第2号様式の1 治験に系る経费算出表 (単位：千円)
技能実习2号移行対象职种68职种127作业
2013年4月18日現在１ 農業関係（2職種5作業）５繊維・衣服関係（11職種20作業）職種名作業名職種名作業名施設園芸前紡工程作業畑作・野菜精紡工程作業養豚巻糸工程作業養鶏合撚糸工程作業酪農準備工程作業製織工程作業２ 漁業関係（2職種9作業）仕上工程作業職種名作業名糸浸染作業かつお一本釣り漁業織物・ニット浸染作業まぐろはえ縄漁業靴下製造作業いか釣り漁業丸編みニット製造作業まき網漁業たて編ニット生地製造＊たて編ニット生地製造作業底曳網漁業婦人子供服製造婦人子供既製服製造作業流し網漁業紳士服製造紳士既製服製造作業定置網漁業寝具製作寝具製作作業かに・えびかご漁業作業カーペット製造＊織じゅうたん製造作業養殖業＊ホタテガイ・マガキ養殖作業タフテッドカーペット製造作業ニードルパンチカーペット製造作業３ 建設関係（21職種31作業）帆布製品製造帆布製品製造作業職種名作業名布はく縫製ワイシャツ製造作業パーカッション式さく井工事作ロータリー式さく井工事作業６機械・金属関係（15職種28作業）建築板金ダクト板金作業職種名作業名冷凍空気調和機器施工冷凍空気調和機器施工作業鋳鉄鋳物鋳造作業建具製作木製建具手加工作業銅合金鋳物鋳造作業建築大工大工工事作業軽合金鋳物鋳造作業型枠施工型枠工事作業ハンマ型鍛造作業鉄筋施工鉄筋組立て作業プレス型鍛造作業と びとび作業ホットチャンバダイカスト作業石材加工作業コールドチャンバダイカスト作業石張り作業旋盤作業タイル張りタイル張り作業フライス盤作業かわらぶきかわらぶき作業金属プレス加工金属プレス作業左 官左官作業鉄工構造物鉄工作業建築配管作業工場板金機械板金作業プラント配管作業電気めっき作業熱絶縁施工保温保冷工事作業溶融亜鉛めっき作業プラスチック系床仕上げ工事作業アルミニウム陽極酸化処理陽極酸化処理作業カーペット系床仕上げ工事作業治工具仕上げ作業鋼製下地工事作業金型仕上げ作業ボード仕上げ工事作業機械組立仕上げ作業カーテン工事作業機械検査機械検査作業サッシ施工ビル用サッシ施工作業機械保全機械系保全作業防水施工シーリング防水工事作業電子機器組立て電子機器組立て作業コンクリート圧送施工コンクリート圧送工事作業回転電機組立て作業ウェルポイント施工ウェルポイント工事作業変圧器組立て作業表 装壁装作業配電盤・制御盤組立て作業押土・整地作業開閉制御器具組立て作業積込み作業回転電機巻線製作作業掘削作業プリント配線板設計作業締固め作業プリント配線板製造作業 「建築塗装作業」と「鋼橋塗装作業」の2作業がある。
様式 1 公表されるべき事项
様式 １ 公表されるべき事項独立行政法人国立健康・栄養研究所の役職員の報酬・給与等についてⅠ 役員報酬等について1 役員報酬についての基本方針に関する事項 ① 平成２３年度における役員報酬についての業績反映のさせ方 ② 役員報酬基準の改定内容法人の長理事監事（非常勤）２ 役員の報酬等の支給状況注１：「前職」欄には、役員の前職の種類別に以下の記号を付している。
退職公務員「*」、役員出向者「◇」、独立行政法人等の退職者「※」、退職公務員でその後 独立行政法人等の退職者「＊※」、該当がない場合は空欄。
注２：地域手当とは主に民間賃金の高い地域に勤務する職員の給与水準の調整を図るため、 支給される手当である。
平成23年度の国家公務員の給与改定に準じて俸給月額を約0.5％引き下げた。
平成23年度の国家公務員の給与改定に準じて俸給月額を約0.5％引き下げた。
改定なし。
３ 役員の退職手当の支給状況（平成２３年度中に退職手当を支給された退職者の状況）Ⅱ 職員給与について１ 職員給与についての基本方針に関する事項 ② 職員給与決定の基本方針 ア 給与水準の決定に際しての考慮事項とその考え方 イ 職員の発揮した能率又は職員の勤務成績の給与への反映方法についての考え方 ウ 平成２３年度における給与制度の主な改正点 ① 人件費管理の基本方針第三期中期計画の予算における人件費の範囲内で、人事院勧告を考慮し、人件費の効率化を推進している。
一般職の職員の給与に関する法律に準拠し、中期計画の人件費の見積を考慮して決定している。
