41号医疗质量管理与持续改进方案(试行)

承医附院政字【2010】41号承德医学院附属医院关于印发《医疗质量管理与持续改进方案(试行)》的通知各科室：根据《河北省医院管理评价实施细则(试行)》及《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》相关要求，特制定我院的《医疗质量管理与持续改进方案(试行)》，现予印发，请各科室参照本方案制定本科室的“医疗质量管理与持续改进方案”，所制定方案应具有可行性和可操作性，并体现医疗质量的持续改进。

二O一O年九月一日承德医学院附属医院医疗质量管理与持续改进方案(试行)医疗质量管理是医院管理的核心内容，是一个不断完善、持续改进的过程。

医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实各项规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，不断提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力。

一、健全医院医疗质量管理体系（一）医院各质量管理部门(医务处、护理部、质控办、门诊部、医院感染管理科等)应参照《河北省医院管理评价实施细则(试行)》和《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》建立我院的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实。

（二）各临床、医技科室要成立以科室主任、护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量实施、检查等管理工作；医院设有医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医学伦理委员会等组织，负责医疗质量管理工作的组织、实施、督导、考核与评价。

（三）医院建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。

二、实施全程医疗质量管理与持续改进(一) 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度相关部门要切实抓好首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、围手术期管理制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度等制度的落实，实施动态监控，及时发现医疗质量问题和医疗安全隐患，进行指导，督促整改。

(二) 警惕“三个重点”的医疗安全防范1、重点医疗场所如急诊科、重症医学科、输血科、产科病房、新生儿病房、手术室、导管室等。

2、重点环节如危重病人抢救、围手术期管理、输血与药物不良反应监测、有创诊疗操作管理、交接班前后、转运病人途中等。

3、重点患者人群如急诊病人、重症医学科病人、心胸外科病人、神经外科病人、神经内科病人、心脏内科病人、新生儿及儿科病人、全麻术后病人等。

医院将采取落实制度、督导检查等多种方式保障重点场所、重点环节和重点患者人群医疗质量安全。

(三) 医院需要做好的重点工作1、做好四大重点工作：(1)建立新的医疗质量考核体系；(2)加快“临床路径”实施步伐；(3)大力提升临床用药水平，降低药占比；(4)严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

2、抓好四个重要环节：(1)进一步提高急诊质量；(2)进一步提高手术质量；(3)进一步提高医技质量；(4)进一步提高病历质量。

3、加强五个层次的管理：(1)抓好住院医师的规范化培训和管理；(2)加强总住院医师的管理；(3)加强主治医师的管理；(4)加强高年资医师的管理；(5)充分发挥质控小组的作用。

三、加强新技术、新项目管理(一) 相关部门要完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处臵预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。

坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

(二) 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

(三) 相关部门要严格审核与新开展的医疗技术或新项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

(四) 新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范。

要充分尊重病人的知情权和选择权，在实施前必须取得患方的同意，并签署知情同意书。

要特别注意病人安全的保护。

四、实施单病种质量费用控制，开展临床路径(一) 根据《河北省卫生厅关于试行单病种质量费用综合管理的通知》精神，医院制定(《单病种质量费用综合管理实施方案》，对白内障、胆囊炎、腹股沟斜疝、阑尾炎、脑出血、剖宫产、胃窦癌、小儿支气管肺炎、心肌梗塞、子宫肌瘤、自然分娩、髋膝关节臵换、社区获得性肺炎、脑梗死、心力衰竭、冠脉旁路移植术17个单病种和顺产接生的质量费用控制指标进行科学、合理的测算，制定合理的临床路径，核定最高费用限价。

医务处定期对相关科室执行情况进行检查。

(二) 根据《公立医院改革试点指导意见》、《临床路径管理指导原则(试行)》及《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》有关要求，结合医院实际，在卫生部下发的22个专业、118个病种临床路径的基础上，确定我院具体实施病种的临床路径，并逐步落实。

(三) 根据质量管理年和《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》有关要求，无卫生部制定下发临床路径的科室根据本专业特点，制定不少于3个病种临床路径和控制指标，年终对控制指标(治愈好转率、平均住院日、诊断符合率、平均确诊天数、平均费用等)完成情况进行检查。

