妇科病历书写及体格检查共26页文档
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。
（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。
（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科病历书写及体格检查课件
病历内容与格式
体格检查
包括生命体征、皮肤、淋 巴结、心肺听诊、腹部触 诊等检查记录。
实验室检查
记录患者进行的各项检查 结果，包括血常规、尿常 规、生化检查等。
诊断
根据患者病情和检查结果， 做出准确的诊断。
病历内容与格式
治疗措施
详细记录采取的治疗措施，包括 药物治疗、手术治疗等。
随访记录
定期对患者进行随访，记录随访 结果和下一步治疗建议。
常见问题与注意事项
信息不完整或错误
隐私泄露风险
病历书写中可能出现信息不完整或错 误的情况，如患者基本信息不准确、 诊断依据不足等。医生应认真核实信 息，确保病历准确无误。
病历书写过程中可能存在隐私泄露的 风险，如泄露患者个人信息和病情。 医生应加强隐私保护意识，遵守相关 规定，确保患者隐私安全。
缺乏规范和标准
滑肌细胞增生而成。
卵巢囊肿
卵巢内或其表面形成的 囊状结构，常见于育龄
期女性。
子宫内膜异位症
宫颈炎
具有生长功能的子宫内 膜组织出现在子宫腔被 覆内膜及宫体肌层以外
的其他部位。
宫颈的炎症，包括急性 宫颈炎和慢性宫颈炎两种。
诊断依据与鉴别诊断思路
体格检查
观察患者的全身状况，进行妇 科检查，了解子宫、卵巢、输 卵管等盆腔器官的情况。
医护人员应规范体格检查操作， 确保检查过程科学、严谨、有
效。
医疗机构应加强医疗质量控制， 确保医疗过程符合法规政策要
求，提高医疗质量。
THANKS
立、保管、查阅和复印等。
《病历书写基本规范》
03
规定了病历书写的基本要求和规范，包括病历的内容、格式、
语言、签名等。
法规政策对病历书写与体格检查的影响
书写病历指南妇科常见疾病的体格检查与辅助检查结果
书写病历指南妇科常见疾病的体格检查与辅助检查结果书写病历指南妇科常见疾病的体格检查与辅助检查结果一、引言在医学实践中，妇科常见疾病的准确诊断离不开全面的体格检查和辅助检查结果的分析。
本指南旨在提供一套规范而易于理解的书写病历方法，以便医生能够准确记录妇科常见疾病的体格检查和辅助检查结果，为后续的诊断和治疗提供依据。
二、体格检查1. 一般情况根据患者的体型、肤色、发育情况、精神状态等，描述患者的一般情况。
例如：患者一般情况良好，精神状态正常，体温36.5°C，脉搏80次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80 mmHg。
2. 体格指标记录患者身高、体重、BMI（体质指数）、腹围等指标，并与正常参考值进行比较。
3. 头部和颈部检查头部和颈部的外观和皮肤状况，包括头发、头皮、颈部淋巴结等。
例如：头发分布均匀，无脱发和白发。
颈部无肿块，甲状腺无肿大。
4. 乳房和乳腺检查乳房和乳腺的外观、大小、对称性、皮肤状况等。
同时注意是否有肿块、乳头溢液等异常情况。
例如：乳房大小对称，皮肤光滑，无肿块，无乳头溢液。
5. 心肺听诊对患者的心脏和肺部进行听诊，记录相关结果，并注意有无异常心音或肺部啰音。
例如：心率规则，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音正常，无啰音。
6. 腹部检查通过触诊、听诊等方法，检查患者腹部的大小、形状、肌肉紧张度和压痛情况等。
例如：腹部平坦，压痛无明显增加，肠鸣音正常。
7. 盆腔检查进行盆腔检查时，需要注意患者的隐私与尊重，事先告知患者并取得其同意。
检查内容包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等。
例如：外阴无红肿、糜烂，阴道管腔通畅，宫颈无异常分泌物，子宫大小、形态正常，附件区无明显包块。
三、辅助检查结果1. 血常规记录患者的血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标，并与正常参考值进行比较，发现异常情况需进一步描述。
例如：血红蛋白正常，白细胞计数轻度升高（10.5×10^9/L），血小板计数正常。
妇科产科病历书写
个人史
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无 血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕 症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流 产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、 难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕 措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿 病、癌肿、结核等。
体格检查
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查， 双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮 疹、皮损等。 阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、 气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
• 初步诊断：宫内妊娠39+2周 妊2产0 头位 胎膜早破
谢谢聆听
辅助检查
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检 查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、 衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹 部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿 瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮 等。
妇科示范病例
患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于 2013年4月25日入院。既往体健。自然分娩2次。 主诉：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力2月 现病史：患者平素月经规律13岁7/30天，经量中等，无痛经。末次月经2013 年4月8日。患者1年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块， 月经期延长至10-12天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶 酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始出现头晕、乏力等 症状，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，血常规示Hb57g/L。为进一步诊治 入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。 妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕 3月大小，前壁可及一大小约9×10cm大小结节，质硬，子宫活动尚可，无 压痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。 辅助检查 ：B超（介休市医院）子宫肌瘤。 血常规（介休市医院）Hb57g/L。 诊断：子宫肌瘤 失血性贫血
妇科病历书写
整理课件
1
现病史
• 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 • 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量
及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情 况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 • 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随 症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、 孕、产关系等。 • 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动 度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或 胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
整理课件
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阴道手术前消毒铺巾
整理课件
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• 适应证 经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈 锥切、阴式子宫切除术等。
• 准备工作 用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。
• 操作方法 1．患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴 三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。 2．戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套 3．消毒阴道、宫颈：
• 引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌”，即俗称的淋球菌。 这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性， 或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类 的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是 四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。
整理课件
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整理课件
7
体格检查
• 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三 合诊或直肠指诊。
• 妇科检查需记录以下内容： • 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 • 阴毛分布：正常；异常。 • 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、
妇科科室病历书写规范
妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。
（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。
）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。
- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。
- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。
2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。
- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。
- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。
四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 体位：平卧、端坐等。
- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。
- 体温：（℃）。
2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。
- 阴道：阴道分泌物性状等。
- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。
- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。
- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。
- 直肠指检：需要检查者。
五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。
- 生化指标：肝功能、血糖等。
- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。
2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。
- CT、MRI等。
六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。
七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。
八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。
每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。
病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。
（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。
（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科病史采集及查体
接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫 颈息肉或粘膜下肌瘤
经间期出血：多为排卵期出血
2021/8/12
妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或 避孕药使用不当
绝经多年后阴道出血：
➢ 量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎 ➢ 量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌
产科病历书写和要求
2021/8/12
产科病历书写重点
（一）现病史
1、末次月经，推算预产期
➢ 按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7
2、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚 期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎 动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、 阴道流血等的出现时间、性质）。
2021/8/12
妇科检查记录格式
外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、
性状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、
触 血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压
痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、
大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关 系，两侧分别记录
2021/8/12
妇科疾病常见症状
2
白带：由阴道粘膜渗出
液、宫白色稀糊
异
状或蛋清样，粘稠，量
常
少，无异味
病理性白带：白带数量 显著增多且性状有所改
变
2021/8/12
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现
透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢 功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能
观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、 肿物等