质子泵抑制剂的合理用药分析
我院质子泵抑制剂的合理用药评价
我院质子泵抑制剂的合理用药评价目的分析我院质子泵抑制剂的不合理用药，找出预防方法，最大限度降低医保拒付风险。
方法通过查询3个月内医保中心医保拒付中有关质子泵抑制剂的所有病历，找出其拒付原因，查找国内外文献，找到解决方案。
结果质子泵抑制剂临床使用广泛，不合理使用情况也比较常见，常见不合理用药情况有：预防使用不当、用药不对症、无适应症用药、超剂量使用、超疗程使用等等。
临床使用应严格按照说明书和相关指南进行，尽量避免不合理使用。
结论只有严格按照说明书和相关指南使用，才能最大限度的避免不合理使用，减少医保拒付风险。
标签：质子泵抑制剂；合理用药；医保拒付质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为苯并咪唑类衍生物，是目前胃和十二指肠溃疡治疗的一线药物，其作用机制是通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶，从而进一步发挥抑制胃酸分泌的作用。
自1988年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以来，全球已有9个质子泵抑制剂产品上市。
目前我院应用的质子泵抑制剂主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等5种药物。
除雷贝拉唑只有口服剂型外，其它4种PPI均有口服和注射剂型。
质子泵抑制剂在我院临床应用广泛，除了在消化科使用外，肺病科、乳腺外科、泌尿外科、周围血管科、普外科、血液肿瘤科等病区也在广泛使用。
从我院医保中心反馈的情况来看，我院质子泵抑制剂的临床不合理使用主要存在以下问题：预防用药使用不当：在我院呼吸科，通常在静脉滴注左氧氟沙星注射液之前，给予静脉滴注注射用泮托拉唑，40mg/次，2次/d；在乳腺外科，通常在乳腺相关手术后（例如乳房肿块切除术）使用注射用泮托拉唑静脉推注1次，80mg/次；在周围血管科，通常在下肢静脉结扎剥脱术后静脉滴注注射用兰索拉唑30mg或者60mg静脉滴注1次；在普外科，通常在手术后静脉滴注注射用泮托拉唑，40mg/次，2次/d；在血液肿瘤科，通常在患者化疗期间静脉滴注注射用兰索拉唑，30mg/次，1次/d等等。
质子泵抑制剂的合理使用
常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项
质子泵抑制剂通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合 使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌。质 子泵抑制剂对食物刺激引起的壁细胞泌酸抑制作用最有效，长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多， 故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用，推荐起始使用质子泵抑制剂的标准剂量。
高7倍。质子泵抑制剂的这种血药浓度的差异可导致对不同患者抑 酸疗效上的巨大差别。 ✓ 超过50%的人群携带有CYP 2C19突变基因，因此临床检测非常有 意义。
PPIs的代谢
第二代质子泵抑制剂（雷贝拉唑和埃索美拉唑）
✓ 雷贝拉唑主要经非酶途径代谢，少量经CYP3A4、CYP2C19代谢
✓ 埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，其R型异构体主要由CYP2C19代 谢，代谢为非活性物质的速率快，而S型异构体更多地由CYP3A4代谢， 且代谢速率很慢
质子泵抑制剂的合理使用
2021.10.15
质子泵抑制剂（ProtonPump Inhibitors，PPIs）广泛用于治疗急、 慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出 血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感 染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。近年来，质子泵抑制剂 的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用 不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。