一般職の職員の給与に関する法律に準拠し、勤務成績に応じ、勤勉手当を支給することにより反映させている。
・国家公務員の給与改定に準じ、満４３歳未満の昇給抑制職員の号俸の回復を行った。
・平成23年度の国家公務員の給与改定に準じて俸給月額を平均0.23％引き下げた。
２ 職員給与の支給状況 ① 職種別支給状況注２：非常勤職員の研究職種については、対象者が1名であり、個人に関する情報が特定されるおそれがあることから、 「人員」以外の事項については記載していない。
米诺磷酸一水说明书日文
1. 妊婦等： (1)
妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないこと。［他のビ スホスホネート系薬剤と同様、生殖試験（ラット）において、低カルシ ウム血症による分娩障害の結果と考えられる母動物の死亡並びに出生 率の低下等がみられている。］ (2) ビスホスホネート系薬剤は骨基質に取り込まれた後に全身循環へ徐々 に放出されるので、妊娠する可能性のある婦人へは、治療上の有益性が 危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。［全身循環への 放出量はビスホスホネート系薬剤の投与量・期間に相関する。ビスホス ホネート系薬剤の中止から妊娠までの期間と危険性との関連は明らか ではない。］ 2. 授乳婦： 授乳中の婦人には、本剤投与中は授乳を中止させること。［母動物（ラ ット）へ投与した場合、乳汁中に移行することが示されている。］
重大な副作用
上部消化管障害 十二指腸潰瘍（0.3％）、胃潰瘍（0.1％）等の上部消化管障害があらわ れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投 与を中止するなど、適切な処置を行うこと。
重大な副作用（類薬）
1. 低カルシウム血症 他のビスホスホネート系薬剤において痙攣、テタニー、しびれ、失見当 識、QT 延長等を伴う低カルシウム血症があらわれるとの報告があるの で、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切 な処置を行うこと。
4. **ビスホスホネート系薬剤による治療を受けている患者において、投与 経路によらず顎骨壊死・顎骨骨髄炎があらわれることがある。報告され た症例の多くが抜歯等の歯科処置や局所感染に関連して発現している。 リスク因子としては、悪性腫瘍、化学療法、コルチコステロイド治療、 放射線療法、口腔の不衛生、歯科処置の既往等が知られている。 本剤の投与にあたっては、患者に対し適切な歯科検査を受け、必要に応 じて抜歯等の顎骨に対する侵襲的な歯科処置を投与前に済ませるよう 指示するとともに、本剤投与中は、歯科において口腔内管理を定期的に 受けるとともに、抜歯等の顎骨に対する侵襲的な歯科処置はできる限り 避けるよう指示すること。また、口腔内を清潔に保つことや歯科受診時 に本剤の使用を歯科医師に告知するなど、患者に十分な説明を行い、異 常が認められた場合には、直ちに歯科・口腔外科に受診するよう注意す ること。
优良性评価别记様式第2号(精)
（注２）不利益処分を受けた者が法人である場合においては，不利益処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知（聴聞の通知）があった日前６０日以内に当該法人の役員であった者で，当該不利益処分のあった日から５年を経過しないものを含む。
【優良性評価】別記様式第２号
申 告 書
平成 年 月 日
（あて先）宇都宮市長 佐藤 栄一
申出者
住 所
氏 名 印
（法人にあっては，名称Байду номын сангаасび代表者の氏名）
