肾综合征出血热致自发性肾破裂1例
肾综合征出血热诊疗指南
肾综合征出血热［诊断］(一)流行病学全年均可发生，多数地区以11月至次年1月及5-7月为流行高峰期。
老幼可患，而以20〜40岁者为多，农民、野外作业人员发病率高。
(二)临床表现典型病例有五期经过。
有的期可以交叉重叠，轻型和非典型病例五期经过不明显，可越期。
1.发热期：以感染中毒症状及毛细血管损害为主要表现。
(1)发热：急性畏寒、发热，可呈弛张热或稽留热，多持续3-7天。
(2)三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。
(3)三红：颜面、颈、上胸部充血潮红，重者呈酒醉面容。
(4)胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐、呃逆，腹痛、腹泻，可类似于急腹症和急性菌痢。
(5)神经精神症状：重者可有嗜睡、兴奋、烦躁、澹妄。
(6)出血：球结膜、软腭、颊粘膜、咽后壁、腋下、胸背部可见淤点，如呈搔抓样较具特异性，注射部位可见大片淤斑。
可有鼻出血、咯血、呕血、便血。
2.低血压休克期：多发生在病程第4-8天，表现为热退但全身症状反而加重，出血倾向、胃肠道症状、神经精神症状逐渐加重。
可呈一过性低血压直至休克，个别病人合并呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血。
3.少尿期：多发生于病程第5-9天。
可由发热期越期发展而来，亦可与发热期、低血压休克期重叠。
尿量＜400πι1∕24h为少尿，＜50m1∕24h为无尿。
主要表现为急性肾功能衰竭,如消化道症状、出血倾向、神经精神症状加重，尚有钠水潴留和代谢性酸中毒表现。
少数可出现高血容量综合征，并诱发充血性心力衰竭。
4.多尿期：多发生于病程第9〜14天。
本期又可分为：(1)移行阶段：为尿量在400〜200OnII的一段时间，症状、体征同少尿期。
(2)多尿早期：为尿量增至200OnII以上的最初几天。
此期由于肾功能未能恢复，其体内血BUN和Cr继续升高，故表现与少尿期相似，甚至较少尿期为重，危险性和并发症发生均较大或较多。
(3)多尿后期：随尿量继续增多，氮质血症缓解，中毒症状消退，但易发生脱水、低钠、低钾，可发生继发感染或休克。
结合超声对肾综合征出血热并自发性肾破裂评估及护理
要］ 目的 ： 总结 ５例肾综合征 出血热（ Ｈ Ｆ Ｒ Ｓ ） 并 自发性 ‘ 肾破裂患者的护理 。方法 ： 结合超声检查及 时评估分析疼痛 的
性质及原因 ， 严密观察病情 ， 采取有效安全护理措施 ， 通过心理疏导缓 解心理 压力。结 果 ： ５例患者保守 治疗后治愈 出院。结论 ：
重。
１ ． ８ ｅ ｍ× ２ ． ２ ｅ ｍ团状强回声区。右 肾下极可见月牙状 的液性 暗区 ， 宽约 １ ． １ ｃ ｍ， 长约 ７ ． ７ ｃ ｍ。诊断右 肾 自发性破裂 。３例 患者均突 然 出现剧 烈左侧腰 痛 ， 伴 恶心 ， 腰 痛呈持 续性 ， 反射 至上腹部 ， 血压 １ ２ ５ ／ ８ ９ ｍ ｍ Ｈ ｇ （ １ ｍｍ Ｈｇ ＝０ ． １ ３ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） ， 尿蛋 白（ 卅） ， 尿隐血 （ 卅） 。复查 Ｂ超示 ： 双肾体积 增大 ， 右 肾下极
１ ８ ． ６ ％ …。我院 自２ ０ ０ ９年 ｌ ０月 ～ ２ ０ １ １ 年１ １ 月 收治 Ｈ Ｆ Ｒ Ｓ引 起 的 肾 破 裂 ５例 ， 现 将 观察 和护 理 体 会 报 告 如下 。
均因发热 、 头痛 、 少尿 等症状 以 Ｈ Ｆ Ｒ Ｓ收住传染 科。检测 Ｉ Ｆ Ａ 均为阳性。患者特点 ： 大多突然畏寒发热 ， 体温在 １ ～ ２ ｄ内可 达３ ９～ ４ ０ ￣ Ｃ， 热型以弛张及稽 留热为多 ， 持续 ３～ ７ ｄ 。出现全
在。
出血 、 低 血压休 克和急性 肾衰竭 ， 我 国为本病的重疫 区 ， 。 肾综
合征出血热既往 也称 流行性 出血热 ， １ ９ ８ ２年 ＷＨＯ建议 统称 为 肾综合征出血热 。但合 并 自发性 肾破裂在 临床上很 少 见， 是Ｈ Ｆ Ｒ Ｓ最严重并 发症 之一。发生 肾破裂 的患者 ＨＦ Ｒ Ｓ分型 ９ ０ ％重型 和 危 重 型 ， 临床 中 发 生 率 约 ０ ． ５ ％， 病 死 率 却 达
出血热的并发症有哪些
出血热的并发症有哪些肾病综合征出血热是一种比较严重的疾病，不仅危害巨大，还常常会导致各种并发症的出现，从而对生命构成威胁。
接下来，本文就为大家介绍肾病综合征出血热的九大并发症，仅供大家参考。
想要了解肾病综合征出血热的并发症有哪些的朋友可以来看一看。
肾病综合征出血热的并发症有哪些?肾病综合征出血热的并发症有以下几种：1、腔道出血呕血、便血最为常见，可引起继发性休克。