根据治疗目的选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次，个体化制订给药方案。对于轻、 中度的患者，应予口服治疗；对于口服疗法不适用和/或中、重度的患者，可以先静脉给药，好 转后转为口服治疗。口服用质子泵抑制剂多为肠溶制剂，必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎； 对于不能吞咽药片或胶囊的患者，宜选用可分散于液体中的肠溶颗粒、肠溶片或者口崩片，口 服或者鼻胃管给药。
质子泵抑制剂临床合理应用分析
质子泵抑制剂临床合理应用分析近年来，酸相关疾病发病率逐渐升高，质子泵抑制剂(PPIs)具有强大抑制H＋－K＋－ATP酶活性、胃酸分泌和杀灭幽门螺旋杆菌的作用而备受青睐，在临床酸相关疾病治疗中被广泛应用，疗效显著。
随着质子泵抑制剂在临床的广泛应用，关于在临床的合理应用及不良反应也逐渐受到临床医生的重视，但目前尚未有质子泵抑剂合理应用规范及指南。
因此，本文对随机抽取的山东省临沂市人民医院200份用过质子泵抑制剂的病历进行了分析，以为临床用药提供相应的依据和建议，减少不良反应，降低用药风险，使患者最大受益。
一、调查资料来源及结果1．从山东省临沂市人民医院信息系统中随机抽取2015年使用质子泵抑制剂的病历200份。
科室涉及骨科，普外，胸外，肛肠外科，肿瘤内科，心内科，内分泌科，神经内科，呼吸，消化科。
本次调研利用药品说明书、《马丁代尔药物大典》[1]、《实用内科学》[2]、《临床药物治疗学》[3]及相应的文献[4]、临床指南[5,6,7]指导我们临床应用质子泵抑制剂。
2．质子泵抑制剂在临床中主要分为治疗性应用与预防性应用。
治疗性应用包括消化系统疾病：(1)胃、十二指肠溃疡；(2)消化道出血；(3)反流性食管炎；(4)卓艾综合征；(5)急性胰腺炎等。
预防性应用主要为预防以下情况所引起的相关性溃疡：(1)严重创伤(颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂等)；(2)合并休克或持续低血压；(3)严重全身感染；(4)并发多器官功能障碍综合征(MODS)；(5)合并凝血机能障碍；(6)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；(7)1年内有溃疡病史；应用大剂量糖皮质激素；应用化疗药物；应用非甾体抗炎药(NSAIDs)、抗血小板药物。
3．200份注射用质子泵抑制剂病历中，不合理用药病历40份，占20.0%。
其中，适应证不合理病历21份，占总病历数的10.5%；用法及用量不合理病历2份，占总病历数的1.0%；药物不良相互作用病历2份，占总病历数的1.0%。
质子泵抑制剂的合理使用
质子泵抑制剂的合理使用质子泵抑制剂的合理使用打开文本图片集质子泵抑制剂（以下简称PPI）在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病外，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体消炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。
本文对PPI的分类、作用特点、不良反应及与其他药物的相互作用进行总结，希望对基层医师合理应用PPI有所裨益。
PPI分类及其作用特点PPI是H+-K+-ATP酶抑制剂，其不仅能抑制基础胃酸的分泌，还能抑制组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。
其抑酸作用强，特异性高，持续时间长。
目前临床常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。
不同的PPI在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间、特殊人群和特殊生理用药等方面有所差异。
对于这些基础知识的掌握，有利于临床合理应用PPI。
具体见表1、表2、表3。
警惕PPI常见的不良反应PPI短期应用有较好的耐受性，但长期服用也可能带来诸多风险，需要临床医师警惕。
消化系统不良反应主要表现有腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等，发生率为1%～4%，一般不需停药，症状较轻者停药后可自行缓解。
严重的腹泻偶尔导致脱水，需要住院治疗。
PPI可致血清丙氨酸转氨酶、血清门冬氨酸转氨酶等一过性升高，停药后可恢复正常。
PPI 主要经肝脏代谢，肝功能低下的患者应慎用。
因PPI能诱导中央带的细胞色素P450混合功能氧化酶系统，从而产生毒性代谢物。
过敏反应服用PPI后常见的过敏反应是皮疹、红斑及全身瘙痒，少数可见荨麻疹、疱疹及皮肤过敏性水肿，还可出现危及生命的中毒性表皮坏死松解症及过敏性休克。
循环系统不良反应PPI可引起心绞痛、心悸、心律失常、右束支传导阻滞及高血压等。