産業廃棄物処理業者の優良性に係る評価基準適合の申し出にあたり，申出者及び申出法人の役員（注１）は，廃棄物の処理及び清掃に関する法律，浄化槽法及び廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の６に規定する生活環境の保全を目的とする法令（大気汚染防止法，騒音規制法，海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律，水質汚濁防止法，悪臭防止法，振動規制法，特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律，ダイオキシン類対策特別措置法，ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法）の規定による不利益処分を受け，その不利益処分のあった日から５年を経過しない者（注２）に該当していないことを申告します。
(泃)记载金额は表示単位曑満の端数を切り舍てて表示して
２８，５２３千円 ７９４千円
３５９，２６２千円 ７３８，５３２千円 ３，８８２，４５０千円 ５，００９，５６２千円
２００，０００千円 １，５６４，００４千円 １，７６４，００４千円
２．有形固定資産の減価償却累計額
１０，０３４，５９７千円
３． 関係会社に対する金銭債権・債務 短期金銭債権 短期金銭債務 長期金銭債務
利益剰余金 合 計 合計
2,500,000 235,000 350,000 1,000,000 1,488,891 3,073,891 5,573,891
3,000
△3,000 △25,000
― △25,000
― △25,000
当期純利益 株主資本以外の項目の 事業年度中の変動額(純額) 事業年度中の変動額合計
730 3,457
株主資本等変動計算書
平成 22 年４月 １日から 平成 23 年３月３１日まで
平成 22 年 3 月 31 日残高 事業年度中の変動額
利益準備金の積立 剰余金の配当
(単位：千円)
株
主
資
本
資本金
利益準備金
利益剰余金 その他利益剰余金
岸壁修繕積立金 別途積立金 繰越利益剰余金
株主資本
5,048,052 1,918,708
100,868 50,950 2,955 63,251 2,617,737 257,080
土
地
建設仮勘定
5,930,891 17,588
預り敷金 負債 合計
36,502 6,727,184
純資産の部
無形固定資産
投資その他の資産 投資有価証券 関係会社株式 公共施設等負担金 その他の投資その他の資産 貸倒引当金
别表(第二条関系)_38325
別表(第二条関係)2 移動飲食店営業又は臨時飲食店営業六千五百円3 飲食店営業(自動販売機によるものに限る。
)七千八百円飲食店営業許可更新申請手数料更新申請のとき。
1 飲食店営業(移動飲食店営業、臨時飲食店営業又は自動販売機によるものを除く。
)八千九百円2 移動飲食店営業又は臨時飲食店営業四千五百円3 飲食店営業(自動販売機によるものに限る。
)五千百円ホ食品衛生法第五十二条第一項及び食品衛生法施行令第三十五条の規定に基づく喫茶店営業の許可の申請に対する審査喫茶店営業許可申請手数料許可申請のとき。
1 喫茶店営業(自動販売機によるものを除く。
)一万五千八百円2 喫茶店営業(自動販売機によるものに限る。
)七千二百円喫茶店営業許可更新申請手数料更新申請のとき。
1 喫茶店営業(自動販売機によるものを除く。
)八千二百円2 喫茶店営業(自動販売機によるものに限る。
)五千百円ヘ食品衛生法第五十二条第一項及び食品衛生法施行令第三十五条の規定に基づく菓子製造業の許可の申請に対する審査菓子製造業許可申請手数料許可申請のとき。
1 菓子製造業(移動菓子製造業又は臨時菓子製造業を除く。
)二万一千六百円2 移動菓子製造業又は臨時菓子製造業六千五百円菓子製造業許可更新申請手数料更新申請のとき。
1 菓子製造業(移動菓子製造業又は臨時菓子製造業を除く。
)一万四千円2 移動菓子製造業又は臨時菓子製造業四千五百円ト食品衛生法第五十二条第一項及び食品衛生法施行令第三十五条の規定に基づくあん類製造業の許可の申請あん類製造業許可申請手数料二万一千六百円許可申請のとき。
に対する審査あん類製造業許可更新申請手数料一万四千円更新申請のとき。
チ食品衛生法第五十二条第一項及び食品衛生法施行令第三十五条の規定に基づくアイスクリーム類製造業の許可の申請に対する審査アイスクリーム類製造業許可申請手数料二万一千六百円許可申請のとき。
