第三节甲状腺疾病的护理

雷云宏主编第三节甲状腺疾病的护理考纲要求：甲状腺疾病（单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症）病因、发病机制、临床表现、实验室及其他检查、诊断要点、防治要点、护理、健康指导、预后考纲解析：一、单纯性甲状腺肿病因、发病机制、临床表现、实验室及其他检查、诊断要点、防治要点、护理、健康指导、预后1、单纯性甲状腺肿的病因、发病机制、临床表现单纯性甲状腺肿：由甲状腺非炎性或肿瘤性原因阻碍TH合成而导致的代偿性甲状腺肿大发病原因合成甲状腺激素原料(碘)的缺乏：为引起地方性甲状腺肿的最主要病因甲状腺激素的需要量增加：机体缺碘时不能合成足够的TH，反馈引起垂体TSH 的分泌增加，血中TSH水平升高，刺激甲状腺增生肥大，这种甲状腺肿称为缺碘性甲状腺肿甲状腺激素合成、分泌的障碍：致甲状腺肿物质或含有某些阻抑TH合成的物质，引起甲状腺肿病理病理机制是TSH及其他致甲状腺增生的因子对甲状腺滤泡上皮细胞生长的促进作用，上皮和滤泡的增生最终使甲状腺逐渐增大最显著的病理改变是滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变扁平，甲状腺呈弥漫性或多结节性肿大分类地方性甲状腺肿散发性甲状腺肿临床表现甲状腺肿大：甲状腺常呈轻度或中度弥漫性肿大，质地较软，无压痛。

早期为弥漫性逐渐肿大，质软，以后可形成大小不等的结节、质地坚韧，无血管杂音及震颤。

晚期逐渐发展呈巨大甲状腺肿，并可有大小不等的结节，呈结节性甲状腺肿局部压迫症群：气管受压→堵塞感、咳嗽及呼吸困难；巨大的甲状腺肿的长期压迫→气管狭窄、弯曲、变形、移位或软化；食管受压→吞咽困难；喉返神经受压→声音嘶哑、刺激性干咳；胸骨后甲状腺肿压迫→头部、颈部、上肢静脉回流受阻，表现为面部青紫、浮肿、颈部与胸部浅表静脉扩张2、单纯性甲状腺肿患者实验室及其他检查、诊断要点、治疗要点、预后实验室及影像学检查甲状腺功能：T3和T4水平基本正常，TSH水平大多正常超声：可明确显示甲状腺形态、大小及结构，是甲状腺解剖评估的灵敏方法核素扫描：主要是评估甲状腺的功能状态。

早期可发现均匀性变化，晚期可发现有功能结节或无功能结节B超引导下的甲状腺细针穿刺活检：安全可靠、简便易行、诊断准确性高诊断居住于碘缺乏地区或具有高碘饮食史甲状腺肿大，但无明显的甲状腺功能异常征象血清游离T3(F T3)、游离T4(F T4)一般在正常水平，甲状腺刺激激素无异常甲状腺摄碘率正常或增高，但高峰不提前，且能被T3抑制。

甲状腺结节出现自主功能时，则不被T3抑制缺碘性甲状腺肿者，尿碘排出率明显降低放射性核素扫描见弥漫性甲状腺肿，核素分布均匀治疗病因治疗：缺碘患者→进食含碘丰富的食品，适当补充碘盐；正常成人（包括青春期）每日需碘约100g，1~10岁小儿60~100g/d，婴幼儿35~40g/d甲状腺激素替代或抑制治疗：早期轻度甲状腺肿，服用碘化钾10－30mg/d，或复方碘口服溶液3－5滴/d。

一般用3－6月。

对中度以上甲状腺肿者中度和(或)伴有甲状腺激素分泌不足时，可予以甲状腺激素替代，以补充内源性甲状腺激素不足，抑制甲状腺刺激激素分泌手术治疗：腺体过于肿大特别是巨大结节性甲状腺肿，或有并发症者引起压迫症状或疑有癌变者且给予TH治疗无效，宜手术治疗疗效评估①甲状腺肿明显缩小或基本消失②局部压迫症状明显缓解③甲状腺功能正常。

