监测：从心输出量监测到心脏超声(2)
第2章 无创血流动力学监测
第2章无创血流动力学监测近十年来，血流动力学监测设备从短时监测向长时实时监测的方向发展，从有创向微创甚至无创的方向发展。
虽然在不同病人中，各种无创血流动力学的检查结果的可靠性差强人意，还有很多需改进的地方，它在获取安全性及简单性的同时丢失了准确性，但它的无创性及操作的简单性为它的临床广泛使用提供了可能。
一、非侵入式脉冲轮廓分析仪（一）T-lineT-line 系统由美国圣地亚哥的Tensys Medical公司生产。
它使用一种称作扁平张力（applanation tonometry）的仪器作为感受器来进行脉冲轮廓分析。
测试时在患者的桡动脉上放置动脉压力传感器，在找到合适位置后，感受器记录被测试者的所有的动脉压力值，并给予被测试者相应的机械压，维持机械压与动脉的跨壁压为零。
随着动脉压值升高，被测试者的受到的机械压力也逐渐升高，达到最大后，动脉压下降，所需机械压力也随之下降。
根据所需机械压大小获得动脉波形图。
与动脉导管监测相比，在监测血压方面，T-line的准确性已被证明，即使在重症监护人群中，它的误差率及一致性也达到了达到美国医疗仪器促进协会（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）间歇无创血压监测设备的标准。
同时它通过一种特殊的算法结合患者的年龄，性别及其他的生理参数，对动脉波进行计算，得出被测者的心输出量。
有研究报道，在重症患者，该算法与已为大家接受的校准脉冲轮廓分析算法相比，其误差率为23 %。
一项研究对50名心胸手术后患者进行分析，发现T-line测得的CO准确性较高，但该研究对一致性的要求较宽泛。
该研究同时证实了T-line的反应测试者变化趋势的准确性高达95%。
目前关于T-line系统心输出量的测定的准确性的有待于进一步研究，已有的文献暂不能给出肯定的答案，但其对心胸手术患者变化趋势的正确反映，为手术患者围手术期的血流动力学的监测提供可能。
心输出量的名词解释生理学
心输出量的名词解释生理学
心输出量是生理学中一个重要的概念，它指的是心脏每分钟将
血液泵送到体循环中的量。
心输出量通常用升每分钟（L/min）或毫
升每分钟（mL/min）来表示，是由心脏每搏输出量（每次心脏收缩
时泵送出的血液量）和心率（心脏每分钟的搏动次数）两个因素决
定的。
心输出量是维持身体正常功能所必需的，它受到多种因素的调节，包括交感神经系统和副交感神经系统的影响、体液平衡以及心
脏本身的收缩力和舒张功能等。
通过调节心输出量，人体可以适应
不同的生理和环境条件，确保组织和器官获得足够的血液和氧气供应。
心输出量的测量对于评估心血管功能和疾病状态具有重要意义。
在临床上，医生可以通过多种方法来测量心输出量，包括热稀释法、示踪剂法和超声心动图等。
通过了解心输出量的大小和变化，可以
帮助医生判断心脏功能是否正常，指导治疗方案的制定，并且评估
患者的预后。
总之，心输出量作为生理学中的重要概念，对于人体的健康和
生存至关重要。
通过深入了解心输出量的调节机制和测量方法，可以更好地理解心血管系统的功能，为相关疾病的诊断和治疗提供科学依据。
心脏超声检查基本方法
心脏超声检查基本方法心脏超声检查基本方法心脏位于中纵膈，外形近似倒立的圆锥体，大小如本人紧握的拳头。
心底朝向右后方，大部分由左房构成，小部分由右房及出入心脏的大血管构成。
四肢肺静脉连于左房；上下肺静脉分别开口于右房。
心尖朝向左前下方，主要由左室构成。
心脏的表面分胸肋面、膈面及侧面。
冠状沟环绕心脏并分隔心房和心室，亦称房室沟。
心脏的投影，心脏位于纵膈中部。
