自身免疫性肝病

鉴别诊断1
• 自身免疫性肝炎
– 出现类似临床表现, 并可伴肝外其他自身免疫 性疾病, 最常见甲状腺炎。 – 但其肝脏组织学病理与PBC不同, 以肝细胞损 害为主, 而胆管损害较轻, 血清AMA阴性而抗核 抗体及抗平滑肌抗体阳性, 且对皮质激素反应 较好。 – 文献报告约10％PBC同时合并自身免疫性肝炎， 即重叠综合征。
PBC临床表现
• 有症状的PBC
• 最常见的症状是疲乏 和皮肤瘙痒，往往在 体检时出现血清转氨 酶异常，易被误诊为 “肝炎”。
PBC的最先出现的临床症状与体征
临床表现 无症状 疲乏 皮肤瘙痒 肝肿大 皮肤色素沉着 脾肿大 黄疸 黄瘤 发生率（％） 25 65 55 25 25 15 10 10
PBC诊断
鉴别诊断2
PBC与PSC的鉴别要点
PSC
性别 66％为男性
PBC
90％为女性
临床表现
乏力、黄疸、瘙痒、体重减 轻、右上腹痛、发热
阴性 肝内外胆管多发性狭窄、串 珠样改变 ＋ － 溃疡性结肠炎、腹膜后纤维 化、胆管癌
乏力、瘙痒、黄疸、 黄瘤、骨质疏松
阳性 正常
AMA ERCP 肝活检 胆管损伤 肉芽肿 相关疾病
自身免疫性肝炎
• AIH是一种原因不明的、进行性进展的慢性肝炎
• 可发生于任何年龄的儿童和成人,多见于女性 • 病程可出现波动性:活动期缓解期
• 以自身免疫反应为基础，具有高丙种球蛋白血症、 高血清自身抗体（autoantibody）的特征
AIH病因及发病机制
• AIH的病因及发病机制尚不清楚
诊 断 与 鉴 别 诊 断 1
•
诊断与鉴别诊断2
自身免疫性肝炎(AIH)的分型
项目
自身抗体特征
1型AIH
ANA SMA 抗肌动蛋白抗体（Anti-actin） 抗可溶性肝抗原抗体（Anti-SLA）/ 抗肝 胰抗体（Anti-LP） 非典型性抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA ）
2型AIH
• 所谓的不完全应答是指UDCA治疗不能使肝酶降至 正常和/或阻止肝硬化形成。 • 在用药时，已明确存在肝硬化者，对UDCA的反应 性差。 • 对于不完全应答的患者应当分析原因：首先要排除 肝外因素，其次要排除患者依从性差、剂量不足， 是否存在导致肝酶升高的自身免疫性甲状腺功能低 下和下腹部疾病等，如同时重叠自身免疫性肝炎时 也可导致UDCA治疗不全应答。
有时作为难治性患者或硫 唑嘌呤（或6-巯基嘌呤） 治疗时出现不良反应或不 能耐受的替代治疗 有时联合应用于泼尼松或 泼尼松＋硫唑嘌呤联合方 案
熊去氧胆 酸
熊去氧胆酸的作用还有 待进一步证实
肝移植
多数AIH对免疫抑制剂的反应较好，但对于少数难治性AIH， 或对免疫抑制剂治疗不能耐受的患者以及进展至终末期肝 病者，推荐肝移植治疗。 肝移植5年总的存活率大约为80～90％，10年存活率为75％， 根据文献报道再发率高达42％。 组织学再发证据早于临床和生化依据。再发可能与移植后应 用免疫抑制剂有关。
• 是目前广泛公认的治疗PBC的有效药物。 • UDCA在改善肝功能同时, 可引起AMA滴度降低、血清免 疫球蛋白下降及一些免疫标志物的减少。 • 综合分析了以往用UDCA治疗PBC的文献，大部分证实在 PBC的早期应用UDCA，能显著改善血清胆红素水平和组 织学改变如碎屑样坏死和纤维化，能延缓食管静脉曲张的 形成，说明UDCA能改善PBC的预后，延缓病程向终末期 肝病进展，降低肝移植的必要性。 • 推荐剂量为每日13～15mg/kg/d • 大约25～30％患者是明显有效的，但大约有66％PBC患 者对单一UDCA长期治疗不完全应答。
