滋养细胞肿瘤的MRI诊断
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规【概述】GTN60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，对化疗十分敏感，治愈率达80%-90%。
根据流行病学回顾性调查显示，继发于葡萄胎排空半年以内的GTN 组织学诊断往往为侵蚀性葡萄胎；而一年以上者多数为绒癌。
【诊断】（一）临床表现及辅助检查：1. 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶（肺80%、阴道30%、肝10%、脑10%）及相应症状和体征，血HCG水平监测、除外残留和再次妊娠后做出GTN之诊断。
CT、MRI、活检、脑脊液HCG测定、膀胱镜、腹腔镜为可选择的治疗前评估手段和方法。
当有组织获得时，应以组织学诊断为准，但可以没有组织学诊断，仅根据临床作出诊断。
2. 诊断标准：葡萄胎后GTN，血清hCG水平是主要诊断依据，凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤：1）hCG测定4次呈平台状态（+/-10%），并持续3周或更长时间，即1,7,14，21日；2）hCG测定3次升高（>10%），并至少持续2周或更长，即1,7,14日。
3）hCG水平持续异常达6个月或者更长。
对非葡萄胎后滋养细胞肿瘤，目前尚无明确的hCG诊断标准。
一般认为，足月产、流产、异位妊娠后hCG多在4周左右转阴，若超过4周血清hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠后，应考虑滋养细胞肿瘤表1 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO, 2000年）I期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移表2 改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）评分0 1 2 4年龄（岁）＜40 ≥40 ————前次妊娠葡萄胎流产足月产——距前次妊娠时间（月）＜4 4-7 7-13 ≥13治疗前血HCG（IU／ml）＜103103-104104-105≥105最大肿瘤大小（包括子宫）——3-5㎝≥5㎝——转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目——1-4 5-8 ＞8先前失败化疗————单药两种或两者以上联合化疗说明：总分≤6为低危≥7为高危【处理】化疗为主，辅以手术和放疗等。
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗作者：胡静胡琢瑛来源：《健康必读·下旬刊》2020年第04期【中图分类号】R846.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）04-12-249-01妊娠滋養细胞疾病包括癌前病变葡萄胎，以及通常所知的妊娠滋养细胞肿瘤（Gestational Trophoblastic Neoplasia，GTN），即侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌以及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。
由于GTN对化疗的高度敏感性和人绒毛膜促性腺激素（hCG）作为其肿瘤标志物的理想性，是目前国际妇产科联盟（FIGO）唯一认可的、没有组织病理学证据即可进行临床诊断和治疗的一种妇科恶性肿瘤。
现就GTN的诊断与治疗作一综述。
1 临床表现、检查和诊断1.1 继发于葡萄胎妊娠的GTN 葡萄胎排空后若出现不规则阴道出血、腹痛，或咳嗽、头痛等转移病灶相关的症状，应考虑滋养细胞肿瘤可能。
在2000年FIGO会议上，通过了葡萄胎后GTN的诊断标准，即hCG测定4 次呈平台状态，持续3周或更长时间（第1、 7、14、21天），或hCG测定3次升高，至少持续2 周或更长时间（第1、7、14天），或病理诊断为绒癌时，可诊断GTN。
最新的NCCN指南指出在葡萄胎清宫后现了转移灶也可考虑诊断GTN。
1.2 继发于非葡萄胎妊娠的GTN 大约50%的GTN继发于非葡萄胎妊娠，主要表现为异常阴道流血，即流产或足月产后不规则阴道流血，或一段正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。
常伴有转移性症状，如肺转移时咳嗽、咯血，肝转移时上腹痛，脑转移时头晕、头痛等。
对于这些临床表现异常的患者，应考虑GTN进行鉴别诊断，结合血hCG测定等进一步诊断。
