双心疾病临证心得
双心诊治现状、困难及完整解决方案(全文)
双心诊治现状、困难及完整解决方案（全文）前言：毋庸置疑，心内科内心理障碍日益严重，心脏心理“双心”概念也已提出近二十年，但目前为止，双心诊治依然是举步维艰，从观念、到政策、再到临床诊疗路径，普遍存在无所适从，其结果在临床上造成双心疾病的漏诊误治依然屡见不鲜。
虽然人们不断尝试试图解决这一问题，但经过多年努力，问题并没有得到根本改善，这里不仅有战略上的问题，更有战术上的问题，所以，需要从观念上的突破和方法上的创新才能扭转这一状态。
本文笔者将结合自己二十多年在双心诊治领域的学习积累、临床实践和思考研究，较为详细分析了目前双心诊治遇到的瓶颈问题，提出了一些针对性较强的双心诊治观点和方法，希望有所启示。
一、双心诊治面临的现状和困难早在1997年，在北京召开的世界精神病协会年会上就提出，人类将从“传染病时代”、“躯体疾病时代”，进入“心理精神疾病时代”[1,10]。
如今三十多年前的预言正在成为现实，就以心内科为例，三十年前心内科最主要的两大疾病是风湿性瓣膜疾病和老慢支引起的肺心病，它们都与感染有关，随着生活条件的改善，这两类曾经在心内科最常见的疾病已逐渐淡出了我们的视野，取而代之的是以冠心病等心脑血管为主的躯体疾病。
但如今一种新的情况在心内科越来越多的出现，无论在病房还是门诊，我们都会遇到不少的患者，他们有明显心血管病症状，但做各种检查，找不到与症状相符的心血管病，或者有相关心血管病，但其症状与疾病严重程度不符，越来越多的研究表明这部分患者的症状可能来自心理障碍[2,3,5]。
2005年在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊，对连续以心血管病症状就诊的3260例患者进行调查显示，其焦虑发生率为42.5％，抑郁发生率为7.1％，其中在冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2％和4.9％，焦虑发生率分别为45.8％和47.2％[11]。
一般认为，心理障碍的患者应该会到精神心理医疗机构就诊，实际上罹患心理障碍的早期患者中只有20％－30％可能有较明显的心理情绪方面的问题而前往心理门诊就医，而高达70％－80％患者却因有突出的各种躯体化症状而到心内科就医。
_双心_疾病辨证治疗_吴文明
2012年第26卷第2期实用中医内科杂志JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE“双心”疾病辨证治疗吴文明，赵佳欣指导：张艳（辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032）摘要：冠心病常并发焦虑、抑郁、失眠、痴呆等“心”病，称“双心”疾病。
广义“神”指人体生命活动，狭义“神”专指人的精神、意识和思维活动，冠心病神志变化属狭义范畴。
冠心病伴焦虑抑郁乃肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调，当理气活血、清心安神，黄连阿胶汤和柴胡疏肝散加减；伴失眠多梦系疾病迁延日久，心气血阴阳亏虚，心失所养，心神不安，当在冠心病用药基础上加补气、补血、健脾、镇惊安神药，归脾汤或八珍汤加味；伴痴呆系年迈体虚、久病耗损，心病及脑，髓海失充，脑失所养，当滋阴补肾，益气养血，七福饮加减。
中医药对“双心”病治疗已取得一定进展。
期待药物、针灸、按摩、心理疏导等手段相结合，前景广阔。
