标准大骨瓣减压术规范及注意事项
标准大骨瓣减压术规范及注意事项对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。
一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内高压，病死率高达42％一70％。
急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅内压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。
②减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。
③必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期。
④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。
二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：其手术适应证不统一。
多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。
就宜行标准大骨瓣开颅手术，若颅内压力较高时，可同时行去大骨瓣减压。
三、外伤标准大骨瓣减压手术方法：①切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm（注意尽量保留颞浅动脉主干），于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间。
②骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm。
骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，故颅底的打孔尤为重要；第一孔要打在额骨颧突后方（关键孔），第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，其余3～4孔均沿着切口打即可。
颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。
③清除硬脑膜外血肿。
④切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜，并悬吊硬膜。
硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。
⑤清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。
⑥减张缝合硬脑膜，逐层缝合手术切口。
四、手术注意事项：⑴尽量缩短术前时间是救治的关键，记住“黄金1小时”。
颅脑损伤后造成患者的占位效应，其脑细胞缺血、坏死后刺激脑血管，造成脑血管痉挛和脑灌注不足等。
病灶区血流量逐渐减少，其减少到一定程度时，患者脑细胞线粒体功能衰竭， ATP生成减少，钠泵功能衰竭，造成过量的水和钠在患者脑细胞内积聚，进一步加重患者的脑水肿程度。
如早期及时实施大骨瓣开颅手术，则可以及时清除患者的颅内血肿及部分失活的脑组织，并可以阻断颅脑损伤病理过程的发生。
⑵骨瓣要足够大，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的。
⑶骨瓣需要尽量靠前，并咬除蝶骨嵴，清除额叶、颞叶的血肿和肿胀坏死组织，充分缓解侧裂区血管的压力，减轻脑的回流障碍。
⑷骨窗下缘尽量平中颅底，暴露颞底，解除侧方脑组织对脑干的压迫。
还可清除中颅窝的出血，减轻蛛血对Willis动脉环的刺激，减少血管痉挛、减轻脑水肿。
有学者认为，减压窗下缘距离颅底的距离比骨窗的大小更有意义。
⑸可用骨膜、筋膜或神经补片，尽一切可能缝合硬脑膜。
缝合硬脑膜的理由：a防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；b减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；c减少术后脑脊液漏；d减少术后硬脑膜下脑内感染；e防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成；f减少术后外伤性癫痫发生率。
（6）开骨瓣时开始使用甘露醇，病情危急先切开骨孔处脑膜放出积血；翻开骨瓣后可行过度换气，再切开硬脑膜，边清创边悬吊硬脑膜。
五、主要并发症的发生原因与预防处理原则：近期主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅内出血、脑梗死等；后期可有脑脊液漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等。
