盆腔炎病历模板
盆腔炎病历书写模板范文
盆腔炎病历书写模板范文# 盆腔炎病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉“大夫啊，我这小肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面拧着劲儿地捣鼓，而且白带多得不像话，味儿还特别大，这种情况都好几天了，实在是受不了啦。
”三、现病史患者于[具体发病日期]无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，程度逐渐加重，活动或性交后疼痛加剧。
伴有白带增多，量较平时明显增多，质地黏稠，颜色偏黄，有异味，自述像臭鸡蛋的味道。
同时，患者自觉发热，未测量体温，有轻微的寒战。
自觉乏力，没什么精神，吃饭也不香，就像霜打的茄子似的。
无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，无腹泻、呕吐等消化系统症状。
自行在家休息，喝了点热水，但是症状没有缓解，于是前来我院就诊。
四、既往史既往身体健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认传染病史，如肺结核、肝炎等。
否认手术史，不过以前有过几次阴道炎，每次都是用点药就好了，就没太当回事儿。
否认药物过敏史，平常感冒吃点药也没什么特殊反应。
五、月经生育史月经初潮年龄为[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经为[具体日期]。
月经量中等，颜色正常，无痛经史。
已婚，[X]岁结婚。
孕[X]产[X]，顺产[X]次，流产[X]次（如有相关情况详细说明流产原因及时间等）。
六、体格检查一般情况：体温：[X]℃（测量后填写），脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色略显苍白，自动体位，查体合作。
腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
下腹部压痛明显，以耻骨联合上方及双侧附件区为甚，伴有反跳痛。
腹肌紧张不明显，墨菲氏征（），肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式。
阴道通畅，黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物，异味明显。
急性盆腔炎病历模板
急性盆腔炎病历模板患者基本信息：姓名，李小姐性别，女年龄，32岁民族，汉族职业，教师。
住址，XX市XX区XX街XX号联系电话，XXXX-XXXXXXXXXX。
主诉，发热、下腹疼痛、不规则阴道流血。
现病史，患者于3天前开始出现发热、下腹疼痛症状，伴有不规则阴道流血，伴有头晕、乏力等症状。
未及时就诊，症状逐渐加重，因疼痛难忍前来就诊。
既往史，患者无慢性疾病史，手术史及输血史等。
个人史，患者月经初潮年龄14岁，月经周期28-30天，经期5-7天，量中等，无特殊不适。
有性生活史，近期未进行过性生活。
家族史，患者无遗传病史，家族无类似疾病。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹。
体温38.5℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
查体，心、肺听诊无异常，腹部平坦，压痛明显，下腹部叩击痛明显，无包块。
实验室检查：血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
C反应蛋白，阳性。
阴道分泌物常规，白细胞增多，中性粒细胞比例增高。
影像学检查：盆腔超声，盆腔内见液性暗区，双侧附件区回声增强。
诊断，急性盆腔炎。
处理方案：1. 对症治疗，降温、止痛、补液。
2. 抗感染治疗，静脉输液抗感染治疗。
3. 观察指标，监测体温、白细胞计数、C反应蛋白水平等指标变化。
4. 术前准备，如病情恶化需手术治疗，做好手术准备工作。
随访及转归：患者症状得到缓解，体温恢复正常，白细胞计数及C反应蛋白水平明显下降。
建议患者继续规范治疗，避免性生活，定期复查，避免疲劳、劳累，保持良好的生活习惯。
备注，临床医生签名，__________ 日期，__________。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者姓名：李四，性别：男，年龄：35岁，职业：司机，家庭住址：深圳市福田区。
病史：2019年1月20日，李四到深圳市第一医院就诊，主诉腹部剧痛1星期，伴有发热，并出现头晕、恶心等症状，服用普通抗生素无缓解，情况较严重。
体格检查：T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/98mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，心率110次/分，腹部无压痛，双侧肋下有轻度肿块状上膨出，全腹静脉曲张，腹部触诊有双下腹忽隆压痛，双侧股骨外上段有叩击痛。
诊断：《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案：（1）观察病情：观察病人的体征，观察血水成分的变化，对病情变化定期进行评估；（2）药物治疗：给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂，控制炎症；（3）手术治疗：留置引流管，动态监测引流液，清除炎性而病灶，有效缓解病痛；（4）营养支持：采用完全肠内营养支持的方法，调节患者的营养和水分，确保其营养水平；（5）理疗治疗：通过体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等方法，缓解患者疼痛，预防引起的组织损伤，有利于痊愈。
随访：2019年1月29日，患者腹部疼痛、发热症状明显减轻，肿块消失。
给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂继续给药，每周复查一次，若体温正常，可出院，持续用药三个月。
结论：本次治疗的结果表明，采用观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗的方式有效控制了病情，但患者仍需持续的药物治疗，定期随访，确保病情稳定。
李四患者病情经诊断、治疗、随访，痊愈出院，预后良好。
整个盆腔炎病历书写呈现了患者李四在深圳市第一医院接受治疗的情况，患者以腹部轻度剧痛为主诉，发热、头晕、恶心等症状伴随。
体格检查发现双下腹忽隆压痛及叩击痛；根据《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案包括观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗，给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂控制炎症，留置引流管清除炎性病灶，完全肠内营养支持调节营养水平，体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等控制疼痛。