整个心脏在胸壁上的投影的范围虽大，但由胸前壁能测及心脏的范围很小，仅限于胸骨左缘第、、肋间隙，此及胸前区。
由左骨中线第肋间附近探测，声束可经心尖部投入心脏，此及心尖区。
为观察主动脉弓的形态可经胸骨上窝探测。
为观察房间膈、右房及右室有无异常，可经剑突下进行探测。
心脏的方位，心脏在胸腔中有两条轴线，一为心脏长轴，一为心脏短轴。
心脏的各个腔室与瓣膜，心脏由房、室壁和间隔，四个心腔与四组瓣膜所组成。
心脏超声是用超声波显示心脏、血管结构的一种检查方法，它分为型超声、型二维超声，三维立体超声。
心脏超声由声波来探测血流状态和速度，还有彩色心脏超声由彩色血流的方向、压差表现不同的色彩变化，而知道病灶或异常构造的所在。
此方法安全，没有放射性，诊断准确率高，对病人没有痛苦和损伤，价格相对便宜，检查结果迅速及时，可反复多次检查，对很多心脏病的诊断有帮助。
用于各种先天性、后天性心脏病患者的诊断、治疗及术前检查和术后追踪，风湿性心脏病患者的术前检查及术后追踪，心脏听诊有杂音者，心肌炎、高血压、冠心病、肿瘤、心功能不全，感染性心内膜炎、心肌病、心包膜疾病患者，川崎病的冠状动脉检查及追踪，先天性异常或染色体异常而可能合并有心脏疾病者如唐氏症等，其它系统器官疾病所导致的心脏功能异常者如甲状腺功能亢进、尿毒症、肿瘤侵犯等。
另外，对于有以下症状者，如原因不明的胸痛或心绞痛患者，心律不齐而有明显自觉症状或心脏扩大者，难以用呼吸系统疾病解释的呼吸急促、心跳过快、发绀或心功能衰竭者，均应考虑作心脏超声检查。
心脏超声,教你轻松掌握
心脏超声 ,教你轻松 "掌 "握心脏超声是检查心腔、心脏搏动和血液流动的一种影像学检查，这种检查方式目前是十分安全准确的，且具有对人体无损伤、操简单、快捷的优点。
是目前医学临床诊断的主要检测方法之一。
心脏彩超主要是利用超声波的产生来探测和观察心脏舒缩和房室的大小，间隔厚度等有没有异常情况，因此心脏超声在心血管疾病的诊断和治疗中占有非常重要的地位和价值。
1.在何时需要做心脏超声？当患者出现胸闷、乏力、心慌等类似心脏病的症状时，或者医生通过听诊发现患者的心脏有杂音，这种时候医生会考虑是否会有先天性的心脏病和瓣膜病，由于这种病症多为隐匿，容易被忽略，这类人就比较适合做个心脏超声检查。
其次是有高血压、高血脂以及有心脏病病史的中老年人，建议可以进行心脏超声以及其他相关检查，因为一部分人的症状不是很明显，就可以通过超声检查了解心脏结构、心脏运动等心脏方面的检查，为临床治疗提供治疗方案和病情确诊。
最后是患有冠心病、心肌梗死和扩张型心肌病等病症的情况，另外在平常的生活中运动后会有胸闷、腹胀、而且在晚上睡觉、在床上平躺的时候会有感觉呼吸急促的症状，这部分人也是需要根据病情定期或者是不定期的要进行相关的心脏超声检测，总而言之来说。
心脏超声在临床应用趋势日益广泛，是重要的辅助工具之一，对很多的疾病以及治疗方案和预后提供了非常有效的依据，通过心脏超声虽然能够有效的检查很多对心脏方面的问题，但是这也不是说所有的人都要去进行相关的心脏超声检测，有几类人是不一定需要通过心脏超声这种方式来进行检查的。
有哪几种人员可以不一定需要用心脏超声检查呢？第一、在以往的检查过程中发现有瓣膜返流或者的关闭不全的情况，并且程度都是比较轻的、目前没有明显的心脏病症状的人来讲，短期内就没必要去做反反复复的超声检查，第二、心脏有杂音，但是以前通过心脏病检查结果没有发现异常的改变，也可以不做心脏超声的检查，第三、没有冠心病、高血压、心脏病史，只有轻微的胸闷、胸痛的也没有必要去进行超声检查，这类人员可以先去做个心电图的检查。
心脏超声是什么？
