中耳手术中的面神经定位(2)

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中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006年 1月第 41卷第 1期 Chin J O torhinolaryngol Head Neck Surg, January 2006, Vol 41, No. 1
一些简便易行的解剖标识 ,并在面神经减压手术的 临床实践中证明可行 。
资料和方法
一 、颞骨解剖 44具颞骨 ,左右各半 ,标本来源于复旦大学上
海医学院解剖教研室 。在 Zeiss显微镜 (德国 )下用 手术电钻进行解剖 。
解剖方法 : 22 耳完壁式 ( canal wall up )乳突轮 廓化 , 22 耳开放式 ( canal wall down ) 乳突轮廓化 。 轮廓面乳突段和外膝部面神经管 ,开放面神经水平 段 、外膝部和乳突段骨管 ,暴露膝状神经节和迷路段 面神经 。
根据颞骨解剖和面神经减压术的观察 ,面神图 1) 11面神经乳突段前缘的定位 (砧骨短突标志 ) : 以砧骨短突上缘作一延长的弧线到二腹肌嵴前缘 , 面神经垂直段前缘相当于该弧线 。弧线的最后缘点 距鼓环最后点约 3 mm ,后鼓室入路经面神经 - 鼓索 三角进入面隐窝 ,最大有 3 mm 的空间操作 。在充 分磨薄的外耳道后壁条件下 , 2 ～215 mm 的间距比 较安全 1 21面神经乳突段后缘定位 (水平半规管标志 ) : 将自然显露的水平半规管隆起分为 3份 ,在中后 1 /3 交界处作垂直线 ,该垂线可作为面神经乳突段最后 缘的定位 。图 1为面神经减压手术时 ,所见面神经 垂直段和水平半规管及砧骨短突之间的关系 。 3. 面神经的深度 : 106例面神经中 98例面神经 垂直段与水平半规管基本在同一平面 ,或深于水平 半规管 2～3 mm , 8 例高于水平半规管 ,但不超出 2 ～3 mm。62例近茎乳孔部位深于近水平半规管部 位 。44例高于水平半规管 。
二 、面神经减压术 对 1999年 —2004年收入院的 106 例完全性周 围性面神经麻痹进行面神经减压术 。选择标准 : ① 完全性周围性面神经麻痹 ; ②面神经电图显示面神 经变性百分比大于 95% ; ③面神经电兴奋试验无反 应 。所有患者同时具备上述 3条标准 。其中外伤性 面神经麻痹 20例 , Hunt综合征 5例和贝尔面神经 麻痹 73例 。中耳炎伴面神经麻痹 4例 ,外院中耳手 术后面神经麻痹 4例 。 手术方法 :完壁式乳突轮廓化 ,开放面神经鼓索 神经三角 ,轮廓并开放乳突段和外膝部面神经骨管 , 对要求保留听骨的病例 ,从面神经鼓索三角开放面 神经水平段至匙突部 。其他病例取出砧骨开放全部 水平段面神经 ,部分病例去处锤骨头开放膝状神经 节 ,暴露到岩大浅神经 ,也部分暴露迷路段面神经 。 对中耳炎伴面神经麻痹和中耳手术后面神经麻痹 8例同时行鼓室成形术 。
【摘要 】 目的 结合颞骨解剖和面神经手术 ,明确适用于手术的面神经解剖标志 。方法 44具 颞骨标本面神经解剖 , 106例周围性面神经麻痹的面神经减压手术 。根据面神经周围的固定解剖标 志 ,确定面神经位置 。结果 ①面神经垂直段标志 :水平半规管后中 1 /3交界处垂直线提示面神经后 缘 ;砧骨短角上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘 ;面神经与水平半规管基本在同一深度 ; ②面神经 水平段标志 :位于砧骨短突之下 ;在水平半规管隆突前缘向前上呈 30°行走 ;在匙突后方 ,面神经与匙 突平行形成中上鼓室内侧面交界缘 ;经过匙突面神经向前上行走到膝状神经节 ; ③膝状神经节定位 : 从镫骨头到匙突等距离延长线为膝状神经节位置 ; ④鼓索神经定位 :鼓索从左侧鼓沟的 3点或右侧鼓 沟的 9点出骨管 ,沿鼓沟向前行走于砧骨长突外侧和锤骨颈内侧 ;鼓索神经从面神经发出处距离茎乳 孔 5～8 mm;鼓索位于鼓膜紧张部与松弛部交界处 。所有手术所见面神经走向符合解剖所见 。结论 中耳乳突的固定标志是面神经定位的参照物 ,其中水平半规管的位置最恒定 ,根据参照物确定面神经 位置提高了手术的安全性 。
图 1 弧形虚线沿砧骨短突上缘及面神经乳突段前缘行走 ,横行 虚线从水平半规管后中 1 /3交界向面神经后缘延伸
二 、面神经水平段定位 11水平半规管标志 :沿水平半规管表面向前有
一浅切迹与面神经水平段相交 ,面神经水平段从水 平半规管隆起前缘以下开始 ,向前上延伸与水平半 规管形成角度 。从术野中向前看 ,水平半规管和面 神经水平段呈 30°相交 (图 2) 。
被损伤成为医源性面神经麻痹 。熟悉面神经的解剖 是保证耳科手术安全的基本要求 ,颞骨解剖训练的 一项重要内容就是面神经解剖 。国内外许多面神经 解剖的研究获得了面神经的精确数据 ,但是这些数 据对手术应用的要求相距甚远 ,因为手术中不可能 使用测量工具 [ 1 ] 。为了加深对面神经应用解剖的 认识 ,我们从 1999 年至 2004 年间经颞骨解剖找出
which horizontal sem icircular canal is most invariable; and the safety of surgery w ill be imp roved by the reference of the facial nerve1
【Key words】 Facial nerve; Temporal bone; M icrosurgery
