临证指南医案一
《临证指南医案》中咳嗽医案的统计分析
捕
肾虚不纳 ：共计 １７案 １７方 ，其 中丸方 １４首 ，共 选药 ４２
味 ，１６２药次 ，补肾方 中用血 肉有情之 品 １０味 １２药次 ，前 １Ｏ 位 药 为 ：熟 地 黄 １７、茯 苓 （茯 神 ）１６、山 药 １３、山 茱 萸 １１、五 味
六经病 是各种 外感病综 合反 应的总体概 括 。所 以 ，六病 中包含 各种病邪 。如太 阳病有六气病 邪 以及痰 饮结胸 、 宿水宿 血等病理 产物 ；在 阳明少 阳及 至三阴病 中 ，仍 有多种病 邪可辨 。治疗 上必须 分析正邪 双方 的形势 ，辨别病 邪 的性质 ，才能作 出正确 的治疗 。因此 ，一病 中有多 种治法和 方药 。如 果病机 相 同，各病 中也 可 以用 同一方 剂 充分显 示了同病 异治和 异病 同治的辨证 论治精神
１８７条 “伤寒 ．脉浮 而缓 ，手 足 自温者 ，是 为系在太 阴 太 阴者 身当发黄 ，若小便 自利 者 ，不能发 黄 ，至七八 日 ，大便 硬 者 ，为 阳明病也 。”
六经虽有 病变范 畴和病 理层次 的意义 ，却决 不是某一 种伤 寒 的传 变规律 ，凡 各种外 感初起 ，一般先 出现太 阳 病 ，却 不能把 握其传 变与否 ，如 ４条谓 ：“伤寒 一 日．太 阳受 之 ，脉若静 者 ，为 不传 ；颇 欲吐 ，若烦躁 ，脉数 急者 ，为传 也 ”所 以 ，必须根据 人体 的表现 ，辩 其证候 ，才能 作 出客 观的诊 断和采取相 应 的治疗措施 。即使 同一个证候 ，如果兼 证不 同，治法亦异 。如 ５６条 ：“伤 寒 ，不大 便六七 日，头痛有热 者 ，与承气 汤 ；其小便 清者 ，知 不在里 ．仍 在表也 ，当须 发 汗 。”３８１条 ：“伤 寒 哕而腹满 ，视 其前后 ，知何 部不利 ，利之则愈 。”均 体现 了整 体观 和辨证论 治 。
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==临证指南医案读书心得篇一：中医学习心得3中医学习心得学习中医不同于学习现代医学，它的观点与现代医学有很大的不同。
系统的观点和辨证的观点是它的特点。
整体观点也是其特色。
学习中医，入门不难，一般经中医学院四年的学习，可知其概要。
然入精则不易。
自古以来，医书充栋，立论繁琐。
将我之所学习的中医心得如下阐述。
一.从伤寒论从门,先难后易本人意见，伤寒论是学习中医的内功根基，一定要狠下功夫。
1.背诵《医宗金鉴.伤寒心法》和《长沙方歌括》。
2.看《伤寒论》白文，最少看它四五遍，并对六经提纲和一百一十三方的适应证都熟背牢记方有妙用。
3.看注解成无已《注解伤寒论》。
〈伤寒明理论〉〈方解〉。
徐大椿〈伤寒论类方〉，柯韵伯〈伤寒来苏集〉，尤在泾〈伤寒贯珠集〉《金匮心典》方有执〈伤寒论条辨〉，钱璜〈伤寒溯源集〉丹波元简〈伤寒论辑义〉刘渡舟的<伤寒论十四讲>. <伤寒挈要> 郑钦安的<伤寒恒论>等。
重点学习对象：郑钦安及陈修园二．学习好辩证，明病因病理。
本人推荐：《内经》《难经》《四诊抉要》《温病条辨》重点：内经。
三．学习好本草及方剂，用药如神。
本人推荐：《施今墨对药》〈虫类药的应用〉〈中药学〉〈方剂学〉〈删补名医方论〉四．学习名家医案，以广见识〈章次公医案〉〈叶天临证指南医案〉〈朱进忠医案〉〈蒲辅周医疗经验〉朱良春的有关医论《疑难病证思辨录》〈经方实验录〉其他如《医学心悟》《医门法律》《医宗必读》《傅青主男女科》《秦伯未医书系列》等等。
五．勤于实践，不断提高。
篇二：络病学心得体会络病学——一个古老又极富创新魅力的理论，千百年来一代代华夏中医英才在络病理论研究领域探寻、追求，伴随着现代科学的发展，络病学研究不断取得新的突破，为现代疑难病治疗注入了生机。
医宗金鉴临证指南医案和陈士铎医术
医宗金鉴临证指南医案和陈士铎医术1. 介绍医宗金鉴临证指南和陈士铎医术是中医领域中的两大经典，对于中医临床实践和理论研究具有重要的指导意义。
本文将对这两部经典进行全面评估，并探讨它们的深度和广度，以期对中医学有更深入的理解。
