门诊病历书写基本规范培训

• 体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有 助于鉴别诊断的阴性体征。 • 辅助检查：实验室检查和特殊检查。 • 初步诊断：如暂不能明确，可在病名的后面加 “？”。 • 处理措施：
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• 医生签全名。 • 如果门诊手术者要附术前谈话记录和手术记录
1、处方及治疗方法记录应分行列出，药品记录药名、剂量、总量、用 法。 2、进一步检查的措施或建议。 3、休息方式及期限。
申请单书写的基本要求
1. 一般情况要写准确。 2. 主诉和现病史要简明扼要，特别是对本次提 请的申请单有意义的阳性体征要描写清楚。 对输血、CT 等一些重要检查申请单的诸多 项目要逐一填写。 3. 如果是急诊，要在申请单的上面写 “急”。
报告单书写的基本要求
• 一般项目填写完整。 • 对报告的书写描述要准确、客观、真实。
• 辅助检查诊断报告仅供参考，不作为最 后诊断！请病人取得检查报告单后及时 找主管医师分析、诊疗。
• 思考题： • 1、初诊时门诊病历记录内容 • 2、复诊病历书写的要求
门诊病历书写基本规范
病历书写基本要求
• • • • • • 内容真实 格式规范 表述准确 字迹工整 审阅严格 法律意识 书写及时 项目完整 用词恰当 签名清晰 修改规范 尊重权利
内容真实、书写及时
•构。这个不仅关 系到病历的质量，而且反映出医生的品 德作风。内容真实来源于细致的问诊、 全面的体格检查、辩证的分析和正确的 判断。
复诊病历书写的要求
• 上次诊治后的并且变化和治疗反应，不可用 “病情同前”字样 • 体格检查：着重记录原来的阳性体征的变化， 和新的阳性体征 • 需要补充的实验室检查或器械检查项目 • 3次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师 会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和 时间，并签全名。
• 诊断：对上次已经确诊的诊断的患者， 如诊断无变更，可不再写诊断。 • 处理措施:要求同初诊的要求一样。 • 医生签全名。
门诊病例书写的 内容包括：
一般情况、主诉、现病史、既往史、体格 检查、辅助检查、初步诊断、处理、医 生签名。 具体分为： • ㈠、初诊时门诊病历记录内容及要求 。 • ㈡、复诊门诊病历记录内容及要求
㈠、初诊时门诊病历记录内容 及要求
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主诉：症状加时间
病史：现病史重点要突出，（包括本 次患病起病日期、主要症状、他院诊 治情况及疗效），并简述与本次疾病 有关的过去史、个人史及家族史（不 需列题）
格式规范、项目完整
• 病例有特定的格式，临床医师必须按格 式进行书写。
表述准确、用词恰当
• 要运用规范的文字和词语书写病历，要 使用通用的医学词汇和术语，力求精练、 准确、语句通顺，标点准确。
字迹工整、签名清晰
• 病历书写字迹清楚、工整、不可潦草， 便于他人阅读。凡记录或上级医师修改 后，必须注明日期和时间，并由相应的 医务人员签全名，以示负责。
审阅严格、修改规范
• 下级医师书写病历应由有执业资格的上 级医师进行严格的审阅和修改及签名。 修改不等于涂改，应按照标准修改，我 国卫生部已经对病历的书写作出严格的 规范和要求，严禁涂改病历资料。
法律意识、尊重权利
• 在病历书写中应注意患者的知情权和选 择权。医务人员应当将治疗方案、治疗 目的、检查和治疗中可能的不良后果及 对可能出现的风险预处理方案如实的告 知患者或患者家属，并在病历里详细的 记录下来由患者或家属（法定代理人） 签字确认，以保护患者的知情权。