椎管内麻醉
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麻醉学13.1椎管内麻醉
（六）硬膜外腔穿刺术 3. 穿刺方法：
直入穿刺法----颈椎、胸椎上段级腰椎 侧入穿刺法----胸椎中下段，老年人
4. 硬膜外腔的确定：
阻力突然消失：气泡压缩法 负压现象：悬滴法
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（七）硬膜外阻滞置管方法
1. 置管操作步骤：
测量距离 插入导管 退针 调整导管深度（3~5cm） 接注射器，测试
3. 恶心、呕吐
血压骤降、兴奋呕吐中心；迷走亢奋，胃肠蠕动增加；手术牵拉
第二节 蛛网膜下腔阻滞(spinal anesthesia)
二 蛛网膜下腔阻滞的并发症
● 头痛
表现---穿刺后6~12小时内 原因---脑脊液漏 颅内压降低 预防---操作注意事项/病人准备 治疗---轻度：卧床2~3天
中度：平卧，输液2500~4000ml，镇静、镇痛 严重：硬膜外充填血疗法
2. 插管注意事项：
导管越过针斜口而需回退时，将导管与针一起退出 穿刺过程中患者异感 导管内出血
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（八）硬膜外阻滞平面及范围的调节 ● 主要因素：穿刺部位 ● 部位确定的情况下： 1. 导管的位置和方向 2. 药物容量和注药速度：快速注药时血管吸收增加 3. 患者情况：婴幼儿，老年人，妊娠后期及一些病理因素
第二章 椎管内麻醉 (Intrathecal Anesthesia)
重庆医科大学附属第二医院 麻醉科 张亚梅
椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)包括蛛网膜 下腔阻滞即脊椎麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外麻醉 (epidural anesthesia)。
蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞(combined spinalepidural anesthesia，CSEA)则可取两者的优点，在 临床麻醉中应用日趋广泛。
直入穿刺法----颈椎、胸椎上段级腰椎 侧入穿刺法----胸椎中下段，老年人
4. 硬膜外腔的确定：
阻力突然消失：气泡压缩法 负压现象：悬滴法
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（七）硬膜外阻滞置管方法
1. 置管操作步骤：
测量距离 插入导管 退针 调整导管深度（3~5cm） 接注射器，测试
3. 恶心、呕吐
血压骤降、兴奋呕吐中心；迷走亢奋，胃肠蠕动增加；手术牵拉
第二节 蛛网膜下腔阻滞(spinal anesthesia)
二 蛛网膜下腔阻滞的并发症
● 头痛
表现---穿刺后6~12小时内 原因---脑脊液漏 颅内压降低 预防---操作注意事项/病人准备 治疗---轻度：卧床2~3天
中度：平卧，输液2500~4000ml，镇静、镇痛 严重：硬膜外充填血疗法
2. 插管注意事项：
导管越过针斜口而需回退时，将导管与针一起退出 穿刺过程中患者异感 导管内出血
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（八）硬膜外阻滞平面及范围的调节 ● 主要因素：穿刺部位 ● 部位确定的情况下： 1. 导管的位置和方向 2. 药物容量和注药速度：快速注药时血管吸收增加 3. 患者情况：婴幼儿，老年人，妊娠后期及一些病理因素
第二章 椎管内麻醉 (Intrathecal Anesthesia)
重庆医科大学附属第二医院 麻醉科 张亚梅
椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)包括蛛网膜 下腔阻滞即脊椎麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外麻醉 (epidural anesthesia)。
蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞(combined spinalepidural anesthesia，CSEA)则可取两者的优点，在 临床麻醉中应用日趋广泛。
经典椎管内麻醉
神经系统疾病
对于存在神经系统疾病的患者，如脊髓空洞症等，采用经典椎管内麻 醉可能会加重病情。
注意事项
严格掌握适应症和禁忌症 在采用经典椎管内麻醉前，医生 需要严格掌握患者的适应症和禁 忌症，确保麻醉过程的安全。
严密监测 在麻醉过程中，要严密监测患者 的生命体征，及时发现和处理异 常情况。
术前评估 在麻醉前对患者进行全面的评估， 了解患者的身体状况、用药情况、 过敏史等，为制定合适的麻醉方 案提供依据。
经典椎管内麻醉
目录
• 椎管内麻醉的概述 • 经典椎管内麻醉的适应症与禁忌症 • 经典椎管内麻醉的操作方法 • 经典椎管内麻醉的并发症与防治 • 经典椎管内麻醉的临床应用与效果评价 • 经典椎管内麻醉的研究进展与展望
01 椎管内麻醉的概述
定义与特点
定义
椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎 管内的某一腔隙，使脊神经根受 到阻滞，从而使相应部位产生麻 醉作用的方法。
椎管内麻醉与神经功能保护
研究关注椎管内麻醉对神经功能的保护作用，特别是在神 经系统疾病和手术中的保护作用，为临床应用提供了新的 思路和方法。
研究展望
椎管内麻醉的机制研究
深入研究椎管内麻醉的作用机制，包括药物作用机制、神经传导通路等，有助于发现新的 药物和治疗方法。
椎管内麻醉的安全性研究
随着椎管内麻醉的广泛应用，安全性问题越来越受到关注。未来研究应关注如何提高椎管 内麻醉的安全性和减少并发症的发生。
放置麻醉导管
将麻醉导管放置在椎管内适当 的深度，并固定好，以确保麻
醉药物的顺利注入。
操作后的处理
监测生命体征