心脏超声是什么？在医疗技术水平不断提升的背景下，医疗检查方式逐渐增多，其中心脏超声就是较为先进的检查手段，因此应充分了解心脏超声，明确心脏超声的价值以及适用范围。
1.心脏超声的概念、项目与优势1.1概念心脏超声又被称之为心脏彩超、超声心动图，指的是针对心脏的超声波检查。
进行心脏超声检查可以动态观察心脏搏动情况以及血液流动情况，且可以客观评估心脏结构以及功能，判断心脏是否存在异常情况。
同时，心脏超声的操作较为简单、禁忌症较少、不会对患者造成创伤，在临床检查中发挥着重要作用。
1.2项目常见的心脏超声项目包括M型超声心动图、二维超声、彩色多普勒等，不同项目具有一定的差异。
第一，M型超声心动图。
这种检查方式是利用单声束扫描心脏并通过特殊曲线的形式显现心脏及大血管的运动情况。
常用的检查方法有心底波群、主动脉瓣波群以及左心房后壁图像等，可以获取主动脉根部图像、左心房后壁图像，继而为心脏疾病的诊断提供有效支撑。
第二，二维超声。
二维超声是心脏超声的关键部分，可以清晰且直观地显现心脏结构的连续关系与空间位置。
第三，彩色多普勒。
彩色多普勒超声可以显现心内血流方向等情况，可以为心血管系统狭窄病变、分流性病变的定量分析提供支持。
第四，频谱多普勒。
这种超声可以获取心脏大血管相应部位的血流频谱曲线并明确血流性质、速度。
1.3优势相比于其他检查手段，心脏超声能够对心脏进行全方位观察，且能够全面反映心脏的形态结构，在先天性心脏病、心脏瓣膜病等疾病的检查中具有诸多优势。
第一，有利于提高先天性心脏病的诊断效率。
利用心脏超声进行先天性心脏病检查可以全面反映病变部位、程度以及性质，有利于提高诊断效率。
第二，有利于增强心脏瓣膜病的诊断准确性。
进行心脏超声检查可以详细观察心脏瓣膜的形态、结构、大小并判断心脏瓣膜是否存在发育畸形等情况。
第三，有利于为其他疾病的检查提供支撑。
心肌病、冠心病等疾病是较为严重的心血管疾病，而应用心脏超声检查可以判断心室壁是否存在变薄、增厚等情况，继而为疾病的诊断与治疗提供依据。
心输出量测定
心输出量测定1简介心输出量cardiac output是指每分钟左心室或右心室射入主动脉或肺动脉的血量。
左、右心室的输出量基本相等。
心室每次搏动输出的血量称为每搏输出量，人体静息时约为70毫升(60～80毫升），如果心率每分钟平均为75次，则每分钟输出的血量约为5000毫升(4500～6000毫升),即每分心输出量。
通常所称心输出量,一般都是指每分心输出量。
2作用心输出量是评价循环系统效率高低的重要指标。
为了便于在不同个体之间进行比较，一般多采用空腹和静息时每一平方米体表面积的每分心输出量即心指数为指标：一般成年人的体表面积约为1。
6~1。
7平方米.静息时每分心输出量为5~6升，故其心指数约为3.0～3。
5升/分/平方米。
在不同生理条件下,单位体表面积的代谢率不同,故其心指数也不同 .新生婴儿的静息心指数较低，约为2。
5升/分/平方米.在10岁左右时，静息心指数最高,可达4升/分/平方米以上,以后随年龄增长而逐渐下降.3调节心输出量的基本因素调节心输出量的基本因素一是心脏本身的射血能力,外周循环因素为静脉回流量。
此外，心输出量还受体液和神经因素的调节。
心交感神经兴奋时,其末梢释放去甲肾上腺素，后者和心肌细胞膜上的β肾上腺素能受体结合，可使心率加快、房室传导加快、心脏收缩力加强，从而使心输出量增加;心迷走神经兴奋时，其末梢释放乙酰胆碱，与心肌细胞膜上的M胆碱能受体结合，可导致心率减慢、房室传导减慢、心肌收缩力减弱,以致心输出量减少。
体液因素主要是某些激素和若干血管活性物质通过血液循环影响心血管活动，从而导致心输出量变化。