1、脑膨出。
急性脑膨出发生原因：急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因，对冲伤时所产生的外力(尤其是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，当剪开硬脑膜清除血肿后，脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和血容量增加，产生急性脑组织膨出。
迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的另一重要原因。
严重对冲性颅脑损伤、脑挫裂伤，常造成脑内小血管及桥静脉的损伤，术前因颅内高压尚未形成血肿，当手术减压后，因压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的小血管和板障可迅速出血，同时，丧失自主调节功能的小血管也会因血管内外压力差的增高而破裂出血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。
术中急性脑膨出的预防及处理：⑴采取多点硬脑膜开窗法( multiple fenest ratio ns of the dura,MDF)切开硬脑膜，国内学者称为硬脑膜网格成形。
MDF有以下优点:(1)由于硬脑膜的多点开窗，扩大了颅腔的容积，从而缓解颅内压，改善脑组织移位对脑干的压迫；(2)硬脑膜逐步打开，减压缓慢，避免了颅压骤降引起的急性脑膨出；(3)由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面，增加了脑表面受力面积，减轻骨窗缘对脑表面的直接挤压，有利于静脉回流，避免了脑组织在骨窗嵌顿、坏死的发生；(4)网状硬膜的存在能够引流硬膜下血性脑脊液；(5)操作简便，缩短手术时间。
该法最大的问题是，是否会带来硬膜未缝合的副作用？⑵用有限渐次减压法：①硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿，在脑挫裂伤处扩大硬脑膜切口，清除挫伤灶并止血；②清除血肿后，如脑组织逐渐向外膨出，较短时间内硬脑膜出现一定张力，此时可以初步诊断术中脑膨出已经发生，不再按照常规方法敞开硬脑膜，采用特殊的人工硬脑膜减张修补法：6 cm×8 cm人工硬脑膜剪开为3 cm×8 cm两块。
距离骨窗边缘1.5 cm 的硬脑膜上每隔0.5 cm 切开0．5 cm 长的小口，形成一条马蹄形的不连续切开线。
将条状人工硬脑膜的一侧和硬脑膜小口的外缘分点缝合结扎，人工硬脑膜的另一侧和小口的内缘缝合留线暂不结扎。
从缝合的起始部开始，每剪开一个小口间的硬脑膜桥，将相应部位的缝合线结扎。
完成硬脑膜减张修补后脑组织向外膨出呈山峰状，充满经扩大后的硬膜下腔。
③此时骨窗边缘预留的硬脑膜环对脑组织出现明显的嵌顿，必须垂直于骨窗边缘分点切开硬脑膜环进行松解。
④术后及时复查CT，观察颅内有无迟发性血肿的出现，及时评判手术减压的效果，决定是否进行对侧去骨瓣减压。
⑶控制性逐级适度开瓣减压术：切开头皮后，先在颞部颅骨钻孔，切开硬膜，放出部分硬膜下积血，施行第1步减压。
再开约10 cm×10 cm骨窗，视脑搏动情况，逐渐将骨窗按12 cm×12 cm、12 cm×14 cm咬大，注意咬除蝶骨嵴，下平颅底。
视血肿或脑挫伤严重处对应切开硬脑膜，如血肿或挫伤坏死脑组织清除后，脑搏动仍不理想或有脑膨出倾向，即将头皮缝合，送头颅CT 检查，确认无迟发血肿再施行对侧减压（有迟发血肿者施行血肿清除），最后视脑搏动情况决定硬膜切开范围或是否行内减压，内减压区域首先考虑非优势半球的哑区。
硬脑膜常规悬吊及减张缝合。
手术后如脑搏动良好，可考虑还纳一侧额骨瓣。
此法为大骨瓣开颅，但是以开小硬膜窗口显露逐步进行清创、减压术。
术后脑膨出：多由颅内压增高所致，甚至是手术操作不规范如硬脑膜未缝合、切口缝合不严密、去骨瓣面积过小等所致。
可采用加大去骨瓣区骨窗、行双侧去大骨瓣、扩大硬膜腔减张缝合等降低其发生率。
２、术后颅内出血。
发生原因：术后手术部位再出血与术中止血不彻底、术后血压控制、凝血功能改变等因素有关。
开颅术后颅内压降低、术中脑脊液大量流失是导致对侧血肿的最主要原因，而去大骨瓣减压术后这种改变更为显著且迅速，所以继发对侧血肿的风险也相应增加，部分患者减压对侧术前即存在原发性损伤，而手术操作可能导致这些损伤进一步发展而形成较大的颅内血肿。
预防及处理方法：术中应彻底清除挫伤脑组织来降低颅内血肿的发生率。
术中避免颅内压迅速下降，可较少减压对侧的再出血。
发生急性脑膨出时，要警惕术中再出血，术后立即复查头颅CT，进行必要的同侧脑实质内甚至对侧开颅探查。
并在术后24 h内再次复查。
由于术后颅内出血预后较差，建议采取积极的手术，特别是对于远隔部位的再出血，一旦发现，除少数血肿量较小外均应及时再次开颅清除血肿。