腹腔出血、鼻腔和阴道出血等均较常见。
2、中枢神经系统并发症包括发病早期因病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，休克期和少尿期因休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，可出现头痛、呕吐、神志意识障碍、抽搐、呼吸节律改变或偏瘫等。
3、肺水肿，这是很常见的合并症，临床上有两种情况：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，心力衰竭肺水肿。
4、胸腔积液和肺不张，普马拉病毒引起的出血热多见，患者均有较明显的低蛋白血症，因而认为毛细血管漏出及炎症可能是肺部异常的原因。
5、继发感染，多见于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及败血症多见，为免疫功能下降和导尿等操作所致，易引起继发性休克而使病情加重。
6、自发性肾破裂，多发生于少尿期，由于严重肾髓质出血所致。
7、心脏损害和心力衰竭，汉坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌损害，临床上常见为心动过缓和心律失常。
由于高血容量综合征、肺水肿等使心肌负担过重，因而可出现心力衰竭。
8、肝损害，4%～60%患者ALT升高，少数患者出现黄疸或明显肝功能损害，肝损害以SEOV感染多见。
是病毒损害肝脏所致。
9、高渗性非酮症昏迷，极少数HFRS患者在少尿期或多尿期出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。
以上就是关于肾病综合征出血热的并发症有哪些的相关介绍。
从上面的介绍中，我们可以看出，肾病综合征出血热的并发症是非常多的，而且还比较严重，所以患有肾病综合征出血热的朋友一定要及时就诊，并积极配合医生治疗，这样才能降低死亡的风险。
肾综合征出血热
随尿量增多，肾功能恢复，尿毒症及其相关易发生脱水、低血钾和 低血钠，甚至发生二次休克（失水性休克）而引起继发性肾衰竭， 重者可危及生命；极少数患者可发生高钠，甚至高渗性意识障碍。
04
临床表现
五、恢复期
病后第３～４ 周开始恢复。
２４ｈ 尿量＜2000ｍｌ ＢＵＮ 和 Ｃｒ接近正常 为进入恢复期的标志。
此期肾脏功能渐好转， 精神、食欲和体力亦逐 渐 恢复。恢复期通常 １～３月，少数重症患 者恢复时间较 长，但是 很少超过６个月。
恢复期患者仍感全身不适、 无力、头晕、头痛、食欲不 振、腰痛、持续多尿及夜尿 增 多等，可见轻、中度蛋白 尿，低比重尿，可有高血压 及轻、中度贫血。个别可演 化为慢性肾衰竭。
2、 临床表现：有典型发热、出血和肾损害三大主症和５期临床过程及特殊中毒症状，如 “三痛”和“三 红”。
3、实验室检查：血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高；白细胞计数和中性粒细胞增高；血小 板减少；尿蛋白和尿膜状物。
4、血清学检测：确诊依据。特异性IgM抗体阳性或双份血清IgG抗体滴度4倍以上增高。 如患者无相关临床表现，仅特异性抗体ＩｇＭ 阳性不能诊断。
少尿期和多尿早期易并发肺炎、尿路感染、败血症、ＤＩＣ、电解质紊乱等，常加重病情，造 成死亡。
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实验室检查
实验室检查
1、血常规 早期白细胞正常或偏低，第3-4日后明显增高，15-20×10*9/L，少 数重症患者可呈类白血病样表现，白细胞＞50×10*9/L。中性粒细 胞比率明显升高，以杆状核白细胞增多为主，异型淋巴细胞增多。
5、血气检测 发热期多为呼碱、呼碱伴代碱。发热末期可出现代酸。低血压期和少尿 期常以代酸、代酸伴呼碱为主要变化。多尿期可因大量排尿、脱水和低 钾导致代碱。 动脉氧分压明显下降，应防范ARDS。
福建省肿瘤医院招聘试题及解析
福建省肿瘤医院招聘试题及解析说明：本题库收集历年及近期考试真题，全方位的整理归纳备考之用。
一、单项选择题（在下列每题四个选项中只有一个是最符合题意的，将其选出并把它的标号写在题后的括号内。
错选、多选或未选均不得分。
）1、结核病时发生（）。
A、脂肪坏死B、液化性坏死C、凝固性坏死D、干酪样坏死【答案】D【解析】干酪样坏死是凝固性坏死的特殊类型。
主要见于由结核杆菌引起的坏死，是凝固性坏死的一种特殊类型。
2、大肠埃希菌的IMViC试验结果为（）。
A、++-+B、-+-+C、++--D、+-+-【答案】C【解析】大肠埃希菌的IMViC试验结果是++--。
3、脊髓的膜由内向外依次是（）。