关键词：冠心病；“双心”疾病；心主血脉；心主神明；医学模式；社会医学；中医药治疗；理论探析中图分类号：R259文献标识码：A doi：10．3969/j．issn．1671－7813．2012．02．19"Double－heart"Disease TreatmentWU Wen－ming，ZHAO Jia－xin，Advisor：ZHANG Yan（The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang110032，Liaoning，China）Abstract：Coronary heart disease is often associated with anxiety，depression，insomnia，dementia and other"heart"disease，called"double heart disease"．Generalized"God"refers to the activity of human body life，narrow sense of"God"refers to the human spirit，consciousness and thinking activity，is a narrow sense category consciousness changes in coronary heart disease．Coronary heart disease with depression and anxiety of liver failure，spleen fails，the heart raises，viscera of yin and Yang Qi and blood disorders，when regulating qi and activating blood circulation，soothe the nerves，Huanglian Ajiao Decoction by Chaihu；with insomnia disease"bad，Qi blood Yin and yang deficiency，heart raises，uneasy，as in coronary heart disease medica-tion on the basis of Qi，blood，spleen，town Jing tranquilizing drugs，Guipi soup or Bazhen decoction；with dementia of old body，a virtual loss，heart and brain，the sea of marrow failure filling，brain raises，when kid-ney yin，nourishing qi，seven Fu decoction．Traditional Chinese medicine to"double－heart disease treated with certain progress has been made．"．Look forward to drugs，acupuncture，massage，psychological counse-ling and other means of combining，foreground capacious．Key Words：Coronary heart disease；"Double－heart"disease；Heart governs the blood；The heart and spirit；Medical model；Social medicine；Therapy of TCM；Theoretical analysis随着传统医学模式向生物－心理－环境－社会医学模式转变，社会心理因素在疾病发生发展中起到的作用日益受到重视。
“双心”疾病不可忽视
“双心”疾病不可忽视“双心疾病”又称双心医学或精神心脏病学，属“心身医学”范畴，是一门由心血管与心理医学交叉并综合形成的新学科。