有报道，1例患者静脉推注奥美拉唑40mg，到药液输入至8mL时，患者出现剧烈心前区疼痛，伴大汗淋漓、四肢湿冷，心电图示广泛sT段压低，T波倒置，立刻停用奥美拉唑，经抢救治疗后恢复。
质子泵抑制剂合理使用
预防su的药物选择
2.具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群：
•（1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁 400mg，均2次/d。 •（2）PPI类：奥美拉唑20-40mg， qd，兰索拉唑30mg，qd， 泮托拉唑40mg， qd，雷贝拉唑10-20mg， qd，埃索美拉唑2040mg， qd， 首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药 物经济学原则选择药物。 •对于非ICU的中高危人群，应在危险因素出现后，按照上述方法给 药。
NSAIDs溃疡并发症预防建议
• 约15%-30%应用NSAIDs和阿司匹林的患者会 发生消化性溃疡，其中2%-4%的患者可能发生溃 疡出血或穿孔。
NSAIDs溃疡并发症预防建议
风险等级
危险因素
预防建议
高风险
1.曾有特别是近期发生溃疡并发 症
2.存在2个以上危险因素
停用NSAIDs和阿司匹林， 如不能停用，则选用选择 性COX-2抑制剂加高剂量 PPI
预防SU的策略和措施
积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。 加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液PH值，必要 时进行24h胃内PH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血 试验。 应尽早肠内营养：早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养 支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增 强黏膜屏障功能，可能对预防su有重要作用。
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对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者： 手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。 H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。 PPI类：奥美拉唑20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg， qd, 埃索美拉唑20-40mg，qd，首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药 物。
质子泵抑制剂概述及临床合理使用
质子泵抑制剂概述及临床合理使用
一、质子泵抑制剂概述
质子泵抑制剂（PPIs）是一类具有有效抑制胃酸分泌的抗酸药，有效
控制胃酸分泌的抑制可以有效改善慢性萎缩性胃炎。
临床常用的PPIs包
括西美沙星（omeprazole）、利福平（lansoprazole）、强磷酰肌酸（pantoprazole）、丁乙司琼（rabeprazole）及贝司司琼（esomeprazole），它们应用于治疗慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡及内
窥镜检查期间的胃酸分泌抑制。
PPIs的临床使用有若干需要注意的点：
1、应用抗酸药物（包括PPIs）时，应注意药物服用前后的详细访谈，若出现症状（如心绞痛、腹痛、烧心）或者有较多血红蛋白和胃息肉的体征，则应更改治疗方案。
2、患者若使用PPIs长期治疗，应定期做全血球计数（CBC）、腹部
X线检查及血液检验，以确保治疗的安全性。
3、PPIs除了可以治疗慢性萎缩性胃炎外，还可以治疗胃溃疡及十二
指肠溃疡及内窥镜检查期间的胃酸分泌抑制，但应注意药物服用前后的详
细访谈，以识别是否潜在的疾病。
4、对于患有子宫内膜癌、免疫抑制疾病和慢性肾病等患者，PPIs的
使用应十分注意，以免因抑制胃酸分泌而影响有效治疗。
5、PPIs的使用应遵循指南的推荐。
质子泵抑制剂PPI的合理化用药PPT课件
未来研究方向和挑战
对于某些PPI疗效不佳的病人，需要探索更有效的治 疗方法。
需要进一步研究PPI长期使用的安全性和有效性，特 别是对肝、肾等器官的功能影响。
针对PPI的耐药性问题，需要研发新的药物或治疗方 案，以维持其疗效。
老年人的用药方案