A、硬脊膜、蛛网膜、软脊膜B、硬脊膜、软脊膜、蛛网膜C、软脊膜、蛛网膜、硬脊膜D、软脊膜、硬脊膜、蛛网膜【答案】C【解析】脑和脊髓的被膜共有三层，脊髓的被膜由外向内依次为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜，与脑的三层被膜相延续。
故选C。
4、淋巴结结核最多见于（）。
A、耳后B、锁骨上C、耳前D、颈部【解析】淋巴结结核最多见于颈部。
5、下列哪项不是人工被动免疫的制品（）。
A、胸腺素B、丙种球蛋白C、类毒素D、抗毒素【答案】C【解析】本题考核对人工被动免疫生物制品的认识。
常见错误为选转移因子，认为转移因子不属于人工被动免疫的生物制品，转移因子属于细胞因子，是属于被动免疫制剂的。
用于人工被动免疫的应该是抗体或免疫细胞、细胞因子等，包括抗毒素、丙种球蛋白、转移因子、胸腺素，类毒素则属抗原性制品，用于人工主动免疫。
6、最基本的四种情绪有快乐（喜）、愤怒（怒）、（）。
A、悲哀（哀）B、厌恶（恶）C、恐惧（惧）D、期望（欲）【答案】AC【解析】基本情绪是人和动物共有的与本能活动相联系的情绪，也称原始情绪。
情绪的分类方法有很多种，近代西方学者关于情绪分类研究中，认为有四种基本情绪:快乐（喜）、愤怒（怒）、悲哀（哀）、恐惧（惧）。
故选AC。
7、促性腺激素释放激素来源于（）。
以发热为主要症状的自发性肾出血继发感染1例并文献复习
㊃论著㊃通信作者:刘冰,E m a i l :l i u b i n gz h u r e n @126.c o m 以发热为主要症状的自发性肾出血继发感染1例并文献复习刘 岩a ,刘 琼b ,梁晓梅c ,刘 冰b(a .华北理工大学研究生院,河北唐山063210;b .河北省人民医院肾内科,河北石家庄050057;c .河北医科大学研究生院,河北石家庄050011) 摘 要:目的 总结以发热为主要症状的自发性肾出血(s p o n t a n e o u s p e r i r e n a l h e m o r r h a ge ,S P H )有效鉴别诊断及治疗方法㊂方法 回顾性分析1例不典型症状为首发表现的S P H 的临床资料,并结合文献进行讨论㊂结果 患者老年男性,以 发热10d ,血肌酐升高1周 入院㊂无外伤及手术史,临床表现仅为高热,无腰痛㊁腹痛㊁休克等症状,结合实验室及影像学检查,诊断为S P H ㊂经超声引导下穿刺引流及抗感染治疗,患者体温恢复正常㊂结论 临床医生有必要充分了解S P H 不典型症状,以期为临床诊治此类疾病提供依据和经验㊂关键词:发热;自发性肾出血;阿司匹林;感染中图分类号:R 692.9 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)09-0823-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.09.009S e c o n d a r y i n f e c t i o no f s p o n t a n e o u s p e r i r e n a l h e m o r r h a g ew i t h f e v e r a s t h em a i n s y m pt o m :Ac a s e r e po r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w L i uY a n a ,L i uQ i o n g b ,L i a n g X i a o m e i c ,L i uB i n gba .G r a d u a t eS c h o o l ,N o r t hC h i n aU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y ,T a n gs h a n 063210,C h i n a ;b .D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,H e b e iG e n e r a lH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050057,C h i n a ;c .G r a d u a t eS c h o o l ,H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050011,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i uB i n g ,E m a i l :l i u b i n gz h u r e n @126.c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T o s u mm a r i z e t h ee f f e c t i v