大病历书写-病历书写实例
医学大病历模板范文
医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
完整大病历
大病历模板姓名：住址：XX 省市性别：男原籍：XX 省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5 小时现病史：缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
大病历模板(pdf)
住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
大病历书写模板
大病历书写模板
1. 病人基本信息：
姓名：xxxx
性别：男
年龄：20岁
职业：学生
2. 中医辩证：
证型: 阳虚证
3. 主诉：
患者8天前突然感觉腿部疼痛，右下肢疼痛伴有抽搐，病情反复。
4. 既往史：
无
5. 体格检查：
体温：36.8℃
脉搏：90次/分
血压：120/80mmHg
右下肢疼痛，伴有抽搐症状
6. 诊断：
右下肢痉挛性疼痛
7. 治疗方案：
①用中药贴敷：桑椹、当归、陈皮、赤芍、党参配合白酒等配制外敷。
②用综合治疗：用气血两虚温中汤口服，将人参、黄芪、当归等温补有效成分加入中汤中，调养气血；用牡丹皮、白芍、乌梅粉、酸枣仁类等给药活血化瘀，改善血液循环，缓解右下肢痉挛性疼痛。
8. 随访建议：
1. 深呼吸和舞蹈等轻体运动放松肌肉，改善血液循环；
2. 保持合理的膳食，不要吃烧烤、辛辣等刺激性食物；
3. 睡眠质量要好，及时补充休息；
4. 合理安排学习、工作、科研任务，定期量体力；
5. 避免依赖药物滥用，多多锻炼。
6. 定期随访，合调药物。
大病历书写范文
大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。
疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。
现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。
同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。
患者没有发热，没有排便或排尿问题。
没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。
目前没有体重减轻或乏力症状。
既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、喝酒史。
平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。
日常生活正常，没有心理压力。
家庭史：无特殊家族遗传病史。
体格检查：一般情况良好，意识清楚。
体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。
腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。
其他系统检查未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。
肝功能：肝功能检查值正常。
肾功能：肾功能检查值正常。
血糖：血糖值正常。
腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。
治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。
2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。
3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。
4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。
5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。
随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。
签名：医生姓名时间：2020年10月15日。
大病历入院病历范文
大病历入院病历范文入院病历科室：外病区：一姓名：*** 性别：女年龄：23 住址：**********籍贯：*** 职业：学生婚姻：未记录时间：20XX年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。
入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。
无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。
否认传染病史，否认外伤手术输血史。
无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。
否认肺结核病人接触史。
循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。
无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。
无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：休息生活规律，无不良嗜好。
月经史：14 7/28 08.6.1家族史：无遗传病史。
体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。
舌红苔薄黄。
扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。
胸式呼吸为主。
大病历书写模板范例
住院病历姓名：舒达光性别：女年纪：59 岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：上海地址：浦东新区机场镇滨四村 2 队住院日期：2015 年 8 月 1 日 11： 00：00记录日期：2015 年 8 月 1 日 11：10： 00病史陈说者：曙晓光靠谱程度：靠谱主诉：口干多饮多尿20 日现病史： 20 日前患者无显然诱因下出现口干多饮，饮水量日，渴喜冷饮，伴多尿，白天8-10 次，夜尿3-4次，小溲色黄，无显然纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，忽视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻痹痛苦，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。
症情连续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L ，尿惯例：尿葡萄糖 ++++，尿酮体 -，尿白细胞 -，尿蛋白质 -，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治住院。
刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。
既往史：否定高血压病、冠芥蒂、脑堵塞等其余内科慢性疾病史。
否定肝炎、结核等传得病史。
否定手术外伤史。
预防接种史不详。
系统回首呼吸系统：否定咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。
循环系统：否定心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压高升、晕厥等病史。
消化系统：否定食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。
泌尿生殖系统：否定腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异样、夜尿增加、水肿、阴部瘙痒、阴部腐烂等病史。
造血系统：否定乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。
神经系统：否定头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力阻碍、失眠、意识阻碍、抖动、抽出、瘫痪、感觉异样。
内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20 日。
否定食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增加、毛发零落、色素沉稳、性功能改变、闭经等病史。
运动系统：否定关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。
大病历格式及范文
大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。
它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。
下面是一份常见的大病历格式及范文。
病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。
现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。
既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。
2. 过敏反应：XXXXX。
个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。
2. 饮酒情况：XXXXX。
3. 饮食习惯：XXXXX。
家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。
体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。
2. 咽喉：XXXXX。
3. 肺部：XXXXX。
4. 心脏：XXXXX。
5. 腹部：XXXXX。
6. 四肢：XXXXX。
辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。
2. 影像学检查：XXXXX。
初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。
治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。
2. 手术治疗：XXXXX。
3. 其他治疗计划：XXXXX。
注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。
医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。
大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。