３、脑脊液漏和颅内感染。
发生原因：去大骨瓣减压后脑脊液切口漏与术中头皮及皮下缝合不严密、切口处张力过高、负氮平衡等原因导致切口愈合困难有关。
术后脑脊液切口漏最大的危险在于潜在的颅内感染。
预防及处理方法：为防止术后脑脊液切口漏，术中应行硬脑膜减张缝合并且严密缝合皮下帽状腱膜及头皮；对于术后脑脊液切口漏的患者可先行漏口清创缝合术；对于缝合后仍然存在脑脊液漏者，可行腰大池置管脑脊液引流术。
4、硬脑膜下积液发生原因：术后硬脑膜下积液与术中脑组织移位、硬脑膜缝合不严密等有关，也可能系颅脑创伤致蛛网膜撕裂，脑脊液经蛛网膜瓣样裂口进入硬脑膜下腔不能返流引起。
减压对侧的硬脑膜下积液，其形成原因还要加上减压术造成的颅内压力梯度骤变。
预防及处理方法：(1)硬脑膜减张缝合有助于减轻去骨瓣减压对脑脊液循环的影响，避免脑组织的过度移位。
(2)脑水肿的高峰期过后，用绷带包扎有助于防止脑组织的过度移位和脑膨出，从而有助于降低硬脑膜下积液的发生率。
⑶大部分硬脑膜下积液保守治疗得以痊愈，当积液有明显的占位效应并造成中线移位时，应当及时考虑手术治疗，常规的方法有钻孔引流、分流手术甚至骨瓣开颅积液清除术。
早期颅骨修补术对于缓解硬脑膜下积液是安全有效的。
5、外伤性脑积水有蛛网膜下腔出血就有可能发生脑积水，是颅脑创伤常见的并发症。
有文献报道硬脑膜未缝合者脑积水发生率明显升高。
因此，去大骨瓣减压术后需封闭硬脑膜，同时也可降低脑脊液漏颅内感染的发生率。
大骨瓣减压术治疗ppt课件
大骨瓣减压术治疗复合性颅内血肿的疗效 分析
资料与方法 一般资料 本组男90例，女30例。年龄 18~76岁，平均41．2岁。车祸伤65例， 坠落伤23例，暴力伤11，跌伤7例，其它 伤14例；所有病例均有不同程度的脑挫裂 伤及意识变化。其它资料见下表1和表2：
大骨瓣减压术治疗复合性颅内血肿的疗效 分析
大骨瓣减压术治疗复合性颅内血肿的疗效 分析
讨论 大骨瓣减压术 持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要 的致死原因之一，减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有 效的减压，长期以来却未能统一认识。有学者测试要获得100ml以上的最 大减压效果，骨窗直径要超过14cm。广泛减压颅骨切除术（国内称大骨瓣 减压术）符合这一要求并被大家所接受[2]。大骨瓣开颅术有其独到之处 ： 手术能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿；能清除额、颞、顶硬脑膜外、 硬脑膜下以及脑内血肿；清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织； 控制失状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液 漏等[3]；采用大骨瓣开颅手术，能够扩大探查范围、实施广泛内外减压， 能彻底清除颅内血肿和损伤严重的脑组织，有效降低颅内压，缓解脑疝。本 组资料显示：表1、表2两组术前损伤程度发生率（P﹥0.05）、血肿类型 发生率（P﹥0.05）无显著差别；表3死亡率差异性显著（P﹤0.05），且 大骨瓣减压术组患者的预后明显好于常规减压术组：两组恢复良好率 （P﹤0.05）、轻度致残率（P﹤0.05）。大骨瓣减压术是目前治疗复合 性颅内血肿一个有效的方法，但手术操作较常规减压术复杂、术中失血多、 术后遗留巨大颅骨缺损，术前应权衡利弊。
大骨瓣减压术治疗复合性颅内血肿的疗效 分析
疗效评定 格拉斯哥预后评分（GOS）评估 方法 Ⅰ级：死亡，Ⅱ级：植物生存，Ⅲ级： 重度残残，Ⅳ级：轻度残疾，Ⅴ级：恢复良 好
(完整版)颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用
术前
新技术：微创钻孔、神经内镜、锁孔技术、立体定 向术 大行其道
去骨瓣减压术 ICP原理存在 仍有江湖地位 神经外科医生基础 必须掌握的开颅技术
去骨瓣减压术（Decompressed Craniectomy， DC）：去除部分颅骨，扩大脑组织容量以达到治 疗颅内压（ICP）增高的一种手术方式。
(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血 流量为400ml/min(正常约700～ 1200ml/min)，脑血容量可被压缩的容 积约占颅腔容积的3%左右。
脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，约在 75ml左右，约占5.5%。
当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增 加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高，继之 再压缩脑血容量。因此，可供缓解颅内高压的代偿 容积约为颅腔容积的8%左右。