五、实行手术分级准入和操作准入管理制度医院建立由权威专业人员组成的“手术资质与能力评价组织”，对手术医师的资质与能力进行评价。

根据手术医师取得的卫生技术任职资格及受聘职务、从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，实行手术医师准入制度，规定手术医师的分级。

严把手术医师资质评价关，严禁手术医师超权限进行手术。

对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降级使用，直至取消手术资质。

同时根据医师的卫生技术任职资格及受聘职务、临床经验、进修情况、完成操作情况等，实行操作准入管理。

六、临床质量管理(一) 病人病情评估的管理1、通过对患者的评估，全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案提供依据和支持。

医务人员须将评估结果告知患者或监护人、委托人，必要时要求患者或监护人、委托人签字。

2、患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术（含介入）前评估、麻醉前评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术（含介入）后评估、麻醉后评估、放化疗前后评估、出院前评估等，所有评估必须符合诊疗规范。

3、患者病情评估工作应由注册医师、注册护士、注册技师、注册药师、法律咨询顾问等人员完成。

病情或手术复杂、疑难、罕见、新开展的诊疗，或可能产生纠纷的特殊人群等情况，应由主治、主管以上技术职称人员完成，特殊情况下由科主任、或多人多科室协同完成。

医、护、技等各方的评估记录应保持一致性。

4、普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在30分钟内完成，并将评估结果记入首次病程的诊疗计划中，特殊情况除外。

5、评估结果应及时在有关记录中明确记录，特殊情况请参加评估人员确认签字。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，以患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。

(二) 医技科室的质量控制与管理1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；每年召开1次临床科室联席工作会议；定期开展住院病人临床随诊工作；报告书写符合《病历书写基本规范》，准确、及时、完整、规范；每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈表报主管部门；有专人管理统计阳性率；放射科室、病理科每周召开1次疑难病历读片讨论会；内窥镜检查、治疗符合医院感染管理有关要求。

2、检验科室参加室间质评；危急值及时报告并准确登记；3、CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70%；4、石蜡切片正确率≥98%，冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥96%；5、内镜诊断与病理诊断符合率≥90%；6、心脏疾病超声诊断与手术诊断符合率≥90%。

(三) 围手术期管理1、术前管理：凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。

主管医师应做好术前小结记录；按手术分级管理制度及医院授权确定手术医师；手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况；手术前主管医师须在手术部位进行标识。

2、手术当日管理：医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人信息。

手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

手术中如确需更改原订手术方案或术者或决定术前未确定的脏器切除，要及时请示上级医师，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病历中记录。

3、术后管理：手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估。

凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。

(四) 加强麻醉技术合理应用的管理1、根据国家有关规定和技术指南，及时更新科室规章制度，使术前病人评估更趋系统、规范。

建立麻醉质量监控评价体系，执行麻醉技术操作规程。

有完善的规章制度和各种麻醉、术后随访等工作程序；有防止和处理各类麻醉意外和并发症的预案；有麻醉患者苏醒评价、出手术室标准和术后入、出“重症医学科”标准。

实施麻醉前对患者病情进行评估并记入病历，制定治疗计划。

履行麻醉前告知义务，签署麻醉知情同意书。

定期（1年至少1次）对麻醉医师资质进行能力评价，实行分级授权与再授权管理。

严格落实医疗质量安全核心制度，定期分析麻醉质量变化趋势。

麻醉文书书写及时、准确、规范。

麻醉知情同意书、术后随访记录齐全。

有专人负责麻醉档案管理。

会诊、交接班、麻醉术前讨论、死亡病例讨论、毒麻药品管理等规范、记录完整、归档及时。

2、更新科室仪器，开展新技术，发挥原有各类监护仪的作用，为术中提供更准确、更详细的监测参数，更好地指导临床麻醉。

3、深入了解现在使用的各种药物特定，掌握新进入临床药物的特点，将药物的不良反应降至最低。

4、质控指标：⑴、麻醉记录单合格率≥98%；⑵、各种神经阻滞成功率≥95%；⑶、硬膜外阻滞成功率≥95%；⑷、非危重患者麻醉死亡率≤0.02%；⑸、术前访视、术后随访率100%；⑹、腰麻后头痛发生率＜10%；⑺、抢救设备完好率100%；⑻、消毒灭菌合格率100%；⑼、万元以上麻醉设备、仪器完好率100%。