1.3 hCG监测主要测定血清hCG，但也有部分机构进行尿液hCG的测定。
监测GTN时，应检测所有形式的HCG，如β-HCG，核心HCG等，并且优先推荐高糖基化的hCG（hCG-H），有研究表明，滋养细胞浸润时产生的hCG大多数为hCG-H，而在无滋养细胞浸润的情况下，只有很小比例的hCG-H产生。
滋养细胞肿瘤化疗方案
第1篇
滋养细胞肿瘤化疗方案
一、方案背景
滋养细胞肿瘤（Gestational Trophoblastic Disease, GTD）是一种起源于胎盘滋养细胞的恶性肿瘤。根据病情严重程度，可分为良性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌等类型。化疗是滋养细胞肿瘤治疗的重要手段，本方案旨在为患者提供一套合法合规的化疗方案。
3.肝脏损害：密切监测肝功能，必要时给予保肝治疗；
4.肾脏损害：密切监测肾功能，必要时给予保肾治疗；
5.心脏毒性：监测心电图，必要时给予心脏保护治疗。
五、化疗结束后随访
1.每3个月进行1次全面复查，包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等；
2.每6个月进行1次影像学检查（如B超、CT、MRI等）；
3.随访期间，如有病情复发或转移迹象，及时就诊。
（6）泼尼松（Prednisone）：联合用药时使用。
2.化疗方案
（1）单一药物化疗：
- MTX：每次10-25mg/m²，每周1次；
- 5-FU：每次500-1000mg/m²，每2周1次。
（2）联合药物化疗：
- EMA-CO方案：每3周为1周期，共6-8周期；
- EMA-COP方案：每3周为1周期，共6-8周期。
二、化疗原则
1.个体化治疗：根据患者病情、体质、年龄等因素，制定个性化的化疗方案；
2.安全性：确保化疗药物在安全范围内使用，降低药物毒副作用；
3.效果评估：密切监测患者病情变化，及时调整治疗方案；
4.综合治疗：结合手术、放疗等其他治疗手段，提高治疗效果。
三、化疗方案
1.药物选择
根据滋养细胞肿瘤的类型和病情，选用以下化疗药物：
（2）联合药物化疗：
-EMA-CO方案（Etoposide, Methotrexate, Actinomycin D, Cyclophosphamide, Vincristine）：适用于侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌；
妊娠滋养细胞疾病诊疗指南
妊娠滋润细胞疾病诊断指南新西兰妇科肿瘤协会于2014 年在New Zealand Ministry of Health? 公布妊娠滋润细胞疾病诊断指南。
背景及前言妊娠滋润细胞疾病（GTD ）是妊娠有关的一系列疾病，包含葡萄胎（完好性葡萄胎和部分性葡萄胎），侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘部位滋润细胞肿瘤(PSTT) 。
妊娠滋润细胞肿瘤（ GTN ）是指需要化疗的妊娠滋润细胞疾病。
GTN往常继发于葡萄胎（60% ）、人工流产或自然流产病史（30% ），正常妊娠或许异位妊娠病史（10% ）。
GTN最常有于葡萄胎后hCG?连续增高?。
孕妇中GTD的发病率为族发病率各异，亚洲女性高发，与非亚裔女性对比，两者发病率分别为足月妊娠后发病率为1/50000 。
此类疾病常见于15 岁以下的少女及女。
1/200-1000 ，各样1/390和1/750，45 岁以上的中年妇病理体制和染色体倍性部分性葡萄胎为三倍体，一条染色体根源于母亲，两条根源于父亲。
此类胚胎往常于妊娠 8-9 周死亡，常见于双精子受精。
完好性葡萄胎经常为二倍体，源于父系染色体复制或许双精子与空卵子联合（缺少母体基因）。
染色体核型往常为46 XX （单精子复制其DNA ， 75% ）或许 46 XX ， 46XY （双精子妊娠， 25% ）。
胎盘部位肿瘤为二倍体，源于正常胚胎或许完好性葡萄胎。
临床表现1. 妊娠期 ? 早孕期的不规则阴道流血，较高的hCG ，子宫大于妊娠周数，剧吐，子痫先期和甲状腺机能亢进；超声：特别的影像学表现，常有于完好性葡萄胎。
2.肉眼的组织学表现 ? 部分性葡萄胎往常和正常妊娠物相像，所以经常被漏诊；完好性葡萄胎表现为串状葡萄样组织，往常仅见于妊娠中期，因为妊娠滋润细胞疾病往常初期即被诊断，所以这点也极少见。
3.妊娠后不良事件 ? 妊娠结束后连续阴道流血是罹患GTN 的高危要素，妊娠后出现连续或不规则阴道流血时应行尿妊娠试验，呼吸困难或神经学异样表现等转移症状极少出现，阴道GTN 往常发生于穹窿或许前壁下段，因为血管丰富往常出血严重，所以应当防止活检。
恶性滋养细胞肿瘤的超声及MRI诊断价值
Ｄｈｇｎｏｓｔｉｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｍ ＲＩ ａｎｄ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｒｏｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｔｕｍ ｏｒ
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女性盆腔病变的MRI诊断
女性盆腔病变的MRI诊断随着MRI设备的不断发展，在临床应用日益广泛。
盆腔脏器由于位置比较固定，受呼吸运动及心脏搏动影响小，移动伪影少，运用MRI诊断女性盆腔病变具有很大优势。
主要优点：1. MRI具有较高的软组织分辨率，可获得类似解剖的优质图像；2. 具有多方位成像能力，直接矢状和冠状成像对盆腔病变的定位诊断和定性诊断起重要作用；3. 通过不同的扫描序列和参数、压脂以及增强扫描等，得到更多诊断信息；4. MRI无放射及辐射损伤，是生育期妇女理想的检查方法之一。
正常女性盆腔解剖子宫 2. 卵巢及输卵管二. 女性盆腔MRI扫描技术盆腔炎症是女性常见的盆腔疾病。
常见的有输卵管炎、输卵管-卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎和盆腔脓肿等。
输卵管炎是最常见的女性内生殖器炎症，分急性、慢性及肉芽肿性三种。
病理上可见输卵管内膜肿胀、粘连、管壁增厚，管腔和伞端闭塞，有脓性分泌物积聚则形成输卵管脓肿，如有浆液性渗出积聚则形成输卵管积水。
输卵管炎侵及卵巢，引起卵巢与输卵管伞端粘连，形成炎性肿块，蔓延到盆腔腹膜及盆壁，形成范围广泛的盆腔炎症。
输卵管积水的MRI表现为子宫角与卵巢之间长T1长T2信号条状病灶。
输卵管-卵巢脓肿在T2WI呈高信号，在T1WI呈偏低或略高于肌肉信号，比积液信号高，边缘不规则，囊壁较厚，常有分房，增强扫描呈环状强化。
腹腔内炎性渗液常积聚在子宫直肠陷窝，大量积液可播散或呈多房包裹性积液，形成盆腔脓肿。
盆腔炎症MRI检查应用较少，主要用于与盆腔肿瘤性病变的鉴别诊断。
盆腔生殖系统常见占位性病变盆腔生殖系统占位性病变发病率高，种类较多，部分肿瘤有特征性MRI表现。
MRI分辨率高，可清楚显示肿瘤及其与周边组织的关系，特别是可以显示肿瘤的内部结构，在肿瘤定性及恶性肿瘤的分期方面有较高的诊断价值。
MRI图像质量优良，多方位成像及多种成像参数提示肿瘤特性，诊断符合率高。
（一）单纯性囊性病变：1. 宫颈腺囊肿（纳博特囊肿）宫颈腺口狭窄或阻塞导致腺体分泌物引流受阻、潴留而形成囊肿。
滋养细胞肿瘤的化疗与评定
化疗后血小板减少的处理
1.单采血小板 3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板； 4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。 一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。然 而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输 入后患者体内会产生抗体。 2.重组人促血小板生成素（TPO） 用法：300 Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。 停用：血小板计数超过50×109/L 不足之处：起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果， 故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更 好
10
Pugh 肝功能分级
临床和生化指标
血清胆红素 (mg/dl) 血浆清蛋白 (g/dl) 凝血酶原时间(Sec)
1
1~2 >3.5 1~4
2
2~3 2.8~3.5 4~6
3
>3 <2.8 >6
腹水 脑病
无 无
少，易控制 轻
中等，难控制 中度以上
A级≦6分 示肝功能良好 B级 7～9分 示肝功能中等 C级 ≧10分 示肝功能差
21
完全性或部分性葡 萄胎伴hCG持续 升高者
因伴有转移和 hCG升高而诊断 为GTN者
足月妊娠后组织 学诊断为绒癌者
葡萄胎后，Ⅳ期， WHO评分≧7分
非葡萄胎后，伴有GTN转移者
评估、分期和高危因素评分
诊为GTN
评估、分期和高危因素评分
hCG、血细胞计数、BUN、肝功能、凝血功能（有指 针时）、胸片、盆腔超声，若胸片阳性则行腹部CT/超 声，特别是肝脏、颅脑CT或MRI hCG、血细胞计数、BUN、肝功能、凝血功能（有指针时）、胸片、 盆腔超声，若胸片阳性则行腹部CT/超声，特别是肝脏、颅脑CT或MRI
良、恶性妊娠滋养细胞肿瘤的MRI特征分析