双心医学倡导在诊治心血管疾病的同时，必须重视患者存在的心理问题。
美国、欧洲等发达国家《心血管疾病管理指南》规定，对于心血管疾病尤其是冠心病患者，应常规进行焦虑、抑郁等心理障碍的筛查，提倡心血管和心理的双心健康，追求心身完美的和谐统一。
当发现心理障碍后，需及时为患者提供人文关爱和心理疏导，规范生活方式，纠正不良习惯，减轻心-身负荷和精神压力，必要时予以抗精神-心理疾病的药物治疗，可大大提高“双心疾病”的治愈率和显著改善患者生命质量。
“双心”疾病临床上常见的3种类型1、没有明显心血管疾病，但常有心悸、胸闷、憋气、心前区不适等症状。
李女士，44岁，某公司高管，工作及精神压力很大，经常加班加点工作至深夜。
近半年来经常心悸、心前区憋闷、刺疼不适，且疼痛向左肩臂放射，出现头晕、头痛，失眠、注意力不易集中，时常焦躁不安，自认为患上了心脏病，心情很紧张。
检查：血压132/86 毫米汞柱，心率96 次/ 分，心律整齐，心电图、心脏超声心动图检查均正常，螺旋CT 冠脉造影正常。
最后诊断为心脏神经官能症。
专家分析：该患者主要是精神负担较重，精力体力透支引起精神- 自主神经系统失衡，交感神经系统高度兴奋，产生焦躁情绪所致一系列心悸、焦躁不安、失眠等症状及心率偏快，血压上升至正常高值，但经全面检查并未发现器质性心脏病。
专家处方：①应适当休息、劳逸结合。
建议脱离工作岗位，外出休闲旅游或疗养1 ～2个月；②规范自己的生活方式，按时作息，加强体育运动锻炼，如慢跑、游泳、打太极拳、气功或瑜伽等；③由心血管和心理专家及社会工作者，予以正确的心理疏导，解除思想顾虑，疏缓精神情绪，重新建立起精神及自主神经系统的平衡；④必要时给予小剂量镇静剂及β- 受体阻滞剂或中医调理。
2、心脏疾病不太重，但因不了解病情或受他人及“百度医生”误导，而忧心忡忡，精神负担重。
王永霞教授治疗双心病的临证经验
王永 霞教 授治 疗双 心病 的临证 经验
李 玉瑶 张浩鹏
（河 南 中医 药大学 第一 附属 医 院硕 士研 究生２０１６级 ，河 南 郑 州 ４５００００）
和所 引起 的临床症状 ，另一 方面在 于通过 不 同方 法调 节情绪 ，改善 患者 不 良情 绪。王永 霞教授 从 医数 载 ，勤求古训 ，擅 长治 疗冠心
病合 并心理 疾病 者 ，其治疗 方法主要 为调肝 健脾 ，通 络化 痰 ，重视标 本 同治 ，每每 效果颇佳 ，其 治疗经验值得 推广 和学 习。
第 １６卷 第 ６期 ·总第 ２７８期 ２０ １ ８年 ３ 月 ·下 半 月 刊
◎ 中 ＣＨＩＮＥ国ＳＥ ＭＥ中ＤＩＣＩＮ医Ｅ ＭＯ药ＤＥＲＮ现 ＤＩＳＴＡ代ＮＣＥ 远ＥＤＵＣ程ＡＴＩＯＮ教 ＯＦ ＣＨ育ＩＮＡ
脉沉 滑 。处方 ：炒 当归 １５ ｇ，桂 枝 １２ ｇ，炒 白芍 １２ ｇ， 吴茱 萸９ ｇ，细辛５ ｇ，通草 ９ ｇ，三七 粉３ ｇ （冲服），忍 冬 藤 １５ ｇ，露蜂 房 ３ ｇ（炒 ，研 粉 冲服 ），秦 艽 １５ ｇ，制 附片 １０ ｇ （先煎），桑枝１２ ｇ，青风藤１８ ｇ，穿山龙３０ ｇ， 炒 白术 １５ ｇ。３０剂 ，水 煎服。
２０１５年３月 １０日五诊 ：近来病情平 稳 ，关节 疼痛和 双手 晨僵 消失 ，但右 ＰＩＰ５肿 胀 ，走 路较 久左 膝关 节稍 憋胀 ，手脚发 凉 ，纳眠佳 ，二便 正 常 。舌淡 尖红 、苔 薄 白 ，脉沉 滑 。处方 ：桂枝 １５ ｇ，炒 白芍１５ ｇ，生麻黄 ８ ｇ，炒 白术 １２ ｇ，生石 膏 ３０ ｇ，制 附 片 １０ ｇ （先 煎 ）， 知母９ ｇ，秦艽 １２ ｇ，Ｊｌｉｐ膝３０ ｇ，土茯 苓３５ ｇ，青风藤 ２０ ｇ，穿 山龙３０ ｇ，艾 叶９ ｇ。１０３１］，水煎服 。
从中医治“双心”
主
云：“心主血脉，心藏神”，“心者，君主 血化瘀、理气止痛；乌灵胶囊可补肾健脑、
任 中
之官，神明出焉”，说明心可主司精神意 养心安神。