ed i f f e r e n t i a l d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t o f s p o n t a n e o u s p e r i r e n a l h e m o r r h a g e (S P H )w i t h f e v e r a s t h em a i n s y m p t o m.M e t h o d s T h e c l i n i c a l d a t ao f a c a s eo fS P H w i t ha t y p i c a l f i r s t m a n i f e s t a t i o n sw e r er e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d .R e l e v a n t l i t e r a t u r e sw e r er e v i e w e da s w e l l .R e s u l t s A ne l d e r l y ma l e p a t i e n tw a s a d m i t t e d f o r 10-d a y f e v e r a n d 1-w e e k e l e v a t i o no fb l o o dc r e a t i n i n e .H ede n i e d t r a u m a a n d s u r g e r y h i s t o r y.F e v e rw a s t h e o n l y c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n ,a n d l u m b a r p a i n ,a b d o m i n a l p a i na n ds h o c kw e r ea b s e n t .A f t e r l a b o r a t o r yt e s t i n g a n di m a g i n g e x a m i n a t i o n ,t h e p a t i e n t w a s d i a g n o s e d a s S P H.B o d y t e m p e r a t u r er e t u r n e d n o r m a la f t e r u l t r a s o u n d -g u i d e d p u n c t u r ed r a i n a g ea n da n t i -i n f e c t i o u st h e r a p y .C o n c l u s i o n I t i sn e c e s s a r y f o rc l i n i c i a n st o m a s t e r a t y p i c a lm a n i f e s t a t i o n s o f S P H ,s o a s t o p r o v i d e r e f e r e n c e s a n d c l i n i c a l e x pe r i e n c e s .K E Y W O R D S :f e v e r ;s p o n t a n e o u s p e r i r e n a l h e m o r r h ag e ;a s pi r i n ;i n f e c t i o n s 自发性肾出血(s po n t a n e o u s p e r i r e n a l h e m o r r h a ge ,S P H )又称自发性肾血肿㊁自发性肾包膜下出血㊁非外伤肾周血肿及温德利希综合征(w u n d e r l i c hs yn d r o m e ,W S )[1]㊂指急性发作的非创伤性包膜下和肾周血肿,通常表现为急性腰痛㊁腹痛和低血容量性休克三联征㊂目前,S P H 以发热为首发症状的报道较少,因症状不典型易造成漏诊㊁误诊㊂本文回顾性分析1例以发热为主要症状的S P H 伴继发感染患者的临床资料,总结其特点,并复习相关文献,旨在为S P H 的诊治提供思路㊂1 临床资料患者男,73岁,主因发热1d ,血肌酐升高1周于2022-04-05入院㊂患者10d 前出现无明显诱因寒战,体温最高39.0ħ,无其他伴随症状㊂就诊当地医院,血肌酐464.8μm o l /L ,尿酸647.5μm o l /L ,予莫西沙星㊁头孢他啶㊁美罗培南等治疗效果差,故来我院就诊㊂既往有高血压㊁冠心病㊁疝修补术病史,无外伤史,长期口服阿司匹林肠溶片75m g ,1次/d ㊂体温39.0ħ,脉搏81次/m i n ,呼吸20次/m i n,血压142/78mmH g (1mmH g =0.133k P a ),心㊁肺㊁腹查体无特殊,双侧肾区无叩击痛,双下肢轻度水肿㊂血常规:白细胞16.12ˑ109/L ;中性粒细胞百分比90.40%;血红蛋白122g /L (入院后血红蛋白呈持续性下降至97g /L ,不排除有活动性出血的可能);血小板234ˑ109/L ;凝血5项:纤维蛋白原含量8.2g /L ,D 二聚体定量1.96m g/L (F E U ),凝血酶原时间㊁活㊃328㊃‘临床荟萃“ 2023年9月20日第38卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 20,2023,V o l 38,N o .9化部分凝血活酶时间㊁凝血酶时间㊁国际标准化比值未见异常;心肌酶+急诊全项:总蛋白52.7g /L ,白蛋白27.6g /L ,矫正钙1.89mm o l /L ,二氧化碳结合力14.9mm o l /L ,尿素27.58mm o l /L ,肌酐328.8μmm o l /L ,肾小球滤过率15.47m l /m i n ;尿分析:潜血3+,蛋白质+-,白细胞45.04个/H P F ,红细胞47.03个/H P F ;血沉60m m /h ;降钙素原5.348n g/m l ;C 反应蛋白183.95m g /L ;男性肿瘤全项㊁流行性出血热抗体㊁结核相关检查均阴性,不支持结核㊁肾综合征出血热诊断㊂双肾C T 示:右肾出血,伴多发高密度及低密度影,左肾萎缩㊂双肾强化C T 示:右肾出血伴感染,右肾外为包膜下出血,同时右肾可见多个液性暗区㊂肾动脉血流灌注未见缺损,静脉引流可,不考虑肿瘤㊁结石㊁动静脉血栓㊂双肾超声造影提示,右肾多发混合回声团,分布于右肾上中下级,且各不相通㊂超声引导下行右肾下极穿刺可引流出陈旧性血性液体,置管可引流量50m l ;右肾中下极可穿刺出少量陈旧性血性液体㊂穿刺液送检细菌养,结果均为大肠杆菌感染㊂见图1㊂图1 双肾增强C T (截状面及冠状面) 注:双肾位置未见异常㊂右肾体积增大,期内可见多发不规则稍高密度影及低密度影,边界欠清,增强扫描未见明显强化;左肾形态不规则,局部凹陷㊂橙色箭头处为肾脏血肿F i g.1 E n h a n c e dC To f t h e p a t i e n t 's b o t hk i d n e y s (t r u n c a t e d a n d c o r o n a l p l a n e s ) T h e p o s i t i o no f b o t hk i d n e y sw a sn o t a b n o r m a l .T h e r i g h t k i d n e y w a s e n l a r g e d ,w i t h m u l t i p l e i r r e g u l a rs l i g h t l y d e n s es h a d o w sa n dl o w -d e n s i t y s h a d o w sw i t h p o o r l y d e f i n e db o r d e r sv i s i b l e w i t h i nt h e p e r i o d ,a n d n o s i g n i f i c a n t e n h a n c e m e n tw a s s e e n o n t h e e n h a n c e m e n t s c a n .T h e l e f t k i d n e y h a s a n i r r e g u l a rm o r p h o l o g y a n d i s l o c a l l y d e p r e s s e d .T h e o r a n ge a r r o wi s t h e r e n a l h e m a t o m a 患者入院后体温最高39.2ħ,结合白细胞计数㊁C 反应蛋白及降钙素原,双肾增强C T ㊁肾超声,考虑存在肾出血继发感染㊂超声引导下行右肾下极穿刺持续引流,每日引流量约10m l ,应用阿米卡星冲洗,予美罗培南1g ,12h /次,辅以盐酸万古霉素0.5g 临时静脉滴注抗感染治疗㊁吲哚美辛栓0.1g 肛纳及温水擦浴物理降温㊁补液㊁保肾等治疗㊂治疗后每日体温峰值降低36.1~37.9ħ,白细胞计数呈下降趋势,复查降钙素原3.866n g /m l ,C 反应蛋白35.86m g/L ㊂用药10d 后改为厄他培南1g 静脉滴注至出院,体温36.2~37.3ħ㊂血红蛋白无明显变化,提示无活动性出血㊂1周后拔除引流管,未发热㊂抗感染共3周,出院时白细胞计数4.93ˑ109/L ,中性粒细胞百分比73.5%,血肌酐227.8μm o l /L ,肾小球滤过率23.67m l /m i n ,降钙素原1.496n g /m l ;C 反应蛋白14.31m g/L ㊂2 讨 论S P H 指非创伤性肾本身或肾外原因引起的肾周㊁肾被膜下及腹膜后出血[1]㊂B o n e t 于1679年首次报道,至1856年才被W u n d e r l i c h 首次描述,临床上较为少见[2]㊂S P H 病因主要为肿瘤㊁血管疾病及凝血机制障碍等㊂既往有研究[3]发现,S P H 患者主要为恶性肿瘤(31.5%)㊁良性肿瘤(29.7%)㊁血管疾病(17%)㊁感染(2.4%)和特发性(6.7%)㊂研究[4-5]发现,肾良㊁恶性肿瘤占30.9%,其次是恶性高血压㊁肝硬化㊁葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(gl u c o s e6-p h o s p h a t ed e h y d r o ge n a s e ,G 6P D )和使用抗凝剂患者中的特发性S P H (23.8%),以及获得性囊性肾病导致的S P H ㊂2005年,Y a m a m o t o 等[6]发现了首例记录在案的㊁继发于低剂量阿司匹林治疗的自发性肾周血肿病例㊂阿司匹林引起的出血是抗血小板治疗主要的不良反应,表现为胃肠道出血,很少引起S P H ,其出血机制有待深入研究,考虑可能为阿司匹林通过抑制血小板聚集抑制,存在出血加重的可能㊂肾功能衰竭患者血小板对二磷酸腺苷㊁肾上腺素及胶原蛋白的聚集反应降低,且与血管内皮的交互作用存在缺陷,以及其血小板削弱了纤维蛋白原与腺苷二磷酸的结合能力也可增加出血风险[7-8]㊂研㊃428㊃‘临床荟萃“ 2023年9月20日第38卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 20,2023,V o l 38,N o .9究[9-10]表明,慢性肾衰竭患者出血风险高于非慢性肾衰竭患者㊂此外,自身凝血因子㊁低钙血症㊁代谢性酸中毒㊁血小板功能障碍㊁止血失调㊁血液透析及透析时使用抗凝药物㊁蛋白尿和肾小球滤过率降低均会增加出血的发生㊂S P H出血部位多为肾包膜下出血㊁肾周出血及超越肾周筋膜的肾旁出血㊂S P H主要临床表现为急性腰腹痛㊁贫血和低血容量性休克三联征,仅20%的患者可同时出现这3种典型症状[1]㊂S P H临床症状多变,易与腹膜后血肿㊁急性阑尾炎或内脏穿孔等急性腹部疾病混淆,临床上需仔细鉴别[11-12]㊂Z h a n g 等[11]研究结果提示,急性发作的腰腹痛占83%,血尿占19%,低血容量性休克占11%,E l b a s e t等[5]回顾性分析中也证实了上述顺序(69%㊁21.4%和9.5%)㊂疾病具有普遍性,不同患者个体也有其特殊性,存在头痛㊁恶心㊁呕吐㊁贫血㊁发烧和肉眼血尿等非特异性症状[4]㊂2021年,Z h a n g等[11]报告了1例仅以发热为表现的特发性自发性肾破裂患者,其感染肺炎克雷伯菌引起㊂而明确的病因学证据和继发于肾周血肿的感染可诊断本病例患者为继发大肠杆菌感染㊂临床上发热原因通常为感染性㊁风湿免疫性㊁肿瘤性和其他4类,其中,感染性发热是目前常见病症,可发生在所有年龄段的人群中,与病原微生物代谢产物或毒素作用于白细胞而产生㊁释放的内源性致热源使体温调定点上升有关[13],降钙素原㊁C反应蛋白是反应发热病人细菌感染的特异性实验室指标㊂大肠杆菌是细菌感染中常见的条件致病菌,也是泌尿系感染的主要病原体,其可导致约80%的社区获得性尿路感染和50%的医院获得性尿路感染,大肠杆菌对美罗培南㊁亚胺培南和头孢吡肟敏感,但对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感性欠佳[14-15]㊂本文报道的患者反复发热,肾脏出血为病原体提供了培养基,导致继发感染㊂本例症状不典型可能为患者是长期慢性出血,且持续时间长,加之自身耐受好,逐渐适应了不适感㊂早期识别病因及出血部位对于S P H患者至关重要,临床上通常首选超声㊁C T来评估㊂在临床中,超声检查得到广泛应用,其对液性病变有较高敏感性,可初步评估肾脏情况,但无法确定最后诊断,对于脓肿㊁积血及肿瘤的鉴别仍较困难㊂超声检查既可诊断也起引导作用(活检或积液引流)[16]㊂目前,诊断S P H最有效可靠的方式是C T扫描,其可迅速准确显示出血范围及程度,也可首先排除是否是由于肿瘤㊁结石㊁囊肿等因素造成自发性出血[7,17]㊂针对原发病性质㊁出血严重程度及患者身体状况的不同,治疗方案也多种多样㊂肿瘤因素造成的S P H可根据肿瘤性质㊁大小及病情情况采用不同的治疗方式,如剖腹探查术㊁肾切除术㊁根治性肾切除术或经肾动脉栓塞治疗后再行手术治疗㊂K i m等[18]表示,肾恶性肿瘤和血流动力学不稳定的患者应首选手术治疗㊂有研究认为,在临床上可能存在不明显的小肾细胞癌导致肾自发性破裂出血,故更需行根治性肾切除术;对于非肿瘤因素肾出血导致的血肿可经皮穿刺引流,同时进行抗炎处理㊂T