常州市工伤保险一次性医疗补助金申报表(表二)
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。
一次性伤残医疗补助金领取需要什么材料
一次性伤残医疗补助金领取需要什么材料大家都知道，当发生工伤事故后，保险公司会根据工伤保险对保险人进行一定的赔付。
然而，一次性伤残补助金是工伤保险待遇的一种。
那么，一次性伤残医疗补助金领取需要什么材料？以下就让我为大家带来一次性伤残医疗补助金领取需要什么材料的相关内容，一起来看看吧。
一、一次性伤残医疗补助金领取需要什么材料申请一次性伤残医疗补助金需要的材料如下1、工伤认定受理书。
2、工伤认定决定书。
3、伤残鉴定意见书。
4、诊断证明书。
5、医疗发票及清单。
6、申请人身份证复印件。
7、申请人银行存折或卡复印件。
8、与用人单位解除劳动关系的证明。
二、怎么领取一次性伤残补助金一次性伤残补助金是工伤保险待遇的一种，是对因工伤致残的劳动者给予的一次性职业伤害补偿，给付标准依据劳动鉴定机构评定的伤残等级，最多为伤残职工本人27个月的工资。
领取一次性伤残补助金，需要以下材料：1、《工伤认定书》；2、《工伤待遇申报表》；3、《劳动能力鉴定书》。
【法律依据】《工伤保险条例》第三十七条，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。
一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
三、医疗补助是什么医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度的基础上，对公务员实施的补充医疗保障，主要用于补助公务员在基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用中个人自付超过一定数额的部分。
鉴于医改起步初期，职工个人帐户积累较少，适当补助符合基本医疗支付规定的公务员门诊费用。
常州市工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：受伤害职工社会保障卡号：经办人姓名及电话：填表日期：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务：
职业：
工伤发生的时间和地点：
工伤发生的描述：
现在就诊医疗机构（名称和地址）：
就诊医生（姓名）：
联络电话：
请提供以下文件（请提供原件复印件）：1. 身份证复印件
2. 劳动合同或雇佣证明
3. 工资单（过去12个月）
4. 工伤发生时的照片或视频
5. 相关医疗证明（初步诊断证明、住院记录、化验报告等）
6. 相关津贴、补偿或赔偿文件（如有）
声明：本人确认提供的信息真实有效，并将承担由于信息不准确或虚假所导致的一切后果。
本人同意授权相关部门获取本人的个人信息进行调查。
签字：日期：。
一次性工伤医疗补助金申请表(新表3)_2
一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金
申请表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。
工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
一次性工伤医疗补助金申领表
1、伤残职工与用人单位解除或终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由 用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系。 2、建筑企业工伤人员，如申领一次性医疗补助金时间迟于工程竣工日期的，以工程竣工日期作 为终结工伤保险关系时间。 3、工伤职工申领一次性工伤医疗补助金时需要填写《一次性工伤医疗补助金申领表》，并携带
本人对告知及说明的内容已知悉，且对所填写的信息确认无误。 申领人 签名确认 签名： 年 月 日
告知及 《工伤认定书》、《劳动能力鉴定结论》、身份证复印件（原件备查）、开户银行复印件资料 说明： 到参保所在地的社保机构办理。工伤职工本人委托他人办理的，须提供《授权委托公证书》。
4、申领表“单位意见”栏由用人单位加意见：何时与工伤职工解除或终止劳动关系，并盖公章 确认。用人单位已注销倒闭的，可由其上级主管单位或村委会加意见并盖章确认。 5、如劳动部门已出具工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系证明或经过劳动仲裁裁决工伤职 工与用人单位解除或终止劳动关系的，申领表“单位意见”栏无须用人单位盖章确认，但是要 提供劳动部门的证明或劳动仲裁裁决书复印件（原件备查）。
一次性工伤医疗补助金申领表
工伤职工 姓 名 工伤职工 联系电话 参保单位 开户银行 银行账号 受伤日期 伤残等级 年 □五级 月 □六级 □ 否 日 开户人名称 工伤认定号 □七级 □八级 □九级 □十级 年 月 日 性别 身份证号 码
是否本人提出解除劳动关系 年 （盖章） 月 日
常州市职工工伤保险费用支付申报表