在麻醉恢复期间，密切监测患者的生 命体征，包括心率、血压、呼吸频率、 血氧饱和度等。
拔除导管
对于存在神经系统疾病的患者，如脊髓空洞症等，采用经典椎管内麻 醉可能会加重病情。
注意事项
严格掌握适应症和禁忌症 在采用经典椎管内麻醉前，医生 需要严格掌握患者的适应症和禁 忌症，确保麻醉过程的安全。
严密监测 在麻醉过程中，要严密监测患者 的生命体征，及时发现和处理异 常情况。
术前评估 在麻醉前对患者进行全面的评估， 了解患者的身体状况、用药情况、 过敏史等，为制定合适的麻醉方 案提供依据。
经典椎管内麻醉
目录
• 椎管内麻醉的概述 • 经典椎管内麻醉的适应症与禁忌症 • 经典椎管内麻醉的操作方法 • 经典椎管内麻醉的并发症与防治 • 经典椎管内麻醉的临床应用与效果评价 • 经典椎管内麻醉的研究进展与展望
01 椎管内麻醉的概述
定义与特点
定义
椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎 管内的某一腔隙，使脊神经根受 到阻滞，从而使相应部位产生麻 醉作用的方法。
椎管内麻醉与神经功能保护
研究关注椎管内麻醉对神经功能的保护作用，特别是在神 经系统疾病和手术中的保护作用，为临床应用提供了新的 思路和方法。
研究展望
椎管内麻醉的机制研究
深入研究椎管内麻醉的作用机制，包括药物作用机制、神经传导通路等，有助于发现新的 药物和治疗方法。
椎管内麻醉的安全性研究
随着椎管内麻醉的广泛应用，安全性问题越来越受到关注。未来研究应关注如何提高椎管 内麻醉的安全性和减少并发症的发生。
放置麻醉导管
将麻醉导管放置在椎管内适当 的深度，并固定好，以确保麻
醉药物的顺利注入。
操作后的处理
监测生命体征
在麻醉恢复期间，密切监测患者的生 命体征，包括心率、血压、呼吸频率、 血氧饱和度等。
拔除导管
椎管内麻醉
椎管内麻醉神经阻滞技术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。
局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
椎管的解剖与生理基础1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。
脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。
椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。
椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。
3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。
正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。
脊髓及脊神经1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。
脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。
硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。
软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。
软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。
硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。
2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。
一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。
因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。
【医学课件】椎管内麻醉
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
腰麻常见的术中并发症
➢ BP↓HR ↓：多见于麻醉平面高者 ➢ 呼吸抑制： 常与腰麻平面过高有关
➢ 恶心呕吐：常见原因有
• 麻醉平面过高 • 迷走神经亢进，胃肠蠕动增强 • 牵拉腹腔脏器 • 对术中辅助用药敏感
对术中并发症一般需对症处理，可提前干预
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
粘连性蛛网膜炎 ➢ 病程发展较慢，先出现感觉障碍，后发展至感觉丧失和 瘫痪 ➢ 是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎性反应 ➢ 发生原因不明
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
腰麻后的神经并发症
马尾丛综合征
➢ 会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍 ➢ 轻症者尿潴留，严重则可大小便失禁 ➢ 穿刺损伤者一般数周或数月自愈；化学损伤则恢复较困
➢ 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙作用于脊神经根 ➢ 药物渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经 ➢ 透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下隙直接作用于脊神经
根和脊髓表面
二、椎管内麻醉的机制及生理
麻醉平面与阻滞作用
➢ 麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用 针刺法测定皮肤痛觉消失的范围
脊神经节段在体表的分布