疾病预后本病预后良好，多数病人可长期保持甲状腺功能正常状态3、单纯性甲状腺肿患者手术适应证与禁忌证适应证：①凡结节型与混合型合并有坏死、囊性变、出血及其它退行性变者；②可疑恶性变者；③X线证实甲状腺肿有继发钙化者；④瘘管形成者；⑤气管受压，引起呼吸困难，有急性窒息危险者；⑥食道受压，导致吞咽困难，影响正常进食者；⑦喉返神经受压，声音嘶哑者；⑧坠入性或异位性胸骨后甲状腺肿，压迫肺部或造成肺不张，压迫气管引起狭窄者；⑨影响美观，病人迫切要求手术者或巨大甲状腺肿悬垂于胸前，影响日常生活和劳动；⑩合并继发性甲亢者。

禁忌证：①弥漫性甲状腺肿，除有明显并发症者，原则上不需手术；②儿童和青年期生理性甲状腺肿，禁忌手术；儿童和青年期的结节型和混合型甲状腺肿，也尽可能先用药物治疗；③有严重慢性病者(高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病等)；④年龄过大的结节型或混合型甲状腺肿，且无严重压迫症状者；⑤妊娠及月经期暂不施行手术；⑥继发性甲亢，未经术前严格准备者；⑦颈部有伤口、感染及皮肤病者，尚未治愈者。

4、单纯性甲状腺肿的护理护理适宜的环境环境要安静，空气要新鲜，并做一些适度的活动，不受寒冷，感染和创伤，避免精神刺激饮食指导多进食含碘丰富的食物，宜食海带、紫菜，避免摄入大量阻碍TH 合成的食物，如：卷心菜、菠菜用药指导嘱病人按医嘱长期服药，学会观察药物疗效和不良反应预防对于缺碘所致者，要补充碘剂，在地方性甲状腺流行地区可采用碘盐防治二、甲状腺功能亢进症的病因、发病机制、临床表现、实验室及其他检查、诊断要点、防治要点、护理、健康指导、预后1、甲状腺功能亢进症病因、发病机制甲状腺功能亢进症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

分类：甲状腺功能亢进类型：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）；非甲状腺功能亢进类型：破坏性甲状腺毒症、服用外源性甲状腺激素。

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是甲状腺功能亢进症（甲亢）中主要、最多见的病因。

Graves病是一种自身免疫性甲状腺疾病，患者血清中存在多种自身抗体，特别是针对TSH受体的甲状腺刺激抗体，甲状腺弥漫性肿大，滤泡细胞增生，并有淋巴细胞浸润，部分患者可伴有球后结缔组织增生和眼外肌水肿，引起突眼病因遗传本病有显著的遗传倾向自身免疫血清中TSH受体刺激性抗体（TSAb）+TSH受体结合→激活腺苷酸环化酶信号系统→导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加（即TSAb是GD的致病性抗体）环境因素如细菌感染，性激素，应激等都对本病的发生和发展有影响病理甲状腺激素合成、分泌增加→甲状腺滤泡上皮细胞增生（呈高柱状或立方状），滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润→甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大甲状腺激素合成、分泌增加→眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，淋巴细胞和浆细胞浸润，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏→浸润性突眼、眼外肌纤维化甲状腺激素合成、分泌增加→黏蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润→胫前黏液性水肿2、甲状腺功能亢进症的临床表现好发于20-50岁女性。

主要表现为：甲状腺毒症，弥漫性甲状腺肿，眼征和胫前黏液性水肿。

（1）甲状腺毒症-各系统代谢亢进的表现（主要表现在各系统的高代谢综合征：甲状腺激素分泌增多→导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速→高代谢综合征）消化系统食欲亢进，肠蠕动亢进，稀便，排便次数增加，体重显著下降心血管系统心悸气短，心动过速，脉压增大（甲亢心）。