2. CBF动力学改变：SPECT，MR扫描证实充血改变； 133Xe CT 扫描CBF增加及脑代谢增高。
3. 减压后24小时脑血管自主调节功能丧失，至72小 时 方 恢 复 正 常 ， 通 过 检 测 PRx （ correlation coefficient of ICP versus arterial blood pressure）证实。
代偿期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四个不同
阶段。对于特重型颅脑创伤和特急性颅脑创伤病人 分期并不明确。
颅腔有8-10％以下的代偿容积，所以只要病变本 身和病理不超过这一限度，颅压可保持在正常范围。
病变发展颅内压低于平均体动脉压正常值1/3，小 于4.7Kpa(35mmHg)，脑灌注压值为平均体动脉 压正常值的2/3，脑血流量也保持在正常脑血流量 的2/3左右，约34～37ml/100g脑组织/min， PaCO2值在正常范围内。
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。
一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内高压，病死率高达42％一70％。
急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅内压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。
②减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。
③必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期。
④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。
二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：其手术适应证不统一。
多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。
颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用
通过8年15家医院的155例急性颅脑创伤病人、 伤后内科治疗后1h期间ICP＞20mmHg、间断或持 续超过20分钟的病人随机分为去骨瓣减压组和内科 药物治疗组。结果发现去骨瓣减压技术能有效地降 低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善病 人预后。
27例儿童颅脑创伤颅高压病人RCT研究。6个 月随访结果显示：去骨瓣减压手术组病人恢复良好 率为53.8%、预后不良率46.1％；非手术组病人恢 复良好率仅14.3％、预后不良率85.7％。
去骨瓣减压的理论依据：将容积固定并储备有限的封闭 颅腔转变为开放的系统，以增加其容量储备
利：
1. 临床上观测到确切的降颅压效果。 2. 增加了脑组织的顺应性，压力-容积曲线右移，RAP （每博心率 ICP 波动 / 平均 ICP ）指数降低， Spiegelberg 监测仪显示脑顺应性增加。 3.经颅多普勒和微透析技术示CBF和脑组织含氧量增加
486例严重额颞叶挫裂伤合并难治性颅内高压的重 型颅脑损伤病人随机分为标准外伤大骨瓣开颅手术 组（n=241）与常规颞顶瓣手术组（n=245）。 术后6个月的临床随访结果显示：标准外伤大骨瓣 组病人恢复良好和中残39.8%、重残和植物生存 34.0%、死亡26.2%；常规颞顶瓣骨瓣组病人恢复 良好和中残28.6%、重残和植物生存36.3%、死亡 35.1%。
对于何种手术方式更易于获得最佳预后尚无明确证 据支持。 “既然决定去除骨瓣，就应去大骨瓣、彻底减压。” 的理念被更多的医师所接受。
江基尧对大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤进行对 照研究后指出，骨窗在12cm×15cm收效较好[25] 。 但Munch[2]等分析不同手术前后的中线移位程度后 指出，与去骨瓣的大小相比，骨瓣颞侧缘与颅底的距 离才是影响疗效的最重要因素, 这就要求综合各项指标结合个体的实际情况,采取循 证医学的方法来决定骨瓣去除大小以及去留骨瓣，尽 量避免盲目扩大骨窗范围，减少因去骨瓣减压术出现 的局部脑组织膨出、脑软化,神经功能损伤加重以及 二次颅骨修补的风险与困难。
标准大骨瓣开颅减压治疗大面积外伤性脑梗死的观察与护理
积 脑梗死 。