血管紧张素Ⅱ可使静脉收缩，静脉回流增多，从而增加心输出量.此外，甲状腺素(T4和T4）可使心率加快、心缩力增强，输出量增加。
在缺血缺氧、酸中毒和心力衰竭等情况时，心肌收缩力减弱，作功能力降低，因此心输出量减少。
另外，某些强心药物如洋地黄，可使衰竭心脏的收缩力增强，心输出量得以增加.心输出量在很大程度上是和全身组织细胞的新陈代谢率相适应。
心脏超声检查的常用技术
心脏超声检查的常用技术心脏超声检查是一种常用的无创性检查技术，通过超声波来观察和评估心脏的结构和功能。
它可以提供关于心脏的详细信息，帮助医生诊断和监测许多心脏疾病。
下面是一些常用的心脏超声检查技术：1. 二维超声（2D超声）：二维超声是一种最常用的心脏超声检查技术。
它通过使用多个超声探头，将不同角度的超声图像呈现在监视器上，形成一个二维的动态图像。
这种技术可以清晰地显示心脏的大小、形状、结构和运动。
2. 多普勒超声：多普勒超声是一种通过测量血液流速和心脏活动的技术。
它可以通过改变超声波的频率来检测和测量心脏内的血流速度和方向。
多普勒超声被广泛用于评估心脏瓣膜的功能和心脏血流动力学。
3. M模式超声：M模式超声是一种用于评估心脏活动的特殊模式。
它显示心脏结构在时间上的运动，可以提供关于心脏壁运动、瓣膜活动和心室收缩和舒张速度的信息。
M模式超声通常用于评估心脏的收缩功能和心室肥厚等情况。
4. 三维超声（3D超声）：三维超声是一种比二维超声更先进的技术，可以提供更详细的心脏图像。
它可以通过多个角度和平面捕捉心脏的三维图像，更准确地评估心脏的结构和功能。
三维超声在心脏手术前的规划和评估，以及心脏畸形的诊断方面具有很大的潜力。
5. 彩色多普勒超声：彩色多普勒超声是一种结合多普勒技术和彩色编码的技术。
它通过将不同的血流速度编码成不同的颜色，在二维超声图像上显示出血流的速度和方向。
这种技术可以用于评估心脏瓣膜的功能、检测血流的异常和评估心脏缺血等。
6. 应变超声：应变超声是一种用于评估心肌收缩和松弛功能的技术。
它可以测量心肌的各向同性变形和速度，提供关于心肌收缩强度和舒张能力的信息。
这种技术对于早期诊断心肌病、冠心病和心功能不全等疾病具有重要的价值。
心脏超声检查是一种安全、无创且非常有用的检查技术，可以提供关于心脏结构和功能的详细信息。
以上提到的一些常用技术在不同的情况下都有其独特的价值和应用。
医生可以根据患者的病情和需要，选择适当的超声技术来评估心脏状况，以便进行准确的诊断和治疗。
心输出量测定
心输出量测定1简介心输出量cardiac output是指每分钟左心室或右心室射入主动脉或肺动脉的血量。
左、右心室的输出量基本相等。
心室每次搏动输出的血量称为每搏输出量，人体静息时约为70毫升(60～80毫升)，如果心率每分钟平均为75次，则每分钟输出的血量约为5000毫升(4500～6000毫升），即每分心输出量。
通常所称心输出量，一般都是指每分心输出量。
2作用心输出量是评价循环系统效率高低的重要指标。
为了便于在不同个体之间进行比较，一般多采用空腹和静息时每一平方米体表面积的每分心输出量即为指标：一般成年人的体表面积约为～平方米。
静息时每分心输出量为5～6升，故其心指数约为～升/分/平方米。
在不同生理条件下，单位体表面积的不同，故其心指数也不同。
新生婴儿的静息心指数较低，约为升/分/平方米。
在10岁左右时，静息心指数最高，可达4升/分/平方米以上，以后随年龄增长而逐渐下降。
3调节心输出量的基本因素调节心输出量的基本因素一是心脏本身的射血能力，外周循环因素为量。
此外，心输出量还受体液和神经因素的调节。