アイスクリーム類製造業許可更新申請手数料一万四千円更新申請のとき。
日语学习建筑施工过程检查表格、资料目录及要求
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TXT、またはダウンロードすることを優先させてTXT、またはダウンロードして。
XXXX検査ロット品質検収記録表0.00.0単位（子単位）の工事の工事施工会社名称サブ名称施工実行の標準名や番号と下請け単位で類序号の主ないち控項目にいちさんに下請工事品質の検収規範プロジェクトマネージャーの規定の検査項目の品質基準支店（子支部）工事名称検収部位プロジェクトマネージャー専門職長工事員工事施工会社班組長検査記録（建設監理施設）単位検収記録番号：さん一項目よんしよXxxx検査ロット品質受け入れ記録表0.00.0（継続）工事品質の検収規範規定類序号ろくでごななしちはちきゅう、く一じゅうように項目施工会社じゅういち検査記録検査項目の品質基準番号：監理（建施設）単位検収記録じゅうに13 14 15施工部門の検査結果項目専門品質検査結果：項目専門技術担当人：年月日監理（建設）単位は、結論専門監理エンジニゕ：（建設単位プロジェクト専門技術担当人）を担当年月日プロジェクト品質検査記録表3.0.18-2単位（子単位）工事名称施工企業下請け単位検査ロット番号や部位、区間支店（子支部）工事名称プロジェクトマネージャーの下請け単位責任者と施工会社検査結果に適合品番：検査ロット数項目技術担当者下請プロジェクトマネージャ（建設監理）単位検収結論以下の空白注施工単位については、施工部門としては、プロジェクト専門品質監督：監理（建設）単位として、結論項目専門の品質（技術）担当者：年月日専門監督エンジニゕ：（建設単位プロジェクト専門技術担当人）年月日支部（子支部）Xx支店（子支部）工事品質受け入れ記録表3.0.18-3単位（子単位）工事名称施工企業下請け単位序号サブプロジェクト名称検査ロット数の技術部門の責任者が下請け単位責任者と施工会社検査結果の品質の部門の下請け技術担当者（建設監理）単位検査収結論番号：以下の空白品質制御データの安全と機能検査（検査）報告書の品質検査（総合評価）は検収（総合評価）を検査します（総合評価）検収年月には年月には年月には年月には年月には注：地盤基礎に加え、踏査単位は参加しない。
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Nicky Zuo第10课インターネットの利用生词表1日記（にっき）⓪【名】日记ページ①【名】网页；页春休み（はるやすみ）③【名】春假工事中（こうじちゅう）⓪【名】制作中；施工中まあ①【副】还可以，有点ソフト（そふと）①【名】软件挑戦（ちょうせん）⓪【名·他动3】挑战，试试なかなか⓪【副】（后接否定）怎么也不···うまく行く（うまくいく）①+②【词组】顺利なんとか①【副】设法，千方百计；总算，好歹完成（かんせい）⓪【名·他动3】完成秘密（ひみつ）⓪【名】秘密，保密報告（ほうこく）⓪【名·他动3】汇报，报告書き込む（かきこむ）③【他动1】投稿，发帖大歓迎（だいかんげい）③【名·他动3】非常欢迎うまい②【形1】高明，巧妙；好吃；顺利発信（はっしん）⓪【名·他动2】发布信息，寄发始める(はじめる) ④⓪【他动2】开始タイトル①【名】标题，题目部分（ぶぶん）①【名】一部分，部分驚く（おどろく）③【自动1】惊奇，惊叹；吃惊，害怕感心（かんしん）⓪【名·他动3】佩服，钦佩現在（げんざい）①【名】现在，目前かなり①【副】相当普及（ふきゅう）⓪【名·自动3】普及，推广利点（りてん）⓪【名】好处，优势入手（にゅうしゅ）⓪【名·他动3】入手，搞到手遠く（とおく）③【名】远方，远处取れる（とれる）②【他动2】能够取得，收获；脱落，掉下出来事（できごと）②【名】发生的事件，事情；变故手軽（てがる）⓪【形2】轻易，简单一方（いっぽう）③【名】另一方面不確か（ふたしか）②【形2】不确切，靠不住事実（じじつ）①【名】事实判断（はんだん）①【名·他动3】判断Nicky