单位名称： 单位社保号： 单位开户行： 银行账号：
姓 名
性别
职工基本情况
个人代码
医疗、 鉴定费用
住院医疗费 门诊医疗费 辅助器具费 伤残鉴定费 住院、转院补助 住院伙补费 转院 交通费 转院 食宿费
省内 省外 省内 省外 1、按本人工资 的标准计发 2、 按上年常州市职工月平均工资 发 个月 按上年常州市职工月平均工资 准计发
申 报 单 据 数
费
用 金 额
伤残 等级 护理 等级 核 定 费 用 单 据 数 金 额
申 报 天 数
天
数 金 额
核 定 天 数
费
用 金
额
一 次 性 伤 残 补 助 金 护 定 残 理 期 津 费 伤 贴
个月 60%的标准计 元 %的标
计： 计：每月 从 年 计：每月 从 年
元 元 月起 元 月起
1、按本人工资 的标准计发，计发比例 2、按上年常州市职工月平均工资 的 60%为标准 计发 ，计发比例
单位意见 （章） 月 日
社保经办机构意见 （章） 年 月 日
年
说明：1、本表上报需一式二份。 2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前 12 个月平均缴费工资。 3、申报携带工伤认定书（原件及复印件） 、劳动能力鉴定结论通知书（原件及复印件） 、病历（原件及复印件） 、原 始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。 4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。 填报人： 联系电话： 填报日期：
工伤一次性补助申请表
方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、经甲乙双方协商同意，甲方根据乙方申请向乙方一次性支付补助金合计人民币
元
（大写：
）。
2、甲乙双方签署本协议后，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜及其本次受伤事故向
甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
3、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理
姓名
一次性工伤补助申请表
部门
入职时间
职务
身份证号码 身份证地址 电话号码 受伤时间
年龄 受伤地点
性别 受伤部位
事 故 描 述
申
应支付一次性补助金
请 补
（大写） 拾 万 千 百 拾 元 角 分
助
（小写）：
甲方(单位)：
一次性工伤补偿协议书
乙方(员工)：
乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双
解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本人签字（按手印）： 日 期：
公司盖章： 日 期：
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常州市工伤保险一次性医疗补助金申报表（表二）
单位名称：个人开户行：
单位社保号：个人银行账号：
职工基本情况
姓名性别
伤残
等级
社会保障
卡号
出生年月
一次性工伤医疗补
助金（万元）
五级伤残六级伤残七级伤残八级伤残九级伤残十级伤残
20 16 12 8 5 3
单位填写：
男职工55周岁、女职工45周岁以下填写下栏解除、终止劳动合同男职工55周岁、女职工45周岁以上填写相应栏并加盖单位公章
（工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，一次性医疗补助金按省政府103号令第二十八条规定的比例发放。
符合该项情形的单位经办人员及工伤职工本人均需到办理现场确认。
）
单位意见：
（章）
年月日非本人提出解除劳动
合同
（章）
年月日
男职工本人主动提出
解除劳动合同，根据职
工既往工作岗位、工作
经历，法定退休年龄
应为岁。
（章）
年月日
女职工本人主动提出
解除劳动合同，根据职
工既往工作岗位、工作
经历，法定退休年龄
应为岁。
（章）
年月日
（下接反面）
工伤职工个人填写
本人同意按单位证明办理一次性医疗补助金，并将本人一次性医疗补助金汇入账户,解除劳动合同时间为:____年___月___日，解除原因为：个人解除/合同到期单位解除。
（签名章）
年月日工伤经办机构核定结果（职业病在原核定标准基础上增发40%）
伤残级别五级伤残六级伤残七级伤残八级伤残九级伤残十级伤残
一次性医
疗补助金
（万元）
（章）
年月日
填写说明：1、本表上报需一式三份。
2、申报携带终止、解除劳动合同证明、工伤认定书、劳动能力鉴定书、身份证、本人带有银联标记的借记卡等。
3、职工领取一次性医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止，不再享受工伤保险待遇。
4、工伤职工距法定退休年龄不足5年因劳动合同法第三十八条本人主动提出解除合同的，需提供劳动仲裁书、
法院判决书等有效法律文书。
填报人：联系电话：填报日期：
参保人(家属)(签字): 联系电话:。