锁定钢板的适应症和局限性

锁定钢板的适应症和局限性摘要骨折内固定的目的是在不危及生命的前提下以可能最短的时间取得骨折的愈合以及受伤肢体的功能恢复。

诸如锁定加压钢板（LCP）和其衍生物等新的技术为骨科创伤学家的医疗器械提供了重要的辅助。

正如任何的刚刚出现的新技术一样，其应用适应症范围将不断扩大，直到达到最大范围，与此同时，该技术的局限性也会显现。

骨折治疗的外科医生必须清楚什么时候选择锁定钢板较其他方法更优，以及在什么时候应该应用其他治疗模式。

本文综述了锁定钢板作为一种内固定方法的应用。

五个专题涵盖在本综述中：锁定钢板的历史，一般适应症，具体的模式与技术，固定失败的形式，以及目前在各不同解剖部位应用锁定钢板的适应症的概述。

前言和关注的历史观点骨科创伤外科医生的最终目标是通过不干扰骨折愈合，即保护软组织，并且允许患者早期安全康复锻炼来恢复肢体的功能。

为了获得最佳的结果，对各患者及其骨折特点，以及医生自身水平，技术和生物学的限制等方面的清晰客观的理解是必须的。

锁定钢板是一种用于骨折内固定的较新的技术，为最大限度的发挥其效用，必须理解其原则和局限性。

钢板内固定的应用已远远超过了一个世纪。

钢板内固定的主要技术进步来自于20世纪50年代的瑞士内固定协会的创始人。

根据AO/ASIF指南，传统钢板的应用涉及到解剖复位和通过骨折块间加压来达到坚强内固定。

这种加压可以通过拉力螺钉，张力带原理放置的钢板，或者应用动力加压钢板（DCP）上的加压孔来获得。

这种技术的主要目标是没有明显骨痂形成的直接一期骨折愈合获得解剖复位和绝对稳定内固定常常需要对骨折部位广泛暴露。

尽管渴望并且有可能不进行骨膜广泛剥离就能实现内固定，但是对于已经进行骨膜广泛剥离的骨折切开复位，由于其创伤本身和骨折血肿的清除会导致血供的进一步损害以及骨折愈合生物学反应的改变。

复杂骨折为了获得解剖复位内固定而进行的广泛暴露增加了延迟愈合、不愈合以及感染的几率。

传统钢板的这些局限性到20世纪80年代末期已变得很明显，人们努力开发钢板系统和外科技术以保存更多对骨折愈合有益的生物学因素。

有限接触性动力加压钢板（LC-DCP）钢板接触面积减少了50％，以及跨越钢板的张力分配更加均匀，但是这种内固定仍然是依赖于通过钢板和骨界面的压力所产生的摩擦力。

点状接触固定器（PC-Fix）的特点是与骨最小（点）接触面积，这就提高了对骨膜和骨内的血液供应的保护。

微创稳定系统（LISS）结合了一项新的技术（角度稳定钢板系统）和革命性的外科手术方法（通过外部瞄准器经皮置入钢板）。

角度稳定钢板的广泛应用始于锁定加压钢板（LCP）的引入。

这些新的系统是带有混合孔的钢板，在这些孔中，一个可以置入标准螺钉和另一个可以置入锁定头螺钉。

标准螺钉可被用于经钢板置入到骨，将骨拉向钢板，或者应用传统AO/ASIF技术获得轴向加压。

锁定头螺钉具有带螺纹的螺钉头，它锁定进孔的锁定部分并对这一部位的钢板与骨提供角度稳定。

锁定头螺钉的作用与外固定装置使用的Schanz螺钉相似，通过恰当的应用，能够在骨、螺钉和钢板之间形成一稳定结构，并且钢板不再压迫骨膜。

带有混合孔的LCP可以只应用传统螺钉，只应用锁定头螺钉，或者两者结合使用，这取决于骨折类型和骨质的质量。

随着LCP的发展，大量的新系统和植入物在几乎任何的解剖区域都可应用，包括带有各种可变角度锁定螺钉的锁定钢板系统，它们在下列情况时具有潜在的优势：解剖困难，为了避免已经置入的假体，或者需要在多个平面内固定的骨质疏松骨。