心脏增大和心衰。

以房颤等房性心律失常多见精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，手合眼睑震颤生殖系统内分泌紊乱，月经紊乱，男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）内分泌系统早期血ACTH，尿17-羟，17-酮均增高，晚期降低造血系统循环血淋巴细胞和单核细胞数增多，白细胞总数和血小板计数减低肌肉骨骼系统主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪，少数为甲亢性肌病，重症肌无力甲亢性周期瘫痪→20-40岁男性好发，发作时血钾降低，但尿钾不高，病程呈自限性骨质疏松→尿钙，尿磷增加，血钙正常物质代谢电解质→血K+，血镁降低；血钙正常；尿K+，尿钙，尿酸增加蛋白质→分解加速，合成减少（负氨平衡）糖→血糖升高脂肪→分解增加胆固醇→血清胆固醇降低（胆固醇为合成皮质激素的原料，甲亢时交感神经兴奋）（2）甲状腺肿大（注意与其他常见甲状腺疾病鉴别）单纯甲状腺肿弥漫性对称性肿大，无痛，质软光滑结节性甲状腺肿与“甲瘤”相似甲状腺瘤单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，肿块岁吞咽上下活动，稍硬甲状腺癌常单个，质硬，不平，固定，肿块随吞咽上下活动度小。

可有颈淋巴结转移症状甲亢弥漫性肿大，对称，无痛，质软光滑，肿块随吞咽上下活动亚急性甲状腺炎甲状腺突然肿大，发硬，吞咽困难，疼痛，并向患侧耳颞处放射桥本甲状腺肿无痛性弥漫性肿大，对称，质硬，表面光滑，肿块较大时可有压迫症状（3）眼征分类病因临床表现单纯性突眼病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关上睑挛缩Joffroy征（眼球向上看时，前额皮肤不能皱起）von Graefe征（双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜）Mobius征（双眼看近物时，眼球辐辏不良）Stellwag征（瞬目减少，炯炯发亮）轻度突眼（突眼度19-20mm）浸润性突眼病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关突眼度＞18mm（突眼一般＞18mm，有时甚至＞30mm。

左右突眼度不等，相差＞3mm。

可伴眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿，甚至眼睑闭合不全，角膜外露形成溃疡，造成失明。

患者诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降）几种眼佂记忆：“Joffroy征→J表示像钩子把眼球向上勾往上看，但前额皮肤不能勾起；就是不能皱起；von Graefe征→G倒立着就像一个向下的钩子把眼睛向下勾，意思是双眼向下看，但上眼睑勾不下来，意思就是上眼睑不能随眼球下落，于是就显现白色巩膜；Mobius征→字母M就理解为两只眼睛从两边向中间看，中间的柱子在向近处移动，但是眼球辐辏不良；Stellwag征→字母S可理解为Shun“瞬间”，就是瞬目减少Graves眼病：25%-50%的Graves病患者伴不同程度的眼病，Graves眼病多见于男性。

5%的患者仅有突眼而无甲亢症状，以眼病为主，TT3、TT4、正常。

Graves眼病病情分级标准见下表：级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位异常，视力＞9/10中度21-23非持续性存在视力8/10-5/10重度＞23持续存在视力＜5/10（4）胫前黏液性水肿：多发生在胫骨前下1/3部位，早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，后期皮肤粗厚，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。

三、特殊类型甲亢（1）甲状腺危象（甲亢危象）。

原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。

注意：外科学最主要原因是术前准备不充分诱因各种应激状态，如感染，手术，创伤，精神刺激等。

多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者症状上吐下泻，谵妄昏迷。

高热大汗化验FT3、FT4、TT3、TT4、TSH↓、白细胞计数↑、中性粒细胞数↑治疗针对病因治疗，丙硫氧嘧啶，碘剂，普萘洛尔，氢化可的松，降温，吸氧治疗注意事项治疗甲危时，抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶（因可抑制T4转化为T3）糖皮质激素的应用首选氢化可的松，而非地塞米松（因后者需转化为前者发挥作用）虽然甲亢时T3,T4,TH均增高，但其浓度与病情轻重无平行关系。