➢ T2—胸骨柄上缘，T4—双乳头连线， T6—剑突下，T8—季肋部肋缘， T10—平脐线，T12—耻骨联合上 2~3cm,L1~3—大腿前面，L4~5— 小腿前面和足背，S1~5大腿和小腿 背面以及肛门会阴区
腰麻的术后并发症 头痛 ：
➢ 发生率3%~30%，常出现于麻醉后2~7天，半数病人4 天内症状消失
➢ 抬头或坐立时头痛加重，平卧是减轻或消失
预防及处理
➢ 使用改进型细穿刺针，避免反复、多次穿刺 ➢ 围术期输入足量液体 ➢ 平卧休息，口服镇痛或安定类药物 ➢ 硬膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖或右旋糖酐
外科学—麻醉—椎管内麻醉
（2）局麻药容积：注入的量越多，扩散越广；相同药量，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入 则范围较小
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
椎管内麻醉名词解释
椎管内麻醉名词解释
椎管内麻醉是一种操作性的外科手段，在运用外科技术的同时保证患者的舒适性与安全性，其中所使用的药物要求较高，椎管内麻醉名词及其解释也就随之变得不可或缺。
因此，本文主要就椎管内麻醉名词及其解释进行介绍。
首先，“椎管内麻醉”一词来源于拉丁语，即“epidural anesthesia”，它是椎管内注射药物实现麻醉的一种外科手段。
它是将药物注射至脊柱管，以获得整个躯干与下肢的局部麻醉。
它的门槛较高，要求医生具备较高的技术素养。
其次，“脊柱管阻滞”，即“spinal block”，是将麻醉药物直接注射至脊柱管内部，以达到局部阻滞作用，较特殊且技术比较复杂。
此外，它还可用于脊椎手术，主要是用于胸椎与腰椎植入介入植入物时。
另外，“椎管内阻滞”，即“intrathecal block”，是将麻醉药物注射至脊柱管内侧的一种外科手段，主要实现局部阻滞作用，较椎管内麻醉技术更为复杂，还需特别提醒，需要医生有较丰的临床经验及技术，以保证患者的安全。
最后，还有“椎管内泵泵”，即“epidural pump”，是一种椎管内药物注射设备，它可用于椎管内注射药物，也可用于口服药物，以实现局部缓解性麻醉，辅助治疗多种疼痛及其它症状。
总之，椎管内麻醉是一种操作性的外科手段，要求医生拥有较高的技术水准，椎管内麻醉名词及其解释也随之成为不可或缺的部分，
比如上文所提到的“epidural anesthesia”、“spinal block”、“intrathecal block”及“epidural pump”等。
最后，需要提醒的是，在进行椎管内麻醉时，除了拥有较高的技术以外，还要加强对患者的安全意识，及时对患者的反应做出反应，以保证患者的安全。
第四章 椎管内麻醉
3、高血压病人只要心脏代偿功能良好， 高血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存 冠状动脉病变，则应禁用脊麻。如果收缩 压在160mmHg以上，舒张压超过 110mmHg，应慎用或不用脊麻。 4、休克病人应绝对禁用脊麻。休克处于 代偿期，其症状并不明显，但在脊麻发生 作用后，可突然出现血压骤降，甚至心脏 停搏。 5、慢性贫血病人只要血容量无显著减少， 仍可考虑施行低位脊麻，但禁用中位以上 脊麻。
2、麻醉前用药，蛛网膜下隙阻滞的麻醉 前用药量不宜过大，应使病人保持清醒 状态，以利于调节阻滞平面。
麻醉前晚常口服一定量安定类药或巴比 妥类药。麻醉前1h口服地西泮或肌肉注 射苯巴比妥钠0.1g（成人量），阿托品 或东莨菪碱可不用或少用，以免病人术 中干不适。除非病人术前疼痛难忍，麻 醉前不必使用吗啡或哌替啶等镇痛药。 氯丙嗪或氟哌利多等药不宜应用，以免
普鲁卡因脊麻持续时间仅45— 90min，故只适用于短小手术。由 于其效果可靠，平面容易调节，失
败机会少，故仍为临床所习用。一 般常用其5%普鲁ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因重比重液，配 制方法为：普鲁卡因150mg溶解于 5%葡萄糖液或脑脊液2.7ml中，再 加0.1%肾上腺素0.3ml。
2、丁卡因：丁卡因是蛛网膜下隙阻 滞最常的局麻药之一。常用剂量为 10—15mg，最高剂量为20mg，一 般需用葡萄糖液配成重比重溶液后使 用。常用的浓度为0.33%，最低有效 浓度为0.1%。临床上以1%丁卡因 1ml，加10%葡萄糖及3%麻黄碱各 1ml，配成所谓1-1-1溶液，为丁卡因 重比重液的标准配方，使用安全有效。
第四章 椎管内麻醉
椎管内麻醉并非是某一种麻醉方法的 名称，从解剖学角度看，椎管内含有 与脊椎麻醉相关联的蛛网膜下隙和与 硬脊膜外麻醉相关联的硬脊膜外间隙， 因此便将这两种麻醉方法归类于椎管
医学课件椎管内麻醉
• 椎管内麻醉在孕妇中的应用需权衡其对胎儿的影响，并注意避免药物过量和过敏反应。
孕妇与新生儿的椎管内麻醉
新生儿的椎管内麻醉
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应考虑新生儿的生理特点以及 药物的代谢和排泄特点。
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应注意监测呼吸、循环等生命 体征的变化。
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应注意避免药物过量和过敏反 应。
肥胖患者接受椎管内麻醉时，应注意药物的用量 和给药速度。
07
椎管内麻醉的未来发展趋势与研 究方向
新型椎管内麻醉药物的研究与应用
开发新型椎管内麻醉药物，具有更强的镇痛效 果和更低的副作用。
研究不同麻醉药物的协同作用，以实现更高效 、更安全的麻醉效果。
探讨椎管内麻醉药物的代谢、排泄机制，以制 定更合理的用药方案。
布比卡因
起效慢，作用时间长，适用于长时间手术或区域阻滞 麻醉。
罗哌卡因
感觉和运动分离，适用于术后镇痛和区域阻滞麻醉。
药物选择原则
要点一
根据手术部位和时长选择药物
例如，腹部手术可选用布比卡因；下肢手术可选用罗 哌卡因。
要点二