& Th roa t Hospita l, Fudan U n iversity, S hangha i 200031, Ch ina Correspond ing au thor: CH I Fang2lu, Em a il: ch ifang lu@ yahoo1com 1cn
【Abstract】 O bjective To re2evaluate landmarks for facial nerve in m iddle ear surgery through temporal bone dissection and facial nerve surgery1 M ethods Some relative landmarks were found through 44 facial nerves dissection in cadaver and 106 cases of facial nerve decomp ression surgery1 Results ( 1) Landmarks for vertical segment of the facial nerve: the vertical line in combined point between posterior and
结果
颞内段面神经走行在面神经骨管内 ,面神经外 膜为白色 ,外膜表面有血管纹理 ,直径约 1 mm。垂 直段面神经外膜致密 ,水平段外膜菲薄 。鼓索神经 从面神经主干发出后 ,在乳突内行走时 ,较垂直段面 神经略浅 ,解剖或手术时总是先显露鼓索神经 ,随后 才能轮廓出垂直段面神经 。面神经的锥曲段从相对 外侧的垂直段过渡到相对内侧的水平段 ,部位紧贴 水平半规管 ,手术时要防止损伤水平半规管 。解剖 结果与临床手术所见全部一致 ,所有颞骨解剖和面 神经手术病例未见面神经畸形 。
中耳和侧颅底手术的难度主要在于颞骨结构的 复杂性 ,其中埋藏在颞骨内的面神经走行隐蔽 ,容易
基金项目 :国家“十五 ”科技攻关资助项目 (2004BA720A18201) 作者单位 : 200031上海 ,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经 颅底外科 通讯作者 :迟放鲁 , Email: chifanglu@ yahoo1com1cn
m iddle 1 /3 horizontal sem icircular canal clews the posterior edge of facial nerve; the p rolong line of superior
radian of incus short p rocess clues to the anterior edge of the facial nerve, the facial nerve and horizontal sem icircular canal are almost in the same p lane1 (2) Landmarks for horizontal segment of the facial nerve : the facial nerve tracks forward inferior to short p rocess of incus and anterior to horizontal sem icircular canal carina in 30 angel1 The facial nerve, locating posterior and superior to cochleariform p rocess and parallel with it, form s the step of m iddle2superior tympanic cavity and tracks forward to geniculate ganglion1 ( 3 ) location of geniculate ganglion: The same distance p rolong line of stapes head to cochleariform p rocess clues to geniculate ganglion1 ( 4) Location of the chorda tympani nerve: chorda tympani nerve, leaving tympanic sulcus at 3 clock of bone canalin left ear and at 9 clock of bone canalin right ear, tracks forward along tympani sulcus and then cross between long p rocess of incus and manubrim1 It lies in the border of pars tensa and pars flaccida and is about 5 ～8 mm from the stylomastoid foramen to where the chorda tympani nerve leaves the facial nerve1 There is no difference of facial nerve structure in temporal bone dissection and in surgery. Conclusion s The fixed landmarks of m iddle ear are the frame of reference of facial nerve, in