良、恶性妊娠滋养细胞肿瘤的MRI特征分析作者：陈伟，严志汉，方必东，虞志康，陈裕，张弦，白光辉，曾庆娟【摘要】目的：分析良、恶性妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)的MRI平扫及动态增强特征。
方法：回顾性分析21例(10例良性、11例恶性)经病理证实的GTN临床和MRI资料，所有病例均行MR常规扫描，其中16例行MR动态增强扫描。
结果：病灶位于子宫腔或子宫肌层内，其共同MRI表现包括：①子宫增大，子宫腔内见“蜂窝状”或团块状异常信号影，在T1WI呈等或混杂信号，在T2WI呈混杂高信号；②9例子宫旁和肌层内可见扭曲、扩张的血管影，在MR动态增强扫描上显示更清晰。
其不同MRI表现为：良性GTN的子宫肌层无受累，恶性者子宫肌层常受侵，表现为肌层的连续性中断，动态增强扫描有助于清晰显示病灶。
结论：MRI平扫及其增强扫描对于良恶性妊娠滋养细胞肿瘤的定位、定性诊断具有较高的参考价值，可以为临床诊断及治疗随访提供重要信息。
【关键词】妊娠滋养细胞肿瘤磁共振成像诊断技术和方法Abstract: Objective: To analyze the conventional MR scan and dynamic contrast-enhanced scan features of benign and malignant gestational trophoblastic neoplasia (GTN). Methods: The clinical and MRI findins of 21 cases (benign 10 case and malignant 11 cases) of GTN which proved by pathology were retros pectively reviewed， all the patients underwent MR scaning，16 of 21 cases underwent dynamic contrast-enhanced MR scaning. Results: The lesions mainly located in the cavity of uterus or myometrium，the general MR imaging characteristics of benign and malignant GTN including: ①Hysterauxesis or characteristic honeycomb-like or crumb mass in the uterine cavity， which showed hypo-intensity or iso-intensity on T1WI and mixed hyper-intensity on T2WI；②Tortuous dilation of myometrial and para-uterine vessels were detected in 9 cases of 21， which displayed more clearly on MR dynamic-enhanced scaning. The different characteristics of benign and malignant GTN including: The myometrium was not invaded in benign GTN， in contrast， it was usually invaed in malignant GTN，and the dynamic contrast-enhanced scan was helpful to display the lesions clearly. Conclusion: Conventional MR scan and dynamic contrast-enhanced scan have considerable value in level of diagnosis and qualitative diagnosis of benign and malignant GTN. It also can provide valuable information for clinical diagnosis and follow-up therapy.Key words: gestational trophoblastic neoplasia；magnetic resonance imaging；diagnostic techniques and procedures妊娠滋养细胞肿瘤（gestational tropho-blasticneoplasia，GTN）是一组源于胚胎滋养层细胞的肿瘤，包括良性葡萄胎、恶性侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤[1]，后三者统称为恶性妊娠滋养细胞肿瘤。
