深静脉穿刺的心得体会

颈静脉穿刺置管术的几个教训和小窍门
l 穿刺点：胸锁乳突肌后路应以胸锁乳突肌锁骨头与锁骨夹角偏后1-2厘米为入点，方向偏向与胸锁乳突肌垂直穿刺。

胸锁乳突肌前路应在胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角下1-2厘米穿刺。

有的书上说要在夹角顶点穿，但那样容易穿到颈动脉窦。

l 穿刺时应先固定住颈内动脉，在它的外侧寻找颈静脉。

这点我的老师第一次没跟我说。

l 穿刺时术者站在患者头侧，因而放穿刺包的盘子应放在术者右侧，这样换手的时候左手仍可以固定颈动脉而不必移动。

这点在实际应用中非常重要。

l 扩皮的深度为扩张皮肤及皮下组织为止，不能盲目强调深度。

我曾穿刺时扩皮太深，破及颈内静脉，造成颈内静脉漏出致纵隔积液。

l 在浅部找到静脉可能是颈外静脉，颈内静脉不会太浅的。

鉴别的方法就是穿到静脉后大力回抽看顺利与否，我第一次就穿到了浅静脉而没有发现，因而置管也置不进去。

l 休克时穿到静脉也不会回血，因而反复穿刺也穿不到。

但这时小针穿刺还是会回血的，真的要置管的时候就会很困惑。

唯一的办法就是穿刺到预计深度后就用钢丝试探。

虽然很绝望，但这是唯一的办法了。

不过声明一点，我可没作过。

l 动脉部分：休克时从动脉输液是不可能的，因为压力大输不进水。

不能穿动脉，误穿到了要立即压迫止血。

曾有患者迅速出血150毫升以上，险些压迫气管窒息。

常见的深静脉穿刺入路
1．锁骨下静脉　锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。

前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。

通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。

穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。

⑴锁骨上路　病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。

在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。

经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。

送管方法有两种：
①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。

当穿中静脉后再向前推进
3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。

②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。

穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。

如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。

导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。

退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。

用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。

锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。

此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。

也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

⑵锁骨下路　病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。

右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。

针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。

在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。

如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。

此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说
明已穿透锁骨下静脉。

在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。

送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。

另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。

如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。

值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。

据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。

心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

2．颈内静脉　起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。

成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。

右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。

颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

⑴前路　病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。

操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。

常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。

此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

⑵中路　在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。

如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。

若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。

此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此
而下行与锁骨下静脉汇合。

穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。

若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

⑶后路　在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。

针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。

另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。

此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。

穿刺成功后。

置入导管的方法与锁骨下静脉相同。

3．股静脉　股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。

但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。

如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。

现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。

术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。

4．贵要静脉　一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。

但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。

必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm，外径约1.7mm，内径1.1mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1cm，外径2.1mm，内径1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。