心时，其末梢释放，后者和心肌细胞膜上的β肾上腺素能受体结合，可使心率加快、房室传导加快、心脏收缩力加强，从而使心输出量增加；心时，其末梢释放乙酰胆碱，与心肌细胞膜上的M结合，可导致心率减慢、房室传导减慢、心肌收缩力减弱，以致心输出量减少。
体液因素主要是某些激素和若干血管活性物质通过血液循环影响心血管活动，从而导致心输出量变化。
可使静脉收缩，静脉回流增多，从而增加心输出量。
此外，（T4和T4）可使心率加快、心缩力增强，输出量增加。
在缺血缺氧、酸中毒和心力衰竭等情况时，心肌收缩力减弱，作功能力降低，因此心输出量减少。
另外，某些强心药物如，可使衰竭心脏的收缩力增强，心输出量得以增加。
心输出量在很大程度上是和全身组织细胞的新陈代谢率相适应。
机体在静息时，代谢率低,心输出量少；在劳动、运动时,代谢率高，心输出量亦相应增加，以满足全身新陈代谢增强的需要。
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监测：从心输出量监测到心脏超声（2）
监测：从心输出量监测到心脏超声（2）重症行者翻译组朱然译心脏超声心脏超声并不是一项血流动力学监测
技术，因为它并不能提供连续性的血流动力学监测。
然而，一项近期研究展示了一种新式单用途迷你经食道超声探头，这种探头可以在重症病人原位留置72小时，病人耐受性良好，因此，可用于接受机械通气的休克病人的血流动力学监测。
目前，心脏超声仍被认为是对休克病人进行心血管评估的首选，尤其是对休克类型的初始评估，及序贯心脏功能的评估。
心脏超声的两项主要优势是无创性，及远好于其它方法的心脏功能评估。
左室射血分数（Left ventricle ejection fraction，LVEF）是心脏超声能够提供的最重要参数之一。
由于既依赖于左室心肌收缩力，又依赖于左室后负荷，LVEF 必须结合动脉收缩血压进行解读。
这在休克时尤其重要，因为此时的左室后负荷可以在短期之内出现显著改变。
每搏量（stroke volume，SV）可以通过心脏超声估测出，测量主动脉下血流的速度时间积分（VTI）及左室流出道面积，计算其乘积即为SV。
VTI代表了红细胞在一个收缩期内的移动距离，可以应用脉搏多普勒在主动脉下进行轮廓描记。
左室流出道面积通过其直径进行计算。
值得注意的是，即便主动脉下直径测量的误差极小，也可导致CO值的显著误差。
不
管怎样，由于主动脉瓣环是纤维性的，左室流出道在短时间内不可能出现变化。
因此，CO的相对变化可以通过VTI的相对变化进行估测，而VTI的测量更为简单，并且更不易产生误差。
心脏超声也可以评估左心舒张功能。
将二尖瓣环的组织多普勒成像与脉搏多普勒测量的跨二尖瓣血流结合，可以半定量估测左室充盈压力。
心脏超声还可通过对主动脉下最大血流速的呼吸变异度或下腔静脉直径的呼吸变异度来预测液体
反应性，也可采用PLR后的主动脉下VTI变化来预测液体
反应性。
并且，心脏超声还可用于评估右室功能。
尤其值得一提的是，心脏超声是诊断急性肺心病的金标准。
心脏超声的主要缺陷在于操作者依赖性，并且操作者在达到熟练操作之前需要一定的培训时间。
尤其是在处理复杂心脏疾病或应用经食道超声时。
但是，掌握重症病人经胸超声检查的基础技能所需的培训时间却是很有限的。
对于休克的病人如何选择血流动力学监测的设备低血容量、血管张力降低、心脏功能不全是休克时最主要的心血管异常。
这些情况可单独存在，也可以各种方式合并存在。
心脏功能和前负荷反应性的评估对明确休克机制、选择足够治疗及评估治疗反应性来说都是最主要的。
对恰当血流动力学监测方式的选择依赖于休克的时相，复杂程度和对初始治疗的反应性（图1）。
在休克初期对于休克病人，往往最需要置入一根中心静脉导管进行药物和液体的输注。