h o m a s等[19]统计了2000-2016年有关S P H的荟萃分析,结果显示,保守治疗29.4%,手术27.5%,42.2%行栓塞治疗㊂治疗方案的选择依赖于肾出血的病因和血流动力学状态,对于病因不明且病情稳定的肾出血可行保守治疗,但应密切随访关注血肿吸收情况[19-20]㊂有研究建议血肿引流应个体化,较大的感染血肿需尽快清理,而较小的未感染血肿可观察随访㊂本病例中,在临床体征相对稳定的情况下,应始终以保护肾功能为原则,首选保守治疗避免肾切除㊂参考文献:[1]J i g n e s h N S,D a r s h a n G,S r i n i v a s a R P,e ta l.W u n d e r l i c hs y n d r o m e:C o m p r e h e n s i v e r e v i e w o f d i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t[J].R a d i o g r a p h i c s,2023,43(6):e220172. 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肾综合征出血热案例
反射灵敏。颜面、颈、胸部皮肤充血潮红，颈、胸、腋下
抓痕样出血点，牙龈出血，手臂注射处大片皮下瘀斑。双 肺未闻及干、湿性罗音，心律齐，无杂音，左上腹部压痛，
肝脾肋下未及，下肢轻度水肿。
实验室检查：血常规：WBC 48.3×109/L,N 0.52，L 0.3，异型
淋巴细胞0.18，RBC 6.12×1012/L，Hb160g/L，PLT28×109/L。
及输血浆300ml后血压不回升。推注低分子右旋糖酐400ml后血压逐渐
升至120/80mmHg，急转入我院。患者既往体健，靠田间劳动维持生计， 经常野外活动，居住环境有老鼠。
体格检查：T：38℃，P 114次/分，R 20次/分，收缩压为 90mmHg,舒张压测不出。重病容，呈酒醉貌，神志恍惚。 眼睑结膜水肿，球结膜充血、点状出血。瞳孔等大，对光
病程第七日患者神志欠清，出现呼吸浅快，30次/分，脉 洪大，双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，且左侧对光反射 迟钝，眼底检查未见出血、渗血，无肢体瘫痪，频繁恶心、
呕吐，呕吐物呈咖啡色。病程第八日导出约700ml血色尿
液，患者呼吸浅快，36次/分，BP78/40mmHg，HR120次/分， 频发室性期前收缩，偶出现间停呼吸，于当日下午突然出 现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。
肾综合征出血热案例
患者，男，24岁，农民。 主诉：因发热伴头痛、腰痛3天于12月19日入院。 现病史：患者于3天前无明显诱因出现发热，T40℃，伴有头晕、头痛、
腰痛及全身不适，当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，次日肌肉注射
时发现臀部瘀斑，测血压为80/50mmHg,诊断为“出血热”，至当地医 院就诊，当时血压测不出。用升压药[多巴胺、间羟胺（阿拉明）等]
肾综合征出血热
诱导机体产生保护性抗体（中和抗体） 血凝抗原有利于病毒感染靶细胞
血清学分型
至少可分20型：
汉滩病毒（野鼠型）
汉城病毒（家鼠型）
普马拉病毒（棕背鲆型）
希望山病毒（田鼠型）
汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德多布拉伐病毒引起人类HFRS
我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒
抵抗力
渗出水肿越重，病情越重
肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少 尿或无尿
男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血
女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官 均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑ 所示）
尿膜状物
提示肾损害程度严重
发热期
临床表现
发热三红酒醉貌，
头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点，
恶心呕吐蛋白尿。
低血压休克期（病程4-6日）
持续1-3天。多发生在第4~6d
持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否 及时和正确有关。 发热渐退，但其他症状反而加重