根据患者情况和禁忌症调整药 物
例如，高血压患者慎用罗哌卡因；过敏体质者慎用布 比卡因。
椎管内麻醉的优缺点
椎管内麻醉可能导致低血压、头痛、恶心呕吐等不良反 应。
椎管内麻醉需要专业的技术和经验，操作不当可能导致 严重的不良后果。
缺点 椎管内麻醉可能导致神经损伤、尿潴留等并发症。
02
椎管内麻醉的适应症与禁忌症
适应症
肛肠手术
妇科手术
腹部手术、盆腔手术等下腹部手 术
泌尿系手术
骨科手术等
禁忌症
预防
在麻醉前应充分评估患者的血容量和心血管状态，以降低低血压的风险。
孕妇与新生儿的椎管内麻醉
新生儿的椎管内麻醉
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应考虑新生儿的生理特点以及 药物的代谢和排泄特点。
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应注意监测呼吸、循环等生命 体征的变化。
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应注意避免药物过量和过敏反 应。
肥胖患者接受椎管内麻醉时，应注意药物的用量 和给药速度。
07
椎管内麻醉的未来发展趋势与研 究方向
新型椎管内麻醉药物的研究与应用
开发新型椎管内麻醉药物，具有更强的镇痛效 果和更低的副作用。
研究不同麻醉药物的协同作用，以实现更高效 、更安全的麻醉效果。
探讨椎管内麻醉药物的代谢、排泄机制，以制 定更合理的用药方案。
布比卡因
起效慢，作用时间长，适用于长时间手术或区域阻滞 麻醉。
罗哌卡因
感觉和运动分离，适用于术后镇痛和区域阻滞麻醉。
药物选择原则
要点一
根据手术部位和时长选择药物
例如，腹部手术可选用布比卡因；下肢手术可选用罗 哌卡因。
要点二
根据患者情况和禁忌症调整药 物
例如，高血压患者慎用罗哌卡因；过敏体质者慎用布 比卡因。
椎管内麻醉的优缺点
椎管内麻醉可能导致低血压、头痛、恶心呕吐等不良反 应。
椎管内麻醉需要专业的技术和经验，操作不当可能导致 严重的不良后果。
缺点 椎管内麻醉可能导致神经损伤、尿潴留等并发症。
02
椎管内麻醉的适应症与禁忌症
适应症
肛肠手术
妇科手术
腹部手术、盆腔手术等下腹部手 术
泌尿系手术
骨科手术等
禁忌症
预防
在麻醉前应充分评估患者的血容量和心血管状态，以降低低血压的风险。
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7．动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所 需的局麻药量比正常人少。动脉硬化病人，相 对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅 内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷 8．其他 如脱水、休克病人
(三)硬膜外间隙的压力 三 硬膜外间隙的压力
部位：硬膜外间隙呈现负压,负压出现率 部位 以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98％； 腰部次之，为88.3％；骶管不出现负压 大小：颈部为-2－-6cmH20，胸部-2－大小 9cmH20，腰部+2－-6crnH20
(四)硬膜外阻滞的影响 四 硬膜外阻滞的影响
1．对中枢神经系统的影响 ．
①注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药 速度过快会引起短时间头晕 ②局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药 进入循环而引起惊厥 ③连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积 性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受, 此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈 值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽 搐和低血压
35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml
脑脊液透明澄清，pH为7.4 比重1.003～1.009 脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时
70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20
(二)蛛网膜下隙阻滞的作用 1．直接作用 (1)作用部位：脊神经前后根和脊髓 (2)阻滞顺序： 血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对 不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运 动麻痹→压力感消失→本体感消失 (3)阻滞平面差别 (4)局麻药的临界浓度
(二)尿潴留 (三)神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒 性、意外地带入有害物质及穿刺损伤 1．脑神经受累
– 脊麻后脑神经受累的发生率平均为0.25%
2．假性脑脊膜炎 3．粘连性蛛网膜炎 4．马尾神经综合征 5．脊髓炎
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第二节 硬脊膜外阻滞 (Epidural analgesia)
一、概 述
将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞 脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹， 称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前 临床上主要采用连续硬膜外阻滞