一般适应症骨科创伤专家会在需要行钢板截骨术治疗的所有骨折的5–25%中考虑应用锁定头螺钉。

在优良骨质中，绝大多数的简单型上肢骨干骨折应该应用通过传统加压钢板获得绝对稳定的原理来治疗。

是否应用锁定钢板的决定取决于对以下情况的仔细考虑：解剖区域，骨折类型，软组织，骨质质量以及能获得内植物。

解剖区域在骨干/干骺端区域，髓腔太宽以致髓内固定装置不能提供足够的稳定性，以及骨皮质变薄后，为稳定的皮质骨内固定和加压钢板的皮质骨就不足了。

关节周围同样适合应用锁定钢板，这是因为需要对关节面提供角度稳定以允许早期关节活动。

干骺端和关节周围区域易于形成广泛粉碎性骨折，这也使得它们成为锁定钢板的绝佳适应症，特别是骨折靠近或涉及关节内时。

涉及关节面的骨折解剖复位后，经钢板或在钢板外通过传统螺钉固定达到绝对稳定，在应用锁定钢板时不应违背这一原则。

骨折类型对于广泛粉碎性复杂干骺端/骨干骨折，要求应用角度稳定固定器达到相对稳定固定。

变形力分配到复杂骨折的大表面区域，桥接钢板能够有效控制这些力量，使之在可以接受的微动范围。

在骨折区域至少要有3-4个钢板孔空置，以便为间接愈合提供足够的弹性，而在未受损的骨折的远近两端固定的角度稳定装置在骨折顺利达到愈合之前不发生钢板断裂。

.软组织和病人情况复杂骨折类型常常伴发严重闭合性软组织损伤。

在上述情况下，现代钢板系统提供的相对稳定钢板接骨是一种理想的选择，它应用微创技术保护了局部的软组织和血供。

这些微创技术在生理储备受损患者和不适合穿钉技术的长骨多发性骨折患者具有优势。

对多发性创伤或肢体广泛软组织损伤的患者施行手术的时机选择很重要，为了处理患者的全身情况或涉及到肢体的软组织处理，常常需要延迟一期内固定。

在判断何时进行延迟固定的最佳时机方面，目前还没有一个可靠地参数来取代一个经验丰富的外科医生的判断，但这个领域然仍在开展许多研究工作。

骨骼质量目前，骨质疏松症越来越流行，在西方社会，骨质疏松性骨折的治疗越来越成为社会的重大负担。

在骨质疏松骨，传统钢板的失败率很高，出现典型的是序贯的螺钉松动和移位。

传统钢板达到稳定所需要的扭力往往超过薄薄骨质疏松骨中螺钉的拔出时的扭力。

即便获得了最初的固定，老年人更薄的皮质骨所提供的抗拔出和扭切阻力还是很低。

根据其定义，锁定钢板不会在单个螺钉/骨界面的水平螺钉拔出所致失败；螺钉只可能发生连同钢板一起拔出。

另一项优势是螺钉较小的斜度让更多的螺纹把持薄的皮质骨。

尽管锁定钢板不会有损生命，以及不太可能成为骨质疏松性骨折治疗的唯一方法，但可以肯定的是，它们提供了比其他任何髓外技术更优的治疗选择。

在使用骨添加剂时，（骨水泥，骨的替代物），在术中如何客观判断骨质情况以及何种程度的骨质疏松症应用锁定钢板获益，这些都是现存和将来要解决的问题。

假体周围骨折随着关节成形术适应症的扩大和骨质疏松症的发病增加以及人群寿命延长，这对医疗和技术都是具大的挑战。

大多数情况下，假体的存在妨碍了原本是理想的骨折固定解决方法——髓内钉的置入。

在假体置入的位置水平，锁定钢板能够放置在假体附近的骨上，通过多个单皮质锁定螺钉或者多角度锁定螺钉达到稳定固定。

加上锁定钢板在骨质疏松骨改进了的抗螺钉拔出力，以及软组织的微创化损伤，这就使得锁定钢板成为这些骨折治疗的合理选择。

一些钢板系统也可以在锁定钢板上使用带螺纹的钢缆，因此可以用环扎钢缆增加螺钉固定。

在可能延迟愈合的骨折，当单独使用单皮质固定可能失败时，双皮质或钢缆增添可能是必要的。

应用的模式和技术传统钢板达到绝对稳定锁定钢板由于其结合孔并不阻碍传统钢板原则的应用。

通过结合孔的外部分的应用可以像传统加压钢板一样达到绝对稳定。