急性盆腔炎大病历
入院记录姓名***家庭住址**东关一号楼152号性别女工作单位无年龄45岁入院日期2015-7-23-9：30籍贯***病史采取日期2015-7-23-9：30婚否已婚病史记录日期2015-7-23-9：30民族汉族病史陈述者患者本人职业居民可靠程度可靠实验室及特殊检查彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
病历摘要患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院。
患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰骶，5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼明显加重，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，彩超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。
入院查：T：37.9℃BP100/75mmHg，心肺听诊无异常，下腹柔韧，压痛+++。
妇查：阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
入院诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎医师签、卵巢脉输液5腹胀，B较差,下腹压痛+++，反跳痛阴性，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
妇科情况：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
初步诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎诊断依据1、小腹胀痛2月余，加重5天。
盆腔炎门诊病历书写模板范文
盆腔炎门诊病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这小肚子啊，老是疼，就像有个小坏蛋在里面捣乱似的，断断续续的，都好一阵子了。
而且白带也不对劲，量比以前多了不少，颜色还发黄，可把我愁坏了。
”四、现病史。
患者自述大概从[X]周/月前开始，下腹部出现疼痛，疼痛程度时轻时重，轻的时候就像有个小蚂蚁在咬，重的时候就感觉像有人在肚子里拧毛巾一样。
疼痛没有明显规律，有时候走路走急了会疼得厉害些，休息一下又能稍微缓解。
白带增多是与腹痛几乎同时出现的情况，量明显多于以往正常情况，颜色呈淡黄色，质地比较粘稠，有时候还会有点异味，像那种不太新鲜的鸡蛋味儿。
患者自行在家观察了一段时间，以为是小毛病会自己好，可是这情况一直不见改善，还感觉越来越严重了，所以今天就赶紧来医院看看了。
这期间患者没有发热、寒战的症状，也没有明显的尿频、尿急、尿痛，但是因为肚子疼，整个人都没什么精神，吃饭也没什么胃口，睡觉也睡不踏实。
五、既往史。
1. 患者既往身体健康状况一般。
[X]年前曾患过一次阴道炎，当时在社区医院开了点药，用了一段时间后症状消失。
2. 否认有重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
3. 无手术史，无外伤史。
4. 否认药物过敏史。
六、月经生育史。
1. 月经史：初潮年龄为[X]岁，月经周期规律，大概[X]天来一次，每次持续[X]天。
末次月经是[具体日期]，月经量中等，颜色正常，经期有轻微的腰酸、腹痛，能够忍受，不影响日常生活。
2. 生育史：已婚，育有[X]子/女，均为顺产，目前最小孩子年龄为[X]岁。
患者在生育后采取过[避孕方式，如宫内节育器/避孕套等]避孕措施。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃（正常范围），血压：[X]mmHg/[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文病历。
患者姓名，XX 性别，女年龄，35岁。
主诉，下腹部疼痛不适3天。
现病史，患者自述3天前开始出现下腹部疼痛不适，伴有发热、尿频、尿急等症状，就诊于当地医院，经检查诊断为盆腔炎并给予抗生素治疗，症状缓解后出院。
但近日症状再次加重，故来我院就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史和输血史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，月经规律，无婚育史。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，T 37.5℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无紫癜出血点，淋巴结未扪及肿大。
头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无异常。
颈部，颈软无抵抗，甲状腺未及肿大，气管居中。
胸廓，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率90次/分，心音有力，未闻及杂音。
腹部，腹部平坦，无包块，无压痛，肝、脾、肾区无压痛，肠鸣音正常，未扪及腹部肿大淋巴结。
盆腔，压痛明显，双侧附件区叩击痛阳性，双侧阴道分泌物增多，双侧附件区未扪及包块，双侧宫旁未扪及明显压痛。
辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L 中性粒细胞比例80% 尿常规，蛋白++ 尿白细胞+++ 尿红细胞+ 乙型肝炎表面抗原阴性丙型肝炎抗体阴性 HIV抗体阴性。
B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，双侧宫旁区见液性暗区。
诊断，盆腔炎。
处理措施，给予抗生素治疗，卧床休息，加强营养支持，密切观察病情变化。
医师签名，XX 日期，XX年XX月XX日。
以上是一份关于盆腔炎的病历范文，仅供参考。
盆腔炎门诊病历范文