医
识思维活动。
● 双心同治
师
心血管疾病是多种致病因素长期积累
中医自古强调“形神合一”的整体观
引起的心脉痹阻不畅，心之阴阳气血失调。 念，对于这类患者，临证多采用“双心同
医周 院五
中医认为“心”的生理功能包括“主
常用中成药方面，品种繁多。振源胶
心 上 血脉”与“主神明”，即心不仅主司血液 囊可益气通脉、宁心安神；心可舒片可活
」
内 午 在脉道运行，还具有主意识、思维、情志 血化瘀、行气止痛；心灵丸可活血化瘀、
科
等精神活动的作用。中医经典著作《内经》 益气通脉、宁心安神；复方丹参滴丸可活
◎
2018.04
24
防病强身 疾病防治
祝
您
健
康
心 脏 病 患 分为 10 种类型。
者，因忧思竭
1. 肝郁气滞证治。治法：疏肝理气，
虑，恐惧病情 活血通络，宁心安神。代表方：柴胡疏肝
恶化，又添“心 散加减。
病 ”，谓之“双
2. 气郁化火证。治法：疏肝解郁，清
心 疾 病 ”。 西 肝泻火，宁心安神。代表方：丹栀逍遥散
7. 心虚胆怯证。治法：镇惊定志，养
一是以心血管躯体症状就诊，经检查后无 心安神。代表方：安神定志丸加减。
治
器质性心脏病的证据，但患者心理负担很
8. 心脾两虚证。治法：健脾养心，补
陈 门 重；二是患者心血管疾病与焦虑、抑郁等 益气血，养心安神。代表方：归脾汤加减。
「
晓 诊 精神心理障碍共病；三是由心血管疾病继
对双心医学的理解与思考
12
放松疗法
3
支持性心理治疗
呼吸放松 肌肉放松 想象放松
理解与思考
04
识别
倾听
01 02
04 03
安慰
帮助
中心医院心内科医生护士愿景
每时每刻为每一位患者施以善行 为其恢复心脏和心理的健康 减轻痛苦
Thank YOU
双心疾病的流行病学与筛查
02
一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者 中，其中69%的患者主诉仅有躯体症状，是 其唯一就诊的原因
双心疾病躯体症状的发生率
心血管疾病伴精神心理障碍现状
中华心血管病杂志，2014,42（1）6-13
心内科合并焦虑抑郁的误诊和漏诊
84%的心血管内科单独/合并焦虑抑
我科双心疾病的状况
统计约280例住院病人的心理测评数据
03
1、有效的筛选
90秒抑郁4问筛查法
过去几周是否感到无
01
精打采，伤感或是无
兴趣？
近来是否经常感觉活 着没意思？
04
除了不开心外，有没
02
有比平时更加悲观或
想哭？
03
最近一段时间会经常
早醒吗？
90秒焦虑4问筛查法
你认为你是一个容易焦虑或者紧张的 人吗？ 最近一段时间，你是否比平时更感到 焦虑或忐忑不安？ 是否有一些特殊场合或情境更容易使 你感觉紧张或者焦虑？ 你曾经有过突然发生的强烈不适、心 慌、憋气或呼吸困难？
2、健康的运动疗法
运动训练可以有效的改
善心脏病患者的抑郁焦
01
虑情绪
国内外许多研究发现，
04
运动剂量与抑郁症状评
分之间呈负相关
02 03
运动训练可以降低冠心病患 者心绞痛的发生率及严重程 度，提高生活质量，改善焦 虑抑郁状态
一例“双心疾病”的真实案例
一例“双心疾病”的真实案例作者：刘园园来源：《心理与健康》2018年第05期在门诊中我常常遇到这样的患者，初诊时的主诉大多不是情绪问题，而是躯体问题，比如感到没力气、提不起劲、睡眠差、胸闷心慌、疼痛等。
患者很少提及自己心情不好、不开心、紧张、恐惧等。
经过检查后，未发现任何躯体疾病，或是病情较轻，与感受不相符合。
这些患者在就诊于精神科前已去过相关科室诊治，最后至精神科仔细问诊后，发现是情绪问题。
我们从一个真实的案例说起：49岁的王先生最近半年总觉得小腿酸痛无力，单侧手心出汗伴随心悸，早搏感，明显心中不适，偶伴有后背部疼痛，发病时血压升高且波动较大，手抖，睡眠不好。
两周前一次突然发作的心悸、气短、濒死感吓坏了他，去医院检查也没什么事。
