范围。 a. 时间长度 EMR 和 EPR : 历次就诊或治疗信息 (接近于ICU记录) EHR：一生 (接近于健康档案) b. 范围 EMR: 基于医疗活动 EHR: 医疗摘要，以及非医学因素
电子病历目的纸质病历: 探索和发现问题信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师电子病历:解决问题
（2）质量管理—医疗服务质量跟踪研
究；治疗与操作的监测。（3）教育与培训。
（4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预
防与治疗、流行病学研究以及人群健康分
析方法。
（5）公共卫生—高质量的信息可使我们对
已有的和潜在的危害公众健康的因素进行
及时有效的管理和决策。
（6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。（7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物，营销战略，企业风险管理。（8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构；基金组织。