盆腔炎门诊病历范文英文回答：Chief Complaint:The patient presented with lower abdominal pain and abnormal vaginal discharge for the past week.History of Present Illness:The patient reported experiencing lower abdominal pain that was dull and constant, along with an increase in vaginal discharge that was yellowish in color and had afoul odor. She denied any fever, chills, or urinary symptoms.Past Medical History:The patient has a history of irregular menstrual cycles and has had one previous episode of pelvic inflammatorydisease (PID) two years ago.Social History:The patient is sexually active with one male partner and uses condoms inconsistently. She denies any history of sexually transmitted infections.Physical Examination:On examination, the patient appeared uncomfortable due to abdominal pain. Vital signs were within normal limits. Pelvic examination revealed cervical motion tenderness, bilateral adnexal tenderness, and purulent cervical discharge.Laboratory Findings:The patient's complete blood count was within normal limits. A pelvic ultrasound showed no evidence of pelvic abscess or tubo-ovarian abscess.Diagnosis:The patient was diagnosed with acute pelvic inflammatory disease (PID) based on her clinical presentation and physical examination findings.Treatment:The patient was prescribed a combination of oral antibiotics to cover both gonorrhea and chlamydia, as well as metronidazole to cover anaerobic organisms. She was advised to abstain from sexual intercourse until completion of the antibiotic course.Follow-up:The patient was advised to return for follow-up in one week to assess treatment response and to discuss the need for partner treatment.中文回答：主诉：患者出现下腹痛和异常阴道分泌物，持续一周。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者基本信息。
姓名，李某。
性别，女。
年龄，32岁。
病历号，2021001。
入院日期，2021年5月10日。
主诉，下腹部疼痛、发热。
现病史。
患者自述于一周前开始出现下腹部隐痛，伴有发热症状，初时疼痛轻微，后逐渐加重。
患者未及时就诊，自行服用退烧药及消炎药治疗，但症状未见好转。
昨日因疼痛加剧，伴有恶心、呕吐症状，遂来我院急诊就诊。
既往史。
患者无慢性疾病史，婚育史正常，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，无不良嗜好，月经正常。
家族史。
患者父母健在，无遗传疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温暖，无皮疹、出血点。
心肺听诊无异常，腹部压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
辅助检查。
1. 血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
2. B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，子宫后方见液性暗区。
诊断。
盆腔炎。
治疗过程。
1. 对症治疗，给予退烧、止痛、抗生素等治疗。
2. 密切观察，监测患者生命体征，及时处理并发症。
3. 术前准备，根据患者病情，计划行盆腔腹腔镜手术。
预后及随访。
患者经积极治疗后症状明显好转，手术顺利进行，术后恢复良好，出院后定期复查，随访至今病情稳定。
结语。
盆腔炎是一种常见的妇科疾病，临床上应及时诊断并给予规范治疗，以免延误病情。
患者在日常生活中要注意个人卫生，避免性生活不洁、月经期间洗浴不当等不良习惯，预防盆腔炎的发生。
希望患者能够重视自身健康，遵医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生。
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精心整理
患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。
于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。
今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。
2.查体：T ：36.4℃P ：80次/分R ：20次/分BP ：120/80mmHg
率80次3-4次/3.4.二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
盆腔炎
2.诊断依据：
(1)患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。
于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。
(2)体查：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
精心整理
脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
(3)辅助检查：已开出，待回报。
3.鉴别诊断：
(1)阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏征阳性，据病史，体征及相关检查可资鉴别。
(2)急性胰腺炎：多为腹左上区持续性剧痛,并伴有束带状牵引痛,血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断.
(3)肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状.
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血常规，尿常规，心电图。
(2)
(3)
2.
(1)
(2)
(3)。