老年人的生理机能下降，对药物的吸收和代谢能力减弱，易出现不良反应。因此，老年人在使用质子泵抑制剂PPI时 应注意剂量调整，并密切关注不良反应的发生。建议在医生的指导下进行个体化用药。
孕妇和哺乳妇女的用药方案
孕妇和哺乳妇女在使用质子泵抑制剂PPI时应权衡利弊，谨慎使用。如确需使用，建议在医生的指导下进行个体化用 药，并注意观察胎儿和婴儿的健康状况。
02 注意药物相互作用
患者应注意与其他药物（如华法林、氯吡格雷等 ）的相互作用，如有疑问应及时咨询医生。
03 关注不良反应
如出现不良反应，应及时就医并告知医生使用PPI 的情况。
药物经济学评估和成本效益分析
选用更具成本效益的药物
在考虑治疗效果的同时，应选用更具成本效益的PPI，以降低患者 的经济负担。
促进疾病的愈合。
在长期使用PPI的情况下，需要 关注其可能带来的副作用，如维 生素B12缺乏、骨折风险增加等
。
在孕妇和儿童中使用PPI时，需 要权衡疗效与安全性，严格遵循
医嘱使用。
质子泵抑制剂PPI的临床应
03
用
消化性溃疡的治疗
质子泵抑制剂PPI是治疗消化性 溃疡的首选药物，通过抑制胃 酸分泌，降低胃内pH值，促进 溃疡愈合。
的药物。
质子泵抑制剂的合理使用
注射用质子泵抑制剂的合理使用目前经常下临床跟随医师查房，发现注射用泮托拉唑钠广泛应用于外科术后患者，现查阅相关资料，就注射用质子泵抑制剂的合理使用总结如下：一．一般手术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。
例如：慢性溃疡修复术，胫腓骨骨折切口复位内固定术，左额骨骨折切开复位固定术，肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术，使用质子泵无明确指征。
另外，甲状腺手术术后预防性使用注射用质子泵抑制剂，亦无明确指征。
二．重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用质子泵抑制剂，对拟作重大手术的病人，估计术后有并发应激溃疡可能性，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以增加胃内PH值。
三．术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。
应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。
预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。
（病人可耐受肠道营养时，可停用质子泵抑制剂）一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
四．脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用注射用质子泵抑制剂欠合理。
五．非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统。
通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。
六．预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用注射用质子泵抑制剂。
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02 质子泵抑制剂药学特点
配伍药品 维生素类
PPIs药物与其他药物的配伍禁忌
出现反应 维生素B1、B6、C、K4等与之配伍可出现白色沉淀或溶液变色
抗菌素类
硫酸妥布霉素、硫酸庆大霉素、硫酸阿米卡星、林可霉素、克林霉素磷酸酯、乳酸 环丙沙星、奥硝唑氯化钠注射液、哌拉西林等与之配伍可产生白色沉淀；
氨基酸 中药制剂 其他药物
相互作用
02 质子泵抑制剂药学特点
药物A 药物B 克拉霉素、红霉素 酮康唑、伊曲康唑 蛋白酶抑制剂
相互作用
A抑制胃酸，增加B在胃中的浓度，协同抗HP B为CYP3A4抑制剂，可轻微抑制A的代谢，升高其血药浓度
A药降低胃内PH值，使B药的吸收减少，减少生物利用度 B药为CYP3A4、CYP2C19抑制剂，减慢A药代谢，增加血药浓度
托拉唑＞雷贝拉唑
02 质子泵抑制剂药学特点
药物相互作用——基于PPIs对排泄的影响
PPIs对甲氨喋呤排泄的影响 甲氨喋呤经远端小管主动分泌排泄，需要H+-K+-ATP酶，因为甲氨喋呤与H+是同步泵出的 PPIs能抑制肾小管H+的排泄，从而阻断甲氨喋呤的主动分泌过程，使其血药浓度升高，毒
性增加 胃肠道损伤是甲氨喋呤最常见的不良反应之一，在使用胃黏膜保护剂时应考虑其与PPIs的
02 质子泵抑制剂药学特点
药物相互作用——基于PPIs对代谢的影响
药品名称
代谢酶