1型肝肾微粒体抗体（Anti-LKM1） 抗1型肝细胞溶质抗原抗体（AntiLC1）
地域分布 发病年龄 性别 伴发其他自身免疫性 疾病 临床严重程度 组织学特征 治疗失败 撤药后再发 需长期维持治疗
世界范围 任何年龄 女性占75％ 常见 变化较大 变化较大 少见 不定的 不定的
世界范围，北美少见 以儿童和青少年多见 女性占95％ 常见 一般严重 一般呈进展性、重 多见 常见 几乎100％
• 一般认为存在遗传易感性的个体，在环境 因素作用下，激发T细胞介导的、直接针对 肝脏抗原的、特异性免疫应答反应，其结 果导致肝脏进行性炎汇管区大量浆细胞浸润，并向周围肝实质侵入形成界板炎 症是其主要病理特征。肝小叶内可见点状或碎片状坏死， 病情进展时也可出现桥接坏死甚至多小叶坏死，但汇管区 炎症一般不侵犯胆管系统，无脂肪变性及肉芽肿。 • 除最轻型炎症外，几乎所有AIH都存在不同程度的纤维化， 严重病例可出现肝硬化。
美国肝病学会（AASLD）推荐PBC诊断指南（2000年）
与胆汁淤积相关的生物化学改变（ALP、GGT升高）且无其它解 释（B超检查胆道系统正常），同时AMA≥1：40，则基本可确 诊为PBC。 对于血清ALP升高无其它解释者，如果血清AMA阴性，则应做抗 核抗体、抗平滑肌抗体及免疫球蛋白检查，同时应做肝组织活 检来确诊是否符合PBC病理改变
初始治疗方案
疗程
• 采用免疫抑制剂治疗2周后90%的患者血清转氨酶 和 -球蛋白的水平可有所改善，3~6个月后病理 学改变有所恢复，但短期内很少达到病情缓解的 指征。
• 部分患者可在治疗18个月后达到病情缓解的指征， 但80%的患者需经3年的维持治疗才能达到。 • 临床和实验室检查是评价的主要依据，不一定要 有组织学恢复的证据。
6-巯基嘌 呤
环孢素
有时用于儿童的单独治疗； 有时作为难治性成人患者的 替代治疗
有时作为难治性成人患者 的替代治疗
儿童一旦获得缓解，联 合应用于泼尼松＋硫唑 嘌呤联合方案维持治疗； 他克莫司替代环孢素的 作用有待证实 吗替考酚酯、甲氨蝶呤、 环磷酰胺的作用还未证 实
吗替考酚 酯
有时作为难治性患者或硫唑 嘌呤（或6-巯基嘌呤）治疗 时出现不良反应或不能耐受 的替代治疗 有时联合应用于泼尼松或泼 尼松＋硫唑嘌呤联合方案
原发性胆汁性肝硬化（ PBC）
• 是一种原因未明的慢性进行性胆汁淤积性 肝病，其病理特征主要为肝内小胆管非化 脓性、进行性、破坏性炎性，导致胆汁流 形成障碍，出现慢性肝内胆汁淤积的临床表 现与生化改变，最终发展为肝纤维化、肝 硬化及肝功能衰竭。
PBC病因和发病机制
PBC病理
• PBC的诊断性病理特征是非化脓性损伤性胆管炎 或肉芽肿性胆管炎。
自身免疫性肝病的诊断与治疗
成扬 新疆喀什地区第二人民医院
自身免疫性肝病常见临床类型
• 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）
• 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC) • 原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cirrhosis, PSC） • 重叠综合征（overlap syndrome）