在使用这种方法复位和加压后，其余的孔还可以置入传统螺钉或锁定螺钉。

钢板剩下孔中应用锁定螺钉在因螺钉拔出的骨质疏松骨尤为有用。

要达到绝对稳定目标时，使用锁定螺钉不能弥补钢板的长度——不同骨所需要的原来钢板长度。

桥接钢板达到相对稳定干骺和骨干区域的固定目标是重建骨折远近关节面，纠正对线、成角和旋转移位畸形。

所有这些要求应用相对稳定而不需要骨折块解剖复位就可以达到。

相对稳定固定允许在骨折区域的控制性微动，并且能够在骨折愈合之前的康复治疗期间固定不失败。

当非接触性锁定钢板作为相对稳定的桥接钢板应用时，其应用原则与外固定相似。

起作用的钢板长度是钢板闲置螺钉的部分长度，它在骨折断端间提供变形性。

当起作用的钢板长度延长时，这一固定结构的刚度就下降了。

起作用长度越长的钢板，其分配到钢板的应力通过的钢板长度越长，其钢板发生疲劳断裂的可能性也越少。

要求在既定骨折中钢板不断裂，并获得相对稳定固定所需的闲置螺孔的数目取决于骨折形态和内植物的材料特性。

在桥接钢板结构中应用更大固定距离和起作用长度意味着需要较坚强内固定结构更长的钢板。

在骨折区域使用微创技术以及避免广泛骨膜剥离弥补了使用更长的钢板带来的生物学影响。

结合固定结合固定是指在同一骨折同时应用绝对和相对稳定原则固定。

应用绝对稳定原则在钢板上使用标准和锁定螺钉不能认为是结合固定。

最常应用结合固定是在关节内骨折获得解剖复位和绝对稳定时，以及在粉碎性干骺端骨折桥接和相对稳定固定。

结合固定可以应用在多段骨折情况下，简单骨折部分应用绝对稳定原则，其余骨折部分应用桥接原则。

在应用结合钢板时，应用传统螺钉通过钢板对骨或将骨拉向钢板达到折块间加压。

如果使用传统螺钉这些模式的任何一种，建议传统螺钉都在锁定螺钉应用之前应用。

在锁定螺钉置入之后再应用传统螺钉可能会使作用在钢板上或放置钢板除的骨的应力增加和集中，最终可能导致钢板断裂。

支持钢板传统支持钢板技术依赖于术中钢板的良好塑形以形成一个稳定牢固的钢板骨接触界面。

不同解剖区域的具体锁定钢板仍然可以用于这个功能，它通过钢板预塑形和应用其传统螺孔逐步将钢板收紧到从骨干到关节面的骨。

绝大多数这些钢板带有铆钉在软骨下区域的锁定螺钉孔。

如果在关节面下的钢板上没有标准螺孔，通过锁定头螺钉的简单置入不能闭合关节间隙。

在这些病例，拉力螺钉应该在钢板外面置入，或关节间隙闭合和通过钢板置入锁定头螺钉之前使用复位钳加压。

. 技术，缺陷和钢板断裂模式应用LCP骨折固定常常涉及到最复杂骨折，并试图经皮置入钢板，可能会导致许多可预见的内植物和技术上特殊的并发症。

绝大多数的这些并发症都可以通过一下途径来避免：仔细的治疗计划，原则的掌握，适应症以及内植物和技术局限性的很好掌握。

锁定头螺钉在一定的角度下锁定到钢板锁定孔中。

螺钉角度的变异会致使锁定界面的减少或跨螺纹的头。

锁定钻导向器和/或装置确保了转头孔在正确的方向角度。

.扭矩限制螺丝刀是建议使用的标准设备，根据不同内植物的大小应用具体的扭矩。

在取出冷焊接锁定头螺钉过程中遇到的困难证实了这种设备应用的价值。

关节面的对线不良并不是不常见，尤其是在应用微创技术经验少的医生中。

AO/ASIF设计的远端股骨，近端胫骨，远端内侧胫骨钢板是为了使软骨下的螺钉在冠状面上平行于关节线。

影像增强器应用能够核对克氏针临时固定的冠状面对线，或在最终固定关节部分之前的首枚关节周围螺钉的确定。

换言之，尽管这种内植物不能够用于复位，但其螺钉与钢板预置的角度能够确保骨的轴线对位，即使是在粉碎的干骺端和骨干。

使用任何经皮钢板技术之前，获得复位是至关重要的（往往是间接复位技术），因为这种内植物一般不太可能被用作复位设备。