2. 医宗金鉴临证指南医宗金鉴临证指南是我国古代著名医学家程咬金所著，是一部介绍临床诊断和治疗方法的医学经典。
这部经典囊括了丰富的医案和临床经验，对于中医临床实践具有极大的指导意义。
在文章中多次提及医宗金鉴临证指南，可以帮助读者更好地理解其中的临床实践和治疗方法，从而深入探讨其中的理论和实践。
3. 陈士铎医术陈士铎是清代著名中医学家，他的医术精湛，对中医学的发展做出了重要贡献。
他的医术包括了丰富的临床经验和创新的治疗方法，对于中医学的理论研究和临床实践有着重要的影响。
通过对陈士铎的医术进行全面评估，可以更好地了解其中的医案和治疗方法，深入探讨其中的理论和实践。
4. 个人观点对于医宗金鉴临证指南和陈士铎医术，我个人认为它们都蕴含着丰富的中医临床经验和理论知识，对于中医学的发展具有重要的意义。
通过对这两部经典的深入研究和探讨，可以帮助我们更好地理解中医学的精髓，提高临床实践的水平。
也可以为中医学的理论研究提供重要的借鉴和参考。
5. 总结医宗金鉴临证指南和陈士铎医术是中医学中的两部重要经典，它们包含了丰富的临床经验和理论知识，对中医学的发展具有重要的意义。
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医宗金鉴临证指南和陈士铎医术是中医学中的两部重要经典，它们对中医临床实践和理论研究具有重要的指导意义。
医宗金鉴临证指南是我国古代著名医学家程咬金所著，以其丰富的医案和临床经验闻名。
叶天士《临证指南医案》下法应用浅探
而 在卷 八疮 疡 （ 肠痈 ） 某案 中， 患 者 出现 壮热 多 日， 少 腹坚 硬 等证 ， 叶 氏辨 明肠 痈 为病 ， 仿 孙 真人 用
作者简介 ：马肤（ １ ９ ８ ０～） ， 女， 云南普洱人 ， 在读硕士研究生 。研究方 向： 中医外感温病证治规律研究 。
△通信作 者 ： 陈文慧 ， Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ： ｃ ｗ ｈ ６ ５ ８ １ ９ ０ ８ ＠１ ２ ６ ｍ
７ ７
２ ０ １ ３年
云南 中医学 院 学报
第３ ６卷
牡丹皮 大黄汤治疗 。孙思邈《 千金》 原方组成为 ： 大 黄 ４两 ， 牡丹 Ｉ 两， 桃仁 ５ ０个 ， 瓜 子半 升 ， 芒消 ３ 合， 别名 瓜 子汤 。主 治肠 痈 。清 ・ 张璐 撰 《 千 金方 衍
下 焦蓄 血证 。（ 热 与血 相搏 结于 下焦 ） 在卷 十幼科 要 略 疟 中载 “ 又夏 月 热 久 入 血 ， 最多蓄血一症 ， 昏狂 ，
在卷 四便闭吴妪一案及卷七痿廉三二案 中， 叶 氏明 确辨 明为火 腑 不通 之 便 闭证 ， 故采 用 更衣 丸 治
疗 火腑 壅结 。 另 在 卷 四肺 痹 唐 氏一 案 ，叶 氏辨 明为 肺 痹 ， 肺
天士在下法应用 中“ 以通 为用 ” 、 “ 以通为补” ， 根据病位 、 病性 、 病情轻重缓急 的不 同随证立法组方 ， 注意顾护 阴液 、 邪
正兼 顾 等 学术 思 想 。
关键 词 ：叶天士 ；《 临证指南 医案》 ；下法 ；应用
中图 分 类 号 ：Ｒ ２ ５ ４ 文 献 标 志 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１ ０ ０ ０ — ２ ７ ２ ３ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ — ０ ０ ７ ７ — ０ ２
《临证指南医案》瘕
《临证指南医案》瘕瘕张久痛在络。
营中之气。
结聚成瘕。
始而夜发。
继而昼夜俱痛。
阴阳两伤。
遍阅医药。
未尝说及络病。
便难液涸。
香燥须忌。
（营络气聚结瘕）青葱管新绛当归须桃仁生鹿角柏子仁朱（二六）辛润通络。
成形瘀浊吐出。
然瘀浊必下行为顺。
上涌虽安。
恐其复聚。
仍宜缓通。
以去瘀生新为治。
无取沉降急攻。
谓怒劳多令人伤阳耳。
当归桃仁茺蔚子制蒺藜生鹿角茯苓香附汁法丸周（三十）瘕聚结左。
肢节寒冷。
病在奇脉。
以辛香治络。
鹿角霜桂枝木当归小茴茯苓香附葱白龚脉症向安。