根据穿刺(脊神经阻滞)部位不同，可将硬膜 外阻滞分为四类： 1.高位硬膜外阻滞 在C5-T6之间进行穿刺 2.中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6-T12之间，常 用于腹部手术 3.低位硬膜外阻滞 穿刺部位在L1-L5间隙，用 于下肢及盆腔手术 4.骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经， 适用于肛门、会阴部手术
(七)麻醉中管理 1．血压下降和心率缓慢 2．呼吸抑制 3．恶心、呕吐 诱因有三： ①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢； ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； ③手术牵引内脏 4.预防
四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 (complications of subarachnoid block) (一)头痛 ①轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失 ②中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液 2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药 ③严重头痛：a.除上述措施外，可行硬膜外充 填血疗法，如果第1次注血后不能完全消除头 痛，可行第2次注血，其成功率甚至可达到99 ％；b.硬膜外持续输液
椎管内麻醉
Intrathecal Anesthesia
郧阳医学院麻醉学系Leabharlann 朱涛Concepts:
Subarachnoid space(csf) →subarachnoid block (spinal anesthesia)
Local anesthesia
Epidural space →epidural and caudal anesthesia
三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 (The clinical applications of subarachnoid block) (一)适应证 1．下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀 胱手术、子宫及附件手术等 2．肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等， 如采用鞍区麻醉则更合理 3．下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其 止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适
(二)禁忌证(contraindications) 1．中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病 变，麻醉后有可能长期麻痹，列为绝对禁忌。对 脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎， 列为禁忌；疑有颅内高压者禁忌 2．全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者 3．高血压病人 4．休克病人 5．慢性贫血病人
3．对呼吸系统影响 ．
(1)阻滞平面的影响 (2)局麻药种类、浓度的影响 (3)老年、体弱、久病或过度肥胖病人 (4)其他因素：术前用药及辅助用药、手 术操作、手术体位
4．对内脏的影响 ．
硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响，而 阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。血压 下降时肝血流量减少；待血压恢复后，肝血流 量也恢复正常。肝硬化病人持续低血压可引起 肝功能恶化，甚至术后肝功能衰竭 硬膜外阻滞对肾功能无显著影响，高平面 硬膜外阻滞引起平均动脉压下降，肾小球滤过 量下降9％，肾血流量减少15％，这些轻微改 变对正常人无重要临床意义
二、机制及其生理影响
(一)、局麻药作用的部位 一、
硬膜外麻醉的广泛应用已60年，但作用机 制仍不清楚 ①椎旁阻滞 ②经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 ③以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生 “延迟”的脊麻为主要作用方式
(二)、局麻药的扩散 二、
1．局麻药的容量和浓度 ．
容量：一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容 量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素 浓度：高浓度局麻药使神经阻滞更完全。是决 定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞 范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影 响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上 仍应充分考虑这一因素
2．对心血管系统影响 ．