Zuo生词表2伝える（つたえる）⓪【他动2】转达，转告，告诉降りる（おりる）②【自动2】下来，降落見つかる（みつかる）⓪【自动1】看到，发现保つ（たもつ）②【自他动1】保持，维持つける②【他动2】安上；穿上；打开；涂上顔（かお）⓪【名】脸，面孔，表情映る（うつる）②【自他动1】映，照；相配，相称Nicky Zuo第11课スポーツ生词表1走る（はしる）②【自动1】跑，逃跑うるさい③【形1】讨厌，使人心烦；喧闹我慢（がまん）①【名·他动3】忍耐，忍受，傲慢丈夫（じょうぶ）⓪【形2】健康，健壮；壮实点を入れる（てんをいれる）①+⓪【词组】体育比赛得分チーム①【名】队，组強い（つよい）②【形1】强劲的，强壮優勝(ゆうしょう）⓪【名·自动3】优胜，冠军あめでとう⓪【感】恭喜ゴールを決める（ゴールをきめる）①+⓪【词组】体育比赛中进球获胜，取胜調子(ちょうし）⓪【名】状态，情形バスケ①【名】篮球（バスケットボール的缩写）高校(こうこう）⓪【名】高中バスケットボール⑥【名】篮球試合（しあい）⓪【名·自动3】比赛，竞赛，竞技背(せ）①【名】身高，身材足りる（たりる）③⓪【自动2】充分，足够代わり(かわり）⓪【名】代替，代理；替换，替换物卓球(たっきゅう）⓪【名】乒乓球省略(しょうりゃく）⓪【名·他动3】省略，从略シーズン①【名】赛季；季节；旺季様子(ようす）⓪【名】情况中継(ちゅうけい）⓪【名·他动3】转播国民的(こくみんてき）⓪【形2】国民的；国名性的卓球台(たっきゅうだい)⓪【名】乒乓球台並ぶ（ならぶ）③⓪【自动1】并排，并列；排队運動場（うんどうじょう)⓪【名】操场，运动场オリンピック④【名】奥林匹克ファン①【名】 …迷，支持者関心(かんしん）⓪【名】关心，感兴趣競争(きょうそう) ⓪【名·自动3】竞争，竞赛我々(われわれ）⓪【代】我们平和(へいわ）⓪【名·形2】和平貢献(こうけん）⓪【名·自动3】贡献意義(いぎ）①【名】意义，价值；意思Nicky Zuo生词表2つらい②【形1】苦，痛苦，艰苦彼（かれ）①【名】他返事（へんじ）⓪【名·自动3】答应，回答，回信におい②【名】气味；香味，香气；臭味，臭气まじめ⓪【名·形2】认真；诚实デジカメ（でじかめ）⓪【名】（デジタル·カメラ的缩略语）数码相机肉（にく）⓪【名】肉用事（ようじ）⓪【名】事，事情Nicky Zuo第12课マナー生词表1景色（けしき）①【名】景色，风景絵（え）①【名】画，绘画，画面空く(あく）②⓪【自动1】空；闲座る（すわる）⓪【自动1】坐，跪坐優先席(ゆうせんせき）③【名】优先座位，爱心座位混む(こむ）①【自动1】拥挤，混杂立つ(たつ）①【自动1】站，立若い(わかい）②【形1】年轻，青春；未成熟，不老练なるほど⓪【感】的确，确实，果然気分(きぶん）①【名】心情，情绪，感觉偶に(たまに）⓪【副】有时，偶尔こういう⓪【连体】这种，这样的リフレッシュ③【名·他动3】放松，恢复精神，振作確か（たしか）①【形2】确实，似乎；可靠【副】似乎，大概，表示根据记忆有相当把握的推断こんな⓪【连体】这样的ごみ②【名】垃圾，尘埃，灰尘吸い殻(すいがら) ⓪【名】烟蒂，烟头空き缶(あきかん）⓪【名】空罐，空易拉罐きちんと②【副】严格，很好地；整整齐齐；按时汚い（きたない）③【形1】脏，不整洁；不工整；肮脏もったいない⑤【形1】可惜，浪费，糟蹋掉拾う（ひろう）③⓪【他动1】拾，捡田舎（いなか）⓪【名】乡下，乡间；故乡，家乡とこるが③【接】可是，不过，但是あしらこちら④【代】到处，四处あちら⓪【代】那边，那个方向；那个人身の周り（みのまわり）⓪【名】身边；日常例えば（たとえば）②【副】比如，例如；假设，假定荷物(にもつ）①【名】行李，货物座席(ざせき）⓪【名】座位，坐席多少(たしょう）⓪【副】多少；稍微，一些それでも③【接】尽管如此，即使那样…还是…周り(まわり）⓪【名】周围；附近人々（ひとびと）②【名】人们，人人，大家それぞれ②③【名·副】各个，各自様々（さまざま）②【形2】种种，各种各样考え（かんがえ）③【名】想法，思考的内容行動(こうどう）⓪【名·自动3】行动；行为仕方(しかた）⓪【名】做法，方式；行为，举止Nicky Zuo お互い(おたがい） 【副】彼此，互相Nicky Zuo生词表2質問（しつもん）⓪【名·自动3】提问，询问燃える（もえる）⓪【自动2】燃烧，着火まるで⓪【副】完全，全然；好像捨てる（すてる）⓪【他动2】抛弃，扔掉；遗弃，抛弃弁当（べんとう）③【名】盒饭，盒装饭菜寮（りょう）①【名】宿舍甘い（あまい）②【形1】甜，甜蜜；乐观，天真；不严厉鳥（とり）⓪【名】鸟。
