临床药理学 第九章儿科合理用药

血脑屏障功能仍不完善
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药物代谢
影响代谢的因素 1. 肝脏相对重量是成人的2倍 2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟
结果：肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至 高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短
药物排泄
肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过 成人水平 肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平 结果：某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快， t1/2比成人短
——同时可以辅以酒精擦浴、冰枕等物理降温方法
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退热药物剂型选择
❖ 对乙酰氨基酚：泰诺林（上海强生）
混悬滴剂：100mg/ml,15ml/瓶 √ 混悬液：32mg/ml,100ml/瓶 √
片剂：650mg/片，6片/盒 2. 布洛芬：美林（上海强生）
混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶 √ 混悬液：20mg/ml,100ml/瓶 √
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药物分布
影响因素
药物分布特点
1 体液成分及体脂：
体液量大(80%)，细胞 外液占45%，脂肪含量 低
水溶性药物Vd ↑：Cmax↓、t1/2↑、细
胞内药物浓度高(内/外＜成人) 脂溶性药物：游离↑，脑部↑
2 血浆蛋白结合率： 游离药物↑ 药物敏感性↑
蛋白合成少、亲和力低、 易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、
第九章儿科合理用药
主要内容:
★新生儿的合理用药 ★婴幼儿合理用药 ★儿科合理用药原则
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按解剖生理特点分期如下:
❖ 新生儿期: ❖ 婴儿期: ❖ 幼儿期: ❖ 学龄前期: ❖ 学龄期: ❖ 青春期:
第一节 新生儿合理用药
新生儿(neonate,newborn)：
指离开母体结扎脐带～出生后28d小儿。 新生儿从子宫内到子 宫外，首次独立面对 外界环境，要完成一 系列适应性的生理变 化。因此，新生儿期 是比较特殊的时期， 药物治疗也表现特殊 性。
婴幼儿常用给药途径
口服给药 注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不皮下注射 经皮肤粘膜给药：小儿退热贴、脐贴、灌肠、塞肛 吸入或雾化治疗
途径选择依据
病情轻重：急、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴 注；轻症多口服给药；
患儿年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿 可以采用鼻饲；
用药目的：对哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或 雾化治疗；
一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有反应，
使用时应综合考虑。
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（一）按年龄折算
❖ 按年龄折算的公式：
[0.01×(14+月龄)]×成人剂量(用于1岁内小儿) [0.04×(5.5+年龄)]×成人剂量(适用于1-14岁内儿童)
❖ 按年龄折算缺点：
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按年龄折算表计算
3.避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物如喹诺 酮类影响软骨发育，儿童禁用。
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4.儿童期对阿托品等耐受较大。而用酸碱类药 物、利尿药、抗生素时易发生不良反应。
5.学龄期及学龄前期儿童不宜用四环素。
6.儿童较敏感药物（各种兴奋剂、阿片类、利 尿剂、肾上腺素类）；儿童不敏感药物(阿托 品、中枢镇静药、洋地黄）。
7.尽量避免注射给药；注意防止药物误入气管 或误用药品等意外事件的发生。
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二、确定 剂量
四种方法
（一） 按年龄折算 （二） 按体重计算
（三）按体表面积计算 （四）按药动学参数
较科学
方法基本思路：
以成人剂量为标准进行换算，未考虑各种药物在小
儿体内药效学和药动学特点，也没有考虑小儿自身
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（二）药物分布
1.体液（70%-75%）、体脂↑；
2.对酸碱和水电解质平衡调节机能差，
脱水时药物浓度变化；
3.新生儿血浆蛋白含量低，
随着生长逐渐升高；
4.血脑屏障功能仍然较差。
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（三）药物代谢
1.婴幼儿期的肝脏相对重量为成人的2倍； 2.肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要药物代谢酶
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（二）按千克体重计算
成人剂量×2 ×儿童体重（kg）
儿童剂量=
100
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（三）按体表面积计算
成人体表面积为1.7m2。
体表面积(m2)=体重(kg)×0.035+0.1
体重在30kg以上者每增加体重5kg，体表面积增
加0.1m2。
公式计算：