• 根据肝脏组织病理变化分为4期：
1期－胆管炎期
2期－小胆管增生期
• 3期－疤痕期
• 4期－肝硬化期
PBC临床表现
• 无症状的PBC
• ＰＢＣ起病隐匿，呈进行 性发展，50～60％患者在 最初确诊时无临床症状， 而通过肝功能检查时发现 本病的线索。 • 无症状患者年龄稍偏大于 有症状的患者。 • 随着病程进展，无症状患 者最终出现症状，大约51 ％患者在5年内出现PBC 的相关症状
AIH药物治疗原则1
AIH药物治疗原则2
标准治疗 （standard treatment）
最常用的免疫抑制剂为糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙） 可单独应用也可与硫唑嘌呤（azathioprine）联合应用 缓解率可达60%~80%，可逆转肝纤维化 使肝硬化患者的10年生存率达90%以上 对合并黄疸、食道静脉曲张破裂出血以及腹水的活动性失 代偿期肝硬化患者也有效。 免疫抑制剂对非活动性肝硬化效果不佳
• UDCA长期治疗的安全性高、依从性好，不 良反应少，文献报道可有： 体重增加 脱发 腹泻 胃肠胀气
治疗2-免疫抑制剂
• 免疫抑制剂不是PBC患者的常规用药，其作用效 果也不肯定，更不主张单独应用。 • 一般是在足量UDCA治疗不完全应答的患者，在 用UDCA同时联合应用免疫抑制剂，即便如此， 其临床效果仍存在争议。
生化检查异常
• 就诊时常规肝功能检查结果变化较大，可表现为 急慢性肝炎、胆汁淤积、转氨酶和胆红素水平升 高。 • AIH患者的转氨酶水平一般较胆红素和碱性磷酸 酶升高更明显，血清 球蛋白和IgG升高是一主要 特征，儿童还可出现不完全性IgA缺乏。 • 碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（-GT）可 有中等升高，尤其伴有胆汁淤积时。 • 这些检查的异常程度与肝脏活检组织学病变的严 重程度不一致。
鉴别诊断4
• 淤胆型药物性肝病：
– 有服用肝损性药物史（如氯丙嗪、氟哌丁苯、 盐酸丙咪嗪、阿莫西林克拉维酸可引起胆汁淤 积），多出现在服药后4～6周, 急性起病，停 药后可缓解。 – AMA阴性，肝组织活检提示汇管区单个核细胞 浸润，偶有嗜酸性细胞浸润，肉芽肿和脂肪变 性。
治疗1-熊去氧胆酸（UDCA）
注释
相对禁忌证包括骨质疏松 症、糖尿病、青光眼、 白内障、高血压、重 度抑郁症、骨骼头坏 死；可适当减少剂量； 布地奈德仍在研究中
硫唑嘌呤
与泼尼松或泼尼松龙联合，剂量： 单独应用：成人50～200mg/d 禁忌症为纯合子硫嘌啉转 成人(50～100mg/d);儿童 或儿童：1.5～2.0mg/d/kg。 甲基酶缺陷；相对禁 （1.5~2.0mg/kg/d） 联合应用：成人50～150mg/d 忌证包括杂合子硫嘌 或儿童：1.5～2.0mg/kg/d 啉转甲基酶缺陷、肿 瘤、血细胞减少和妊 娠患者 作为硫唑嘌呤联合治疗的替代， 剂量：成人(25～100mg/d); 儿童（0.75~1.0mg/kg/d） 单独应用：成人25～100mg/d 或儿童：0.75～ 1.0mg/d/kg。 联合应用：成人25～100mg/d 或儿童：0.5～1.0mg/kg/d 禁忌症为纯合子硫嘌啉转 甲基酶缺陷；相对禁 忌证包括杂合子硫嘌 啉转甲基酶缺陷、肿 瘤、血细胞减少和妊 娠患者