在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。
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住院病历姓名：李** 职业：教师性别：女住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区年龄：56岁出生日期：1951年10月9日病史供述者：李** 可靠程度：可靠婚姻状况：已婚出生地：黑龙江省哈尔滨市民族：汉族邮政编码：150001入院日期：2007年05月07日09：00 时记录日期：2007年05月07日11：10 时主诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。
现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。
疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。
1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。
自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。
为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。
既往史：1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。
2、否认肝炎，结核病病史。
3、否认手术，外伤及输血史。
4、预防接种史不详。
5、否认药物及食物过敏史。
个人史：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。
2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。
3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。
4、否认重大精神创伤史。
5、否认冶游史。
6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；妊娠2次，正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。
7、15岁*4天/28—30天*50岁。
（分号应为横线）家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。
2、否认家族性遗传病病史。
3、否认家族性传染病病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：165/100mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，步入病室，体位自如，正常病容，语言流利，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔黏膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
肺脏：视诊:双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
触诊:双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:呈清音,肺下界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间,双侧肩胛线第Ⅸ肋间,。
肺下界移动度在左侧肩胛线为7.5cm,在右侧肩胛线为8.0cm听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心脏:视诊: 心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
触诊:心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm 处,搏动直径1.0cm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下:注:左锁中线与前正中线距离约8.5cm 。
听诊:心率78次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
桡 动 脉:双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率78次/分,无奇脉。
周围血管征:无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。
腹 部:视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。
触诊:腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:未查。
脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 导联及V1—V5导联ST 段水平型下移0.1mv ，T 波倒置辅助检查未提供。
病 历 小 结患者,李**,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院, 该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。
高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg ，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。
查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。
辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 导联及V1—V5导联ST 段水平型下移0.1mv ，T 波倒置。
临床确定诊断：冠心病 不稳定型心绞痛 临床初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛高血压病3级 极高危组 高血压病3级 极高危组右(cm) 肋间 左(cm) 2.5 Ⅱ 2.5 3.5 Ⅲ 4.5 4.5 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0经治主治医师签字经治主治医师签字/记录者签字2007-05-08 2007-05-08补充诊断：XXXXXXXXXXXXXXX 病历书写认真、及时，甲！经治主治医师签字经治主治医师签字2007-05-22 2007-05-082007-05-07 09：30首次病程记录患者，李**，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”于2007年05月07日入院。
该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。
疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。
1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。
自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。
为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。
高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。
辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。
临床初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛高血压病3级极高危组诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后心前区压榨样疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；。
吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。
2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。
3、辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。
鉴别诊断：1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。
2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。
诊疗计划：1、辅助检查：（具体项目）心动超声、血脂、凝血相等2、改善心肌供血：5%葡萄糖+异舒吉10mg 每日1次静点；长效异乐定50mg 每日1次口服。
3、抗凝：克塞0.4ml 每日2次皮下注射。
4、抗血小板：拜阿司匹林100mg 每日1次口服波立维75mg 每日1次口服。
5、稳定冠状动脉粥样斑块：来适可40mg 每日睡前口服1次。
6、控制血压：波依定5mg 每日清晨1次口服。
7、密切观察病人病情变化。
经治主治医师签字/记录者签字住院医师查房记录患者，女，56岁，今日以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。
查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。
辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；该患目前根据其症状，查体和心电图的表现，初步诊断为冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病3级，极高危组。
首先应以完善相关检查为主；治疗是以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠状动脉斑块，控制血压为主；并密切观察病人病情变化。
处置：嘱患者注意休息，勿情绪激动，勿过度劳累，按时按医嘱服用药物，有身体任何不适及时转告管床医生。
经治住院医师签字/记录者签字2007-05-07主治医师查房记录（扼要及补充的病史、体征及辅助检查）临床诊断：冠心病不稳定型心狡痛高血压病3级极高危组诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。
2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。