(1)神经性因素 (2)药理性因素 (3)局部因素 神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的， 硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无 关重要，主要影响来自神经性因素；而大剂量 局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发生作 用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞 平面去决定哪一因素占优势
适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及 下肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用， 但在管理上稍复杂 绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊 柱畸形 相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功 能不良、呼吸困难
(二)麻醉前访视和麻醉前用药 二 麻醉前访视和麻醉前用药
1．麻醉前访视 2．麻醉前用药
(三)麻醉前准备和麻醉前用药 1．术前访视应明确： (1)病人是否适宜进行脊麻 (2)采用哪一种脊麻最合理 (3)麻醉过程可能出现的问题,应如何防治 2．麻醉前用药
(四)常用局部麻醉药 1．普鲁卡因 2．丁卡因 丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的 局麻药之一。常用剂量为10－15mg，最高剂量 10 15mg 为20mg，临床上以1％丁卡因lml，加10%葡萄 糖及3％麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因 的麻醉维持时间则较长，一般为2－3h
一、概 述（outline） 1、概念：蛛网膜下隙阻滞=蛛网膜下腔阻滞=腰麻=脊麻 2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.003－ 1.009 ） 3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下 者称为低位脊麻 4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻 5、麻醉平面的固定
二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 （The mechanism of action and physiologic responses） (一)脑脊液的生理 成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，
3．利多卡因
利多卡因的缺点是易弥散，致
麻醉平面不易有效控制 4．布比卡因 为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药 物，常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg。 一般用0.5％－0.75％的浓度，用10％葡萄糖液 配成重比重溶液。可维持 2～2.5h
(五)蛛网膜下隙穿刺术
( Performing a lumbar puncture)
(三)常用局部麻醉药 三 常用局部麻醉药
1.利多卡因 2.丁卡因 3.布比卡因
(四)、应用局麻药的注意事项 四、
1. 局麻药中加用肾上腺素 2. 局麻药浓度的选择 3. 局麻药的混合使用
4．注药方法： ．注药方法：
①注射试验剂量：一般为3-5ml，目的 ②注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙 阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至 阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床 经验一次注入预定量 ③术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛 转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退， 此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次 总量的1／2— 1／3
概念： 一、概念：
将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙，从而使部 分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方 称椎管内阻滞，或称椎管内麻醉
二、分类： 分类：
1.蛛网膜下阻滞，简称“腰麻”或“脊麻” 2.硬膜外麻醉 骶管麻醉
三、其区别与关系
第一节 蛛网膜下腔阻滞 (Subarchnoid analgesia)
2．间接作用(全身影响) (1)对循环系统的影响： ①BP ②HR ③SVR ④CO ⑤心脏功能 ⑥冠脉血流
血流动力学紊乱的原因： A. 广 泛 交 感 神 经 阻 滞 → 大 范 围 血 管 扩 张 →Bp↓→回心血量↓→CO↓ B.肌肉麻痹→肌纤维收缩对微血管的挤压作用 ↓→静脉血流↓ C.肾上腺神经被阻滞，椎管内阻滞，血浆内儿 茶酚胺浓度并无下降，但对刺激引起的儿茶 酚胺释放能力却显著减弱→机体代偿能力被 削弱
5．对肌张力的影响 ．
硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞， 大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬 膜外阻滞仍有一定的肌松作用 主要解释有二：一是反射性松弛， 认为肌松弛是传入神经纤维阻滞的结果； 二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动 神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用