一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压 下降 促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰 竭的发生
•
• •
低血压休 克期 意识障碍
血清中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及尿沉 渣细胞均可检出汉坦病毒抗原 特异性抗体检查：血清
特异性IgM抗体1/20阳性；IgG 1/40阳性、 4倍以上增高有诊断价值。
确诊
PCR技术 其他检查
肝功能：ALT 、TBIL 心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害 表现 眼压增高，视乳头水肿 X-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应
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肾综合征出血热致自发性肾破裂1例
关键词肾综合征出血热并发肾破裂
1 临床资料
患者男，43岁。
因发热、腰痛3天，少尿2天，左上腹部剧烈疼痛4小时于2005年4月10日8PM入院。
患者于3天前无明显诱因出现发热(T39.2℃)，腰痛，全身酸痛，在村卫生所输液治疗(菌必治、清开灵、氟美松等)。
用药第二天发热即退，全身酸痛减轻，但患者出现少尿(24小时尿量不足400毫升)，厌食明显。
于入院前4小时患者突然出现左上腹剧烈疼痛，疼痛持续不缓解，急来我院就诊。
查体：T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。
急性痛苦面容。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑等。
心肺无异常。
腹平，腹肌软，左上腹压痛明显，腹部叩鼓音，无移动性浊音。
肠鸣音正常存在。
双肾区叩击痛(+)，左侧尤著。
又下肢无浮肿。
急查血常规示WBC12.0×109/L，RBC3.60×1012/L，HB120g/L，PLT80×109/L；尿常规示PRO(+++)，BLD(++++)，镜检红细胞满视野。
B超示：双肾形态饱满，实质回声增强，于左肾上极实质内可见线条样强回声，肾周可见一半月形无回声区，范围5.1cm×5.3cm×4.0cm。
B超引导下穿刺抽出不凝血约1mL。
送检红细胞满视野。
考虑肾综合征出血热并发肾破裂(肾部分破裂)。
遂急查尿素氮18.6mmol/L，血肌酐456umo1/L，血K+5.35mmo1/L，Na+、CL-正常，Ca2+1.86mmol/L，CO2CP16mmo1/L，出血热抗体(+)。
遂明确诊断：肾综合征出血热并发肾破裂，急性肾功能衰竭。
患者疼痛剧烈，予杜冷丁50毫克肌注(半小时后疼痛缓解)。
并予青霉素钠800万单位，病毒唑1.0，5%碳酸氢钠250mL静点，10%葡萄糖酸钙20mL，复方丹参20mL，黄芪40克，维生素C3.0，维生素B60.5，维生素K130mg，肝泰乐0.6等入液静点，速尿20mg入壶(液体量共2500mL)。
监测血压、尿量。
至次晨液体滴毕尿量共1000mL，患者左上腹疼痛完全消失。
测血压140/80mmHg。
次日复查K+Na+CL-Ca2+正常，尿素氮18.0mmo1/L，肌酐420umol/L，肝功能示ALT56单位/L，血糖、血脂正常。
在原用药基础上，配合大黄20g水煎、芒硝15g冲服以导泻，促使尿素氮等通过肠道排出体外。
患者第二日24小时尿量2200mL，排稀便2次，除自觉乏力、厌食外，无其它明显不适。
第三日查尿素氮16.0mmol/L，肌酐300umol/L。
以后隔日查尿素氮、肌酐均逐渐下降。
至第八日化验尿常规，尿素氮、肌酐均正常。
复查B超示：双肾形态大小正常，左肾周半月形无回声区大小同前，部分液化，范围约2.8cm×2.6cm×1.7cm。
患者自觉症状良好，好转出院。
1个月后复查B超示：左肾周半月形无回声区大小同前，液化增多，范围约3.0cm×2.8 cm×2.0cm。
2个月后复查B超示：左肾周半月形无回声区明显减小，范围约2.5cm×2.6cm×2.0cm。
半年后复查B超双肾形态大小正常。
2 讨论
肾综合征出血热是由汉坦病毒引起，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。
临床以急性起病，发热、出血、低血压和肾损害为特征。
可有多种并发症，自发性肾破裂是其一，但临床极少见。
本例患者于少尿期并发肾破裂(肾部分破裂)，并引起肾衰。
经内科常规补液、利尿、改善肾脏血液循环，调整酸碱平衡，抗感染等治疗痊愈。
如临床出现肾全层破裂，病情危重者当及时手术治疗。