这同时使测量中心静脉压（central venous pressure，CVP），中心静脉血氧饱和度（central venous oxugen saturation，ScvO2），及中心静脉二氧化碳分压（central venous carbon dioxide pressure，PcvCO2）成为可能。
CVP不是良好的液体反应性预测指标，很难用于指导液体治疗。
但是，CVP反映了很多器官的下游灌注压力，并且CVP监测有助于选择适合的平均动脉压目标。
休克时监测ScvO2很重要，因为ScvO2降低( 对于初始治疗有反应性的病人目前指南不推荐将高级血流动力学
监测手段用于对初始治疗反应迅速的休克病人。
心脏超声可以作为心脏功能及前负荷反应性的进一步评估方式。
对于
复杂情况和/或对初始治疗无反应性的病人在这些病例中，各种心血管异常的程度很难准确判断，并且很难在没有进一步血流动力学评估的基础上选择充分的治疗（液体，血管活性药物，及强心药物）。
此时，推荐采用经肺热稀释监测设备
或PAC，尤其在合并急性呼吸窘迫综合症时。
在这些复杂病例中采用经肺热稀释系统的两个优势是：对前负荷反应性的有效评估（PPV，SVV，PLR后的脉搏轮廓CO反应性），
及提供EVLW和PVPI的数值，后二者可以作为输液的安全性参数。
因此，液体治疗的风险效益比可以通过这些设备进行良好的评估。
在EVLW增加但存在前负荷反应性的病人中，
可能会存在治疗上的矛盾性，此时治疗的策略应优先考虑最突出的器官衰竭。
比如，当血流动力学和肾功能衰竭都很主要时，即使EVLW已经升高，也应该优先考虑液体治疗。
然而，当呼吸衰竭突出时，即使存在前负荷反应性，也应优先考虑给予血管活性药物。
应用PAC的优势在于可以测量PAP 及PAOP。
后者作为一种对肺静脉压力的测量方式，在理想状态下既应反映上游的肺毛细血管静水压力，也应反映下游的左房压力。
然而，PAOP与肺水肿程度并不相关，尤其是在肺毛细血管通透性增加的病例中；并且PAOP虽是前负荷评估的静态指标，却并不能可靠地评价前负荷反应性。
对于初始治疗无反应的病人，推荐测量CO，以评估CO对液体治疗或强心治疗的反应性。
对于难治性休克合并心脏超声下证实的右室功能不全时，可置入PAC导管，在监测CO 的同时进行PAP的监测。
必须强调的一点是：迷你或无创的CO监测系统，比如非校正脉搏轮廓分析设备并不推荐用于休克病人，尤其是接受血管升压药物治疗的病人中。
但是，其中一些设备可用于评估液体冲击后的短期效应。
对于ICU病人来说，经食道超声及生物电阻抗的地位有限。
对于高危手术病人这类特殊病人
与休克病人相比，高危手术病人远没有那么危重，发生肺损伤的几率更少，在手术时出现血管张力突然改变的几率更少。
因此，高级血流动力学监测系统多数时候并无必要，监测
CO及PPV（或SVV）就已经足够。
然而，对于大多数病人，与获得准确的CO相比，更为重要的是充分追踪手术中CO 的变化。
因此，一些有创性小的血流动力学监测技术如经食道多普勒，生物电阻抗，或无创非校正CO监测设备应该在这类高危病人的术中监测中占有一定地位。
对于高危手术病人，也可采用有创非校正动脉脉搏轮廓分析监测。
不论采用何种CO监测技术，都应整合至术中及术后的目标指导性治疗策略中去，从而降低病死率及并发症的发生率。
结论在过去的这些年中，血流动力学监测技术在持续向减少有创性及增加参数实时性的方向发展。
无创血流动力学监测应该用于高危手术病人的术中及术后监测。
心脏超声目前成为休克病人的第一线评估。
推荐将高级血流动力学监测体系如经肺热稀释或PAC用于对初始治疗无反应的病人和/或合并急性呼吸窘迫综合症的病人。