在朋友的推荐下他来到胸科医院的双心门诊找到我。
患者这样向我描述心悸时的感受：◎心悸往往突然出现，持续时间长短不一，可以突然消失，但是往往反复出现，出现时常伴有烦躁、气急或害怕。
◎患者在发病时做心电图检查，发现窦性心动过速，或心脏搏动次数正常，但是搏动强而有力，或发现数目不等的室性或房性早搏动等。
◎自己对早搏很是敏感，每一个早搏出现时自己都能感知到，并且感到很难受，认为自己会“心脏停跳”。
◎心悸症状一般与活动无关，甚至在适当活动时心悸反而会改善。
曾使用抗心律失常药物治疗这种心悸，效果很差。
很明显，王先生的主观感觉和客观检查不相符，他过分夸大了自己的感受和存在的风险，在排除其他躯体疾病之后要充分考虑心理原因引起的躯体障碍，并对此进行鉴别诊断。
尤其是主诉心脏不适，在心血管内科专科治疗效果不明显的情况下，应考虑心理因素，并使用相关量表的筛查。
患者量表评估：PHQ-9评分17分 GAD-7评分14分。
在反复耐心询问下，他说到自己的生活状态：从事金融相关工作，工作压力大，单身20余年，独自带女儿，大事小事都要操心，无人分担，所有压力都自己扛。
内心好强，不想被人看出自己的困难，长时间的压力导致焦虑情绪。
从本论治“双心病”，打破选方思路局限
从本论治“双心病”，打破选方思路局限从本论治“双心病”，打破选方思路局限小师妹华医世界图*辽宁中医药大学谷松教授运用经方治疗“双心”疾病目前，已经积累了一定经验，围绕桂枝汤类方、柴胡加龙骨牡蛎汤已进行了一系列理论、临床和实验研究，但选方思路仍较为局限。
辽宁中医药大学谷松教授及其学生在阅读《伤寒论》的同时，总结了许多心脏、心神同病的方证，如心下悸、心烦、气从少腹上冲心、心中懊憹、胸中窒、胸满烦惊、心中愦愦然无奈等，治疗所用的方剂在现代广泛用于心血管疾病和精神心理疾病的治疗。
今天，小师妹将其总结的张仲景治疗心脏、心神异常的“双心”同治之法分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
温补心阳法1温阳平冲桂枝甘草汤是温通心阳的基础方，主治“心下悸，欲得按”。
方中用大剂量桂枝以辛温助阳，辅以甘草甘缓补虚，辛甘合用，振奋心阳，同时和缓心神，则心悸可平，精神亦安。
类似治法还见于桂枝加桂汤证，病机为下焦阴邪乘心阳之虚，上逆凌心，症见“气从少腹上冲心”，方中用桂枝汤加重桂枝以温通心阳、平冲降逆。
临床常用上二方加减治疗冠心病、心律不齐表现为心悸不安伴有烦躁、易惊或失眠者。
2温阳潜镇桂枝甘草龙骨牡蛎汤证乃心阳耗伤导致心神不敛，主症为烦躁，心神不安的程度较桂枝甘草汤证更重。
现代人体虚过劳，思虑过度，心气耗伤，心神浮越，易发生心悸气短、失眠多梦、烦躁焦虑，可选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温补心阳、潜镇安神，临床常用此方治疗心律不齐、心脏官能症、失眠、焦虑症惊恐发作等。
类似方证还有桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，主治“惊狂，卧起不安者”，病机除心阳亡失、心神浮越之外，尚兼有痰浊蒙心，方中用蜀漆涤痰开窍，提示心脏病患者若出现严重的心烦、急躁等情志问题，处方应酌加瓜蒌、半夏、天南星等祛痰化浊之品。
3温阳化饮苓桂术甘汤是温阳化饮的代表方，在《伤寒论》中治疗“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中主治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。
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双心疾病临证心得