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子宫内膜癌
• 子宫黏膜下肌瘤：MRI也可表现为宫腔内肿物， 有囊性变时信号也可混杂。但肌瘤边界清楚，强 化程度 与肌层一致。
黏膜下子宫肌瘤
谢谢各位老师！
• （宫内容物）出血及坏死组织中夹杂异型 增生的滋养细胞，符合绒毛膜。部分为子 宫内膜及平滑肌组织。
妊娠滋养细胞肿瘤的MRI诊断
姓名：王彦疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋 养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒 毛膜细胞癌及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤，除
MRI表现
• 位于宫腔及肌层内局限或弥漫性生长的软组织肿 块，呈团块状，典型者亦可呈“蜂窝”状或“葡 萄”状。肿块包膜不完整，易引起子宫内膜、结 合带甚至浆膜受侵。
• 压脂矢状位 T2WI 示高信号的内膜边缘不规则且 不连续，低信号结合带模糊或中断，中等信号肌 层结构的中断、破坏，并可显示病灶突破浆膜层， 侵犯宫旁组织
• 葡萄胎清宫后，HCG已降至正常水平一段时间又 出现症状及HCG升高或肺部有转移，诊断为侵袭 性葡萄胎；无组织学检查，1年以上发生者为绒毛 膜癌
• 凡流产、宫外孕、足月产后出现异常HCG升高的 GTN，一般诊断为绒毛膜癌。但若刮宫后病理检 查见水泡状组织或组织切片内见到绒毛者，仍诊 断为侵袭性葡萄。
• 有文献研究认为测定滋养细胞疾病患者血清中的 整分子HCG、总β-HCG 及游离β 亚单位，并计算 百分比，可反映滋养细胞的恶性程度。
临床诊断标准
• 有葡萄胎病史，并在第2次清宫后8～12周HCG仍 未降至正常范围，有不规则阴道流血或影像学检 查提示肿块侵犯子宫肌层，或肺部有转移者可诊 断为侵袭性葡萄胎
病史
• 患者女，31岁 • 以“阴道流血近3月，外院清宫术后1月余”入院 • 实验室检查：入院前外院血HCG：2788miu/ml • 外院超声：宫体后壁异常回声，性质待定，右附
件囊性包块。 • 外院刮宫病理：（宫内物）凝血块、纤维素及坏
死组织中间增生的滋养叶细胞，建议定期随访检 查HCG。
• 我院病理
临床分期
• I期 病变局限于子宫。 • II期 病变转移至盆腔或阴道： • IIa期 转移至宫旁组织或附件。 • IIb期 转移至阴道。 • III期 病变转移至肺： • IIIa期 单个病灶直径<3cm或片状阴影不超过一侧
肺的二分之一。 • IIIb期 肺部转移超过IIIa范围。 • IV期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处(全身转移)。
Ⅰ期
Ⅱ期
女，53岁，停经4月，发现子宫占位4天， 血HCG:15000miu/ml
Ⅲ期
女，27岁，葡萄胎清宫术后
鉴别诊断
• 葡萄胎：滋养细胞疾病都可表现为子宫增大及宫 腔内囊状信号影，其鉴别主要在于有无子宫内膜、 肌层的侵蚀，子宫结合带是子宫内膜与肌层的移 行交界面，滋养细胞肿瘤常表现为结合带模糊或 中断，同时子宫腔内及子宫周围出现多发、迂曲、 增粗的血管影对鉴别也有一定提示
• MRI信号表现为混杂信号，可见大量杂乱分布的 等T1、等 T2 信号分隔及大小不等的长 T1、长 T2 囊状结构
• 由于常有动静脉瘘形成，增强扫描早期即可明显 异常强化，呈实性部分及分隔样的强化，内可见 不规则囊性未强化区，到后期由于子宫肌层亦明 显强化，则显得病灶相对呈低强化
• 滋养细胞肿瘤血行转移较常见，盆腔或腹股沟区 淋巴结转移较少见
完全性葡萄胎
• 子宫内膜癌：两者都为侵袭性生长，患者亦都有 不规则阴道出血，但子宫内膜癌多发生于年龄较 大的女性，特别是停经后老年女性，表现为子宫 内膜信号不均匀增厚、不连续，中等信号的肿块
破坏子宫内膜界面，结合带低信号中断并可见肿 块向深部侵犯，增强扫描后强化程度低于正常子 宫肌 层；而恶性滋养细胞肿瘤多见于育龄期妇女，
脾肾等转移
病理表现
• 侵蚀性葡萄胎镜下可见滋养上皮绒毛，绒毛侵蚀 子宫肌层或随血流进入阴道壁、盆腔内或肺部的 血管，可侵蚀血管壁使之破裂出血形成血肿
• 绒毛膜癌组织学检查除了滋养层大片坏死或瘤灶 出血外，无绒毛结构。
实验室检查
• HCG测定 • 葡萄胎清宫后血HCG持续高水平时间超过6周，可
诊断为GTN
葡萄胎以外的称为妊娠滋养细胞肿瘤 （GTN）
• 妊娠滋养细胞肿瘤的滋养细胞具有高度增生、局 部侵犯和(或)远处转移的潜能，故早期诊断、及 时治疗至关重要
临床表现
好发于20～40岁的 生育期妇女，主要有以下症状：
• 阴道流血：葡萄胎清除术后，流产或足月产后阴 道不规则流血
• 假孕症状 • 腹部肿大、增大，柔软子宫或黄素囊肿 • 腹痛 • 转移灶症状：包括肺（最常见）、阴道、脑、肝