奥美拉唑 CYP2C19、CYP3A4
兰索拉唑 CYP3A4、CYP2C19
泮托拉唑 CYP2C19、CYP3A4
雷贝拉唑
80%非酶、CYP2C19、 CYP3A4
埃索美拉唑
73%CYP2C19、 27%CYP3A4
特点
02 质子泵抑制剂药学特点
给药时机：早餐前0.5-1h服用，若每天服药2次，另一次在晚餐前0.5-1h，服药后进餐的 疗效优于不进餐者 食物可使多数PPIs吸收延缓，使埃索美拉唑的生物利用度降低30-50%； 晨起时壁细胞上质子泵最多，进餐可使其活化，PPIs将激活质子泵结合的越多效果越好 PPIs为前体药，需在体内转化为活性产物才能发挥作用； 常用口服制剂，1h可检测到血药浓度，达峰时间在2h左右，半衰期短，1h左右；
药物相互作用——基于PPIs对代谢的影响
CYP2C19的多态性决定了经由其代谢的药物的血药浓度的个体差异 携带不同CYP2C19基因型的人群：强代谢者、中间代谢者、弱代谢者 携带PM基因的比例，在亚洲人群中占15%，在中国人群中占30%，在高加索人群பைடு நூலகம்占3%
PPIs对氯吡格雷代谢的影响 氯吡格雷经CYP2C19代谢后，转化为活性代谢产物 PPIs为CYP2C19抑制剂，对氯吡格雷影响程度，奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮
B药为CYP3A4、CYP2C19抑制剂，减慢A药代谢，增加血药浓度
奥美 拉唑
他克莫司
A可使B的血药浓度增加
甲氨蝶呤
A可抑制肾小管的质子泵，B药的清除一部分以来肾小管的质子泵，A减少B在肾脏的清 除，增加其毒性反应
地西泮、华法林、双香豆素、硝苯地平、 安替比林、双硫仑等
A可抑制B在体内的代谢，增加B的血药浓度
CYP2C19
CYP3A4
02 质子泵抑制剂药学特点
药品名称 奥美拉唑肠溶胶囊 兰索拉唑肠溶片 雷贝拉唑肠钠溶片 艾司奥美拉唑镁肠溶片 注射用奥美拉唑钠（洛赛克） 注射用泮托拉唑钠 注射用艾司奥美拉唑钠
给药方式 整片吞服，不可咀嚼 整片吞服，不可咀嚼 整片吞服，不可咀嚼 整片吞服，不可咀嚼，或溶于不含碳酸盐的水中胃管给药 静注，专用溶媒；静滴，0.9%NS 100ml 静脉滴注，0.9%NS 100-250ml 静注（0.9%NS 5ml）；静滴（0.9%NS 100ml）
复方氨基酸、支链氨基酸、精氨酸、腺苷蛋氨酸与之配伍可出现一过性外观混浊， 易被忽略 复方丹参注射液与之配伍可出现白色沉淀 盐酸异丙嗪、葡萄糖酸钙、盐酸维拉帕米、地西泮、苯巴比妥钠等与之配伍可出现 白色沉淀
02 质子泵抑制剂药学特点
药物相互作用——基于PPIs对吸收的影响
吸收与胃内PH值密切相关的药物 增加吸收：地高辛、硝苯地平 减少吸收：四环素、酮康唑、伊曲康唑、铁剂、铋剂
对CYP2C19的亲和力比CYP3A4高10倍，个体 差异大
首先经CYP3A4代谢，其后仍需CYP2C19介导
对两种酶的亲和力低，当与其他经Ⅰ相代谢的 药物合用时，其通过Ⅱ相途径代谢，避免相互 作用
主要经非酶代谢，与其他药物相互作用少
为奥美拉唑单一S-异构体，对CYP2C19依赖性 下降
02 质子泵抑制剂药学特点
PPIs为碱性，不耐酸，稳定型差，口服肠溶剂可避免胃酸的分解，咀嚼破坏肠溶衣 0.9%NS PH值较高，PPIs与之配伍，稳定性好，溶媒体积过大，可导致PH值降低，100ml最适宜 静注和静滴产品，辅料有差异，静滴制剂加入适量依地酸二钠和氢氧化钠避免溶媒体积过大时PH发 生改变，严格遵循说明书！！！
胃酸分泌机制图
01
质子泵抑制剂简介
第一步：PPI入血后进入壁细胞， 在产酸区域被质子化
第二步：结构重排转化为亚磺酰胺 的活性形式
第二步：活性产物与H+/K+ATP酶结 合，抑制胃酸分泌
PPI抑制胃酸分泌机制
01
质子泵抑制剂简介
全球已上市的PPIs产品
质子泵抑制剂的 药学特点
02 质子泵抑制剂药学特点 常用PPIs药学特点汇总
质子泵抑制剂的合理 用药分析
目
C
O录
N T E N T
01 质子泵抑制剂简介
02 质子泵抑制剂的药学特点
03
药物性胃黏膜损伤质子泵抑制 剂的预防使用
质子泵抑制剂简介
01
质子泵抑制剂简介
质子泵抑制剂：通过特异性的抑制胃壁细胞上的H+-K+ATP酶，有效的抑制胃酸的分泌，目 前临床上常用的PPIs有，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑。
地高辛
A药抑制胃酸，减少B药在胃酸的破坏，增加B药的吸收
泼尼松
A可抑制B在肝脏内转化为活性代谢产物，降低其疗效
铁剂
A抑制胃酸，影响Fe3+转化为Fe2+，降低B的吸收
四环素
A抑制胃酸，影响B的吸收
氯吡格雷
A抑制CYP2C19，较少B转化为其活性代谢产物
亚硝酸盐
A药使胃内PH增高，使胃内细菌增加，可将亚硝酸盐转变为致癌的亚硝酸