双心医学又称为心理心脏病学或精神心脏病学，是一门由心血管与心理学交叉并综合形成的一门学科[1]。
而具有与不良情绪或心境相关的心血管躯体症状，伴或不伴器质性心血管疾病的情况则被归为“双心疾病”的范畴[2]。
冠心病伴有焦虑、抑郁、失眠等精神心理因素则是双心疾病的研究重点。
目前西医对此尚缺乏系统有效的治疗手段，而中医“形神合一，心身同治”的理念在双心疾病的诊治过程中具有独特的优势和地位。
从整体出发，辨证施治从而达到“双心同治，心身和谐”的目标。
冠心病常常同焦虑抑郁等不良精神心理因素互相影响，病人“因病致郁，因郁致病”。
冠心病可引起或加重焦虑，而焦虑抑郁又可诱发或加重冠心病。
该病的特点为“郁”及“瘀”，气郁导致血瘀，血瘀又致气滞，逐渐进入恶性循环[3]。
肝主疏泻，条畅气机，喜调达而恶抑郁，是双心疾病发生的中心环节。
肝主疏泻功能正常，则气血调和，脉络通利，脏腑功能正常。
《读医随笔·风厥痉痫》中说：“肝气舒，心气畅，血流通，筋条达，而正气不结，邪无所客矣”。
肝气不舒，则气机升降失常，则血脉不利，情志失常发为本病。
欲打破此恶性循环除活血化瘀外则需从疏肝解郁着手。
气畅则郁舒，痛闷得申。
现将双心疾病临床用药体会介绍如下：
1、疏肝与活血并重
肝属木，应以条达为要，肝气遏郁，则血脉不畅而使病情加剧。
临床遇到治疗此类病证时，在选用辛散之柴胡、木香、枳壳、佛手、青皮、香橼、香附、生麦芽等疏肝之品的同时，选用活血之品如：紫丹参、赤芍、川芎、牛膝、桃仁、红花、乳香、没药等；在通利血脉之时，尤以三七为要。
因三七祛瘀生新之功显著，可在服中药煎剂之外，另服三七粉，每次1.5ｇ，每天2次，长期服用可活血通络。
2、养阴以柔肝、清肝不过凉
叶天士说：“肝为刚脏，必柔以济之，至臻效验耳”。
肝体木，双心患者多有肝肾阴虚，肝阳上亢，治疗常用甘缓之药养阴和血以柔肝，如当归、赤芍、白芍、柏子仁、玄参、枸杞子、鳖甲等皆可选用。
当归、乳香、没药并用养肝调肝，化肝郁。
肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火炽盛，出现手足心热，焦虑烦躁、心神不宁、夜不安寐、汗出如浆。
肝中有热者可选薄荷、栀子、莲子心、鬼箭羽、鬼针草、茵陈、桑叶等以清心肝之火，不用大寒之品以防瘀血遇寒而凝，不易消散。
3、养心安神，理气重解郁
肝主疏泻功能正常，则气血调和，脉络通利，脏腑功能正常。
因此冠心病合并焦虑抑郁状态多选用具有养心安神，疏肝解郁之功效的理气药，如合欢皮、合欢花、百合、郁金、远志、石菖蒲、佛手、酸枣仁、柏子仁、茯神之类。
兼痰浊者用菖蒲郁金顺逆气、散郁滞，功效颇著。
4、重视心理疏导
中医治疗双心疾病强调“双心同治”，既干预疾病本身，又强调心理干预。
《黄帝内经》曰: “人之情, 莫不恶死乐生, 告之以其败, 语之以其善, 导之以其所便, 开之以其所苦, 虽有无道之人, 恶有不听者乎?”双心疾病的临床诊治，适当的对病人进行语言开导，指导患者正确对待疾病，有助于疾病的恢复。
“心病还需心药医”，中医常以五志相克疗法治疗情志疾病，《黄帝内经· 素问·阴阳应象大论》中提出：“悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，喜胜忧，思胜恐”，五脏藏五志，五志又相生相克，通过情志调节达到治疗疾病的目的。
清·叶天士认为：“七情致损，五志内伤，情志之郁，药难霍然”。
情志疾病药物难以完全控制，需配合心理疗法，心脏心理同时施治方可达到“形神合一”的状态。
小结
双心疾病的治疗关键在于疏肝解郁，肝在双心疾病发生发展过程中处于中心环节。
而冠心病合并焦虑抑郁的治疗又侧重于活血疏肝之法同施。
恰当应用心理疏导疗法，有益于双心疾病的康复。
将药物治疗和传统文化相结合，心身同治，可以取得人体自身、人与社会、人与自然和谐统一的效果，真正做到以人为本。