颅Ｃ Ｔ或 行 ＭＲＩ 查证 实 为 大 面积 脑 梗死 ， 中 检 其 ７ ２ｈ内发现 １ ５例 ； 死 部 位 ： 梗 基底 节 区 １ ６例 ， 额 顶叶 ７例 ， 枕叶 ４例 ， 脑 ３例 ， 中多 发脑梗 死 ５ 桥 其 例 。１ Ｏ例行单 纯标 准去 骨瓣 减 压 ，４例 行 颅 内血 １ 肿 清除 ＋标 准去骨瓣 减压 （ 中 ６例人 院后 即行 开 其
者伤后首 次急诊 Ｃ Ｔ检查 均未发现 脑梗 死病灶 ， 显
示 广泛性脑 挫裂 伤 １ ２例 、 漫性轴索 损伤 ５ 、 弥 例 硬 膜 下血肿 ６例 、 内 多发 血肿 ６例 、 膜 外 血肿 １ 脑 硬
例 ， 蛛 网膜 下隙 出血 ２ 例 。伤后 １ 伴 １ ～７ｄ复查 头
度不能 维持正 常水平 ， 麻 醉科 行 气 管插 管 ， 请 血氧
外伤性 脑梗死 （ｔ ｕ ｔ ｅｅ ｒｌｎａｃｉｎ ｒ ｍａｉ ｃｒｂ ａ ｉｆｒｔ ， ａ ｃ ｏ ＴＣ ）是 指颅脑损 伤 引起局 部 脑血 流 改变 、 织缺 Ｉ 组 血性损 害及神经 功 能 障碍 。大 面积 外伤 性 脑梗 死
指梗死灶 直径 超过 ４ ６ＣＩ ～ １ 或梗 死灶 超过 大脑 半 Ｔ
Ｃ Ｔ证 实 为大 面积 脑 梗 死后 再 次 行 标 准 去 骨瓣 减
死 。本组 ｌ 例患 者 ２ 出现血 压下降 ， 意识障 次 致
碍加 重 ， 经适 当加 快输 液 、 应用 多 巴胺 针 微 泵推 注
症而 发生或加 重脑水 肿和 脑梗 死 。因此 ， 保气 确 道通 畅 ， 以防发 生或加 重脑水 肿和脑梗 死［ 。对有 ５ ］ 鼾声 呼吸 、 舌后 坠者使 用 口咽通 气 管 ， 常规 持续 吸 氧， 床边备 吸痰盘 ， 要 时吸痰 或请麻 醉科 行气 管 必
问题4:标准外伤大骨瓣减压
问题4：标准外伤大骨瓣减压
王旭辉;许民辉
【期刊名称】《创伤外科杂志》
【年(卷),期】2013(15)4
【摘要】解答：手术切口始于颧弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨，与距离中线2～3cm处平行中线向前延伸，直至前额部发际下。
咬除颞骨至中颅底，咬除蝶骨嵴，骨瓣面积不〈15cm×15cm。
【总页数】1页(P346-346)
【关键词】大骨瓣减压;外伤;标准;手术切口;前额部;中颅底;蝶骨嵴;上方
【作者】王旭辉;许民辉
【作者单位】第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R651.15
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1.标准去大骨瓣减压术与有限去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤102例临床分析 [J], 杨军;韩毅;田兆敏
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3.标准外伤大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤的临床对比研究 [J], 李云辉;林中平;黄建龙;赖海标;肖格林;赖伟业;钟亮
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标准去骨瓣减压术指南
标准去骨瓣减压术指南
标准去骨瓣减压术是一种用于治疗颅脑损伤、脑出血等疾病的手术方法。
以下是标准去骨瓣减压术的详细指南：
一、手术适应症
标准去骨瓣减压术适用于各种原因引起的难以控制的颅内高压，如颅脑损伤、脑出血等。
在急性颅内压升高的情况下，该手术可以快速降低颅内压，减轻对脑组织的压迫，从而保护脑功能。
二、手术步骤
1. 切口：在额部上方，沿颧弓上缘切开皮肤，向两侧弧形拐弯至耳廓上后方。
2. 颅骨切除：在骨膜下分离颅骨，切除额部和顶部的一块大小约
12cm×15cm的颅骨。
3. 硬脑膜切开：将硬脑膜呈放射状切开，并向下翻转。
4. 颅内减压：通过扩大硬脑膜切口和剪除部分硬脑膜，进一步降低颅内压。
5. 缝合：将硬脑膜和头皮分别缝合。
三、注意事项
1. 手术前应完善相关检查，明确病因，评估手术风险。
2. 手术后应密切监测颅内压和生命体征，及时处理并发症。
3. 手术后应定期复查，评估手术效果。
4. 在恢复过程中，应注意营养和康复训练，促进患者尽快康复。
总之，标准去骨瓣减压术是一种有效的治疗颅内高压的方法，但需要在医生的指导下进行。
如果您需要接受该手术，请务必遵循医生的建议和指导。
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范方案与注意事项
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规及注意事项——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。