第5号様式(第2条の2関系)(日本工业规格A列4番)
自家用有償旅客運送輸送実績報告書（年度）
あて
住所
運送者名
代表者名
電話番号
２管轄区域内の欄については、運輸監理部又は運輸支局の管轄区域ごとに、当該運輸監理部又は運輸支局の管轄区域内の過疎地有償運送又は福祉有償運送について、登録を受けた運送の区域別に記載すること。
また、輸送実績及び事故件数については、当該運送の区域内にある全ての事務所に配置されている自家用有償旅客運送自動車について記載すること。
３全国の欄にあつては登録を受けた全ての運送の区域における過疎地有償運送又は福祉有償運送について記載すること。
４自家用有償旅客運送自動車数の欄の（）には、軽自動車数を記載すること。
５運送する旅客の範囲及び数については、福祉有償運送に係る道路運送法施行規則（昭和26年運輸省令第75号）第49条第3号イからニまでに掲げる区分ごとの人数を記載すること。
６輸送人員又は運送回数については、市町村運営有償運送を行う場合にあっては輸送人員を、過疎地有償運送又は福祉有償運送を行う場合にあっては運送回数を記載すること。
７交通事故とは、道路交通法（昭和35年法律第105号）第72条第1項の交通事故をいう。
８重大事故とは、自動車事故報告規則（昭和26年運輸省令第104号）第2条の事故をいう。
様式F12 (停职通知书)
労務：様式F12
平成年月日
○○部○○課
○○○○殿
○○株式会社
代表取締役○○○○印
懲戒処分通知書
就業規則第○条の定めにより、あなたを下記のとおり懲戒処分に付します。
記
１懲戒該当理由
平成○年○月○日から同○月○日までの半年間に、上司の承諾なしに○○株式会社との間で取引を行い、その結果、当社に○○万円の損害を与えた。
２懲戒該当事項
就業規則第○条第○項○号
３懲戒の程度
停職。
ただし、会社の利益を信じてあえて行なった行為と認め、平成○年○月○日から１週間の停職にとどめるものとする。
・この通知書に対して、事実と相違する等、貴殿の言い分があるときは、この文書を受け取った時から１週間以内に文書で当職宛提出してください。
・通知書に従うときは、速やかに下記に記入の上、当職まで提出してください。
記
本書面を平成年月日に受領いたしました。
今後は、就業規則を遵守いたします。
氏名印。
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治験課題名
治験予定期間： 年 月 日から
年 月 日まで
年度別内訳
依頼者名
年度（初年度)
年度
年度
年度
年度
経
費
項
目
臨
床
試
験
研
究
経
費
予定総計額
(A)
ポイント数
Pt
(B)
ポイント単価
(A)*(B)
１症例あたり
単価
(C)
被験者数
症例
(A)*(B)*(C)*1.05
うち取引に係る消
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
治験薬管理経費
治験機器管理経費
(A)
ポイント数
Pt
(B)
ポイント単価
(A)*(B)
１症例あたり
単価
(C)
被験者数
症例
(A)*(B)*(C)*1.05
うち取引に係る消
費税及び地方消費税額
納入総額
［備考］
納入金額
下段は年度毎の
振り分け
初回（3割相当額）
症例分
年月日
円
回 症例分
年月日
円
回 症例分
年月日
円
回 症例分
年月日
円
回 症例分
年月日
円
回 症日
円
回 症例分
年月日
円
回 症例分
年月日
円
回 症例分
年月日
円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
年度円
費税及び地方
消費税額
管理経費
うち取引に係る消
税及び地方
消費税額
※管理費（再掲）
合 計
注）管理費には、研究研修費以外の経費（光熱費、通信費、印刷費など）を計上するものとする。作成日： 年 月 日
管理費（再掲）は管理経費に含まれる。
治験機器で使用しない項目については斜線を引くこと。