成人剂量×儿童体表面积(m2)
儿童剂量=
的活性相对新生儿已趋成熟； 3.婴幼儿的年龄和生长速度对酶活性影响较大。
按体重综合考虑用药剂量。
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（四）药物排泄
1.肾脏随月龄增长而迅速发育；
2.婴幼儿期肾小球率过滤和肾血流量迅速增加；
3.婴幼儿期肾脏在全身的比例略高于成人。
4.婴幼儿D肝代谢与肾排泄较快，以肝代谢为主要 消除途径的D总消除率也较成人快。庆大霉素t1/2： 新生儿5-11h；婴幼儿1.2-2.5h；成人2-3h。
3. 肾小管排泄能力 仅为成人20%-30%
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第二节 婴幼儿合理用药
❖ 婴幼儿生理特点 ❖ 婴幼儿药代动力学特点
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一、婴幼儿生理特点
1.肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强。
2.婴幼儿生长迅速，中枢神经系统易受D影响，呼吸 道狭窄炎症时,选用支气管扩张药和祛痰剂，避免 镇静剂；避免使用四环素类、类固醇等。
2肠蠕动快、胃排空 ↑，如“氨苄青霉素”
时间长
2 药物吸收不规则，个体差异大
im 肌肉少、循环差， 循环差，药物吸收延迟；循环量
肌注吸收不规则
骤增，可导致吸收过速而中毒
iv. 莫非氏滴管
药物吸收稳定，是最常使用的给
gtt
5ห้องสมุดไป่ตู้10%GS作输液载 体,忌快、忌持续！
药方式。但应注意防止血栓性静 脉炎及医源性高渗血症：颅内出
儿童用药病例
患儿，女性，1岁，体重10kg，因发热、哭吵、轻咳 伴流涕入院。查体：体温39.2℃（肛表），两肺呼吸 音粗，闻及湿啰音，拟肺炎收入院。入院后给予抗感 染、退热等治疗。 问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？ 1. 退热药物选择？ 2. 抗感染药物选择？（略） 3. 是否需要使用止咳化痰药物？（略）
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3.新生儿静脉给药注意
❖ ①按规定速度给药； ❖ ②有些药物渗出可引起组织坏死； ❖ ③反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎； ❖ ④避免用高浓度溶液。
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药物吸收 给药途径对新生儿药物吸收影响很大
途径 吸收特点
对药物的影响
po 1胃酸低，10d无酸 1 对酸不稳定、弱碱性药物吸收
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1. 年龄越小肝 药酶越不成熟
经肝代谢的药物 t1/2 ↑ ↑
（表9-2： 茶碱、地西泮、苯巴比妥）
3. 胆汁不易排出 经胆汁排泄的药物易蓄积
药物不良反应
2. 葡萄糖醛酸酶缺乏
葡萄糖醛酸结合力差
氯霉素
灰婴综合症
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（四）药物排泄
➢ 新生儿肾组织未发育完全，肾小球数量少。
➢ 新生儿肾对酸碱、水盐代谢调节能力差，用 利尿剂时应注意。
药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅 速的控制惊厥。
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有小儿剂型 的药物不要 使用成人剂 型分药。
剂量受年龄 因素影响显 著的药品， 用药尽量选 用多种剂量 包装的药物。
如果必须分 药，尽量采 用口服剂型 来分。
四、选择剂型原则
采用一些糖 浆剂及含糖 颗粒加水果 味香料等。
用半衰期相对 较长药物，减 少给药次数， 改善依从性。
片剂：300mg/片，20片/盒
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退热药物剂量确定
❖ 对乙酰氨基酚：说明书上无2岁以下幼儿用量。参 照国外用量每次10-15mg/kg，该患儿应使用剂量 为100-150mg /次。或参照说明书上年龄、体重计 量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。
滴剂：1-1.5ml /次 混悬液：3-5ml/次
药物动力学过程
吸收 absorption
分布 distribution
代谢 metabolism
排泄 excretion
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（一）药物吸收与给药途径
1.经胃肠道给药
❖ 胃容量小；
❖ 胃排空慢；
❖ 胃液的PH值低；
❖ 肠蠕动快；
❖ 肠道微生物。
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2.胃肠道外给药
皮下或肌内注射给药； 静脉给药； 皮肤或粘膜给药；
1.7 (m2)
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（四）按药动学参数
C •Vd • Ke •
D儿童
F
按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学 和合理的给药方法，其原理是根据TDM计算出药物的各 种药动学参数，如以上公式，用药时再计算按达到有效 血药浓度所需的剂量
实际受限，理想模式
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三、选择给药途径
1.能口服或鼻饲给药的小儿，经胃肠给药安全。 2.皮下和肌肉注射给药不适用于新生儿。 3.地西泮溶液直肠灌注比肌内注射吸收快。 4.皮肤黏膜用药很容易被吸收。 5.病情严重的儿童应选择静脉给药。
血、高血糖、坏死性肠炎
TDS 粘膜娇嫩、血管丰
富、穿透性高
口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给
药，吸收较迅速而充分，但局部
有炎症或破损时应。
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（二）药物的分布