一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：重型颅脑损伤常因颅血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅高压，病死率高达42％一70％。
急诊开颅手术是国外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。
②减压充分，由于骨窗围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。
③必要时切除额极、颞极充分减压，使颅组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅压增高，顺利度过脑水肿高峰期。
④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。
二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：其手术适应证不统一。
多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。
标准去大骨瓣减压术的适应症与并发症
3. 手术创面大，渗血进入蛛网膜下腔，加上 脑膨出后局部蛛网膜下腔封闭，使脑脊液 循环受阻，引起脑积水；
4. 急诊手术无菌观念不够强化，加上手术时 间长，术后颅内感染率发生相对较高；
5.切口大，尤其是向后延伸太长，损伤了 颞部血管供应，切口较难愈合；
6.由于骨瓣的缺损，大脑皮质的直接损伤 和血流动力学的改变，致术后偏瘫、失 语等功能障碍。
大量研究结果表明：标准外伤大骨瓣
开颅术治疗重型颅脑创伤合并严重脑挫 裂伤脑水肿，恶性颅内高压病人的疗效 明显优于常规额颞、颞顶瓣开颅术，而 且能显著减少并发症发生率。
适应症
颅脑损伤患者的预后与颅脑损伤的 严重程度、年龄、颅脑合并伤和手术时 机及方式有关。目前认为，广泛额颞顶 脑挫裂伤、急性硬膜下血肿及难以控制 颅内高压（经降颅压，但颅压仍>30mmHg) 的重型颅脑损伤患者应首选标准外伤大 骨瓣手术。
由于该术式的减压效果明显优于传 统的减压方法，致使目前有盲目扩大该 术式适应症的趋势。因其手术时间延长、 创伤大、并发症也较多，如盲目扩大适 应症，势必影响患者预后及生活质量。
标准大骨瓣开颅术
（一）手术方法:
（二）理论依据：
1. 颅脑损伤中以额、颞叶广泛性脑挫裂伤 合并硬膜下、脑内血肿表现最为凶险， 颅内压可急剧升高，数小时内形成脑疝， 预后极差 ；手术治疗是急救及决定预后 的关键手段。
前言
重型颅脑损伤常合并严重脑挫裂伤、 脑水肿、恶性颅内高压，是导致病人 死亡的主要原因，死亡率高达42%～ 70%。而传统骨瓣减压术由于减压不充 分,易导致脑膨出及脑组织嵌顿、脑水 肿加重脑疝死亡。
自从Becker教授等主张采用标准外伤 大骨瓣开颅术治疗急性幕上颅内血肿和脑挫 裂伤、恶性颅内高压病人以来，在欧美得到 了广泛应用。我国自20世纪90年代引进了该 项技术，并已逐步在我国各级医院推广应用.
标准外伤大骨瓣减压术治疗多发性颅内血肿的效果
标准外伤大骨瓣减压术治疗多发性颅内血肿的效果标准外伤大骨瓣减压术是一种常见的治疗多发性颅内血肿的手术方法。
为了评估这种手术方法对多发性颅内血肿的治疗效果，本文将从以下几个方面进行讨论：手术指征、手术操作、手术风险及治疗效果。
手术指征：标准外伤大骨瓣减压术主要适用于多发性颅内血肿引起的明显颅内压增高的患者。
具体指征包括：明显意识障碍、局部脑组织压迫症状（如偏瘫、偏盲）、颅内压持续升高、颅内血肿体积大于30ml等。
手术的指征应根据患者的具体情况和临床表现进行判断。
手术操作：标准外伤大骨瓣减压术主要包括颅骨瓣切除和开颅减压两个步骤。
手术前，应进行全身麻醉和头部固定，然后进行头皮切口和颅骨瓣切除。
切除颅骨瓣后，通过扩大颅骨缺损，减轻颅内压力。
开颅减压主要包括解剖压力、减压手术以及颅内引流等。
术中应注意术中出血和镇静控制等。
手术风险：标准外伤大骨瓣减压术的主要风险包括术中出血、感染、神经损伤、脑膜炎等。
术中出血是一种常见的并发症，可能会导致术后颅内血肿再次形成，增加患者的死亡率。
感染是另一个严重的风险，可能会导致术后颅内感染，甚至败血症。
神经损伤包括脑神经功能障碍、运动功能障碍等，可能会给患者的生活质量造成严重影响。
治疗效果：标准外伤大骨瓣减压术能够有效降低颅内压力、解除颅内器官的压迫症状，并帮助患者恢复神经功能。
研究表明，手术后患者的颅内血肿体积明显减少，颅内压力得到有效控制。
术后神经功能的恢复也得到了改善。
由于颅内血肿导致的脑损伤较为复杂，术后可能需要长时间的康复。
总结：标准外伤大骨瓣减压术是一种常见的治疗多发性颅内血肿的手术方法。
手术能够有效控制颅内压力、解除颅内器官的压迫症状，并帮助患者恢复神经功能。
手术也存在一定的风险，术后可能出现并发症，需要密切观察和积极处理。
在选择手术治疗方案时，应根据患者的具体情况和临床表现进行综合评估和决策。