辛甘化风方法非谬。
据云痛时少腹满胀。
其有形疝瘕。
状亦略小。
法宜益营之中。
再佐通泄其气。
古称通则不痛耳。
人参当归肉桂吴萸小茴茯苓青葱管钦疝瘕。
少腹痛。
当归生姜羊肉桂枝小茴茯苓又瘕痛已止。
当和营理虚。
归身紫石英白芍（酒炒）小茴淡苁蓉肉桂丸方用养营去术桂。
合杞圆膏。
朱（四十）疝瘕。
腹痛有形。
用柔温辛补。
当归生姜羊肉某右胁攻痛作胀。
应时而发。
是浊阴气聚成瘕。
络脉病也。
议温通营络。
当归（三钱）小茴（炒焦一钱）上桂肉（一钱）青葱管（十寸）谭瘕聚有形高突。
痛在胃脘心下。
或垂腰少腹。
重按既久。
痛势稍定。
经水后期。
色多黄白。
此皆冲脉为病。
络虚则胀。
气阻则痛。
非辛香何以入络。
苦温可以通降。
（气血凝络脘痛经阻）延胡川楝香附郁金茯苓降香汁茺蔚子炒山楂乌药又瘕聚痼结。
痛胀妨食。
得食不下。
痛甚。
今月经阻不至。
带淋甚多。
病由冲任脉络。
扰及肝胃之逆乱。
若不宣畅经通。
日久延为蛊疾矣。
炒桃仁当归须延胡川楝子青皮小茴吴萸紫降香青葱管柳（四二）络血不注冲脉。
则经阻。
气攻入络。
聚而为瘕乃痛。
冲脉是阳明属隶。
痛升于右。
胀及中脘。
作呕清涎浊沫。
操家烦怒。
犯胃莫如肝。
泄肝正救胃。
金铃子炒延胡蓬莪术青橘叶半夏浓朴姜汁茯苓又葱白丸二钱。
艾枣汤送。
某脐下瘕形渐大。
气塞至心胸及咽喉。
饮不解渴。
遂气攻至背部。
经水百余日不来。
小溲得利。
大便不爽。
气滞血瘀。
皆因情志易郁。
肝胆相火内灼。
冲脉之血欲涸。
丹溪谓气有余便是火。
叶天士《临证指南医案》伏邪理论探析
ʌ理论探讨ɔ叶天士‘临证指南医案“伏邪理论探析姚鹏宇1,2,程广清3,4ә(1.山东省老年医学学会,济南㊀250012;2.山东省陶汉华名老中医药专家传承工作室,济南㊀250014;3.山东第一医科大学第一附属医院中医科,济南㊀250014;4.李长生全国名老中医工作室,济南㊀250014)㊀㊀摘要:叶天士对伏邪理论见解独到,其存世著作‘临证指南医案“有着丰富论述㊂强调清晰鉴别㊁明确辨析新感与伏邪之不同,重视伏邪时间节律性㊁病位特异性等特点,从正邪两方面认识伏邪的发生与发展㊂根据邪气性质特点,灵活选择卫气营血辨证等不同辨证方法将伏邪分为发作期与潜伏期分期论治结合伏邪邪气潜伏的病理状态,创立搜法为伏邪治疗的特色疗法㊂㊀㊀关键词:伏邪理论;‘临证指南医案“;叶天士㊀㊀中图分类号:R222.15㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)02-0225-03作者简介:姚鹏宇(1994-),男,山东日照人,在读硕士研究生,从事中医耳鼻喉临床与中医基础理论相关研究㊂ә通讯作者:程广清(1973-),山东济南人,副主任医师,硕士研究生,从事心脑血管疾病㊁老年病的中西医结合临床与研究,Tel :133****2510,E-mail :qfscgq@ ㊂㊀㊀清代著名医家叶天士出身医学世家,幼承庭训,广拜名师,继承前人学术经验,遍采众家之长,师古不泥古,创立新说,别开法门㊂创立卫气营血辨证,继承完善温病学说;明晰脾胃分治,倡导胃阴学说;阐发奇经理论,丰富络病内容,在中医学理论的创新发展中建树颇多㊂‘临证指南医案“为其门人华岫云搜集临证医案加以分类整理编撰而成,是一部反映叶天士临床经验和学术思想的关键著作[1-2]㊂伏邪是指感受邪气藏伏于体内而不立即发病的病邪㊂临床上一切伏而不即发的致病邪气均可称为伏邪㊂感受邪气,留而不去,伏藏体内,伺机而发,是伏邪的发病特点㊂伏邪理论源于‘黄帝内经“,是中医学应用广泛的病理学概念㊂ 伏邪 理论亦是叶天士学术思想的重要组成部分㊂‘临证指南医案“一书中,肝风㊁虚劳㊁咳嗽㊁肺痿㊁痞㊁哮㊁温热㊁暑㊁痰饮㊁癍痧疹瘰等近20余篇涉及伏邪相关内容和60余则医案运用伏邪理论指导临证诊疗㊂1㊀伏邪概述伏邪理论的产生是以‘黄帝内经“的相关论述为依据,经过后世医家不断阐释发挥而构建,意指人体感受邪气不即刻发病,病邪在体内潜伏一段时间,或在有外邪引动的作用下逾时而发[3]㊂‘伤寒论㊃平脉法“中载伏气之名论曰: 伏气之病,以意候之,今月之内,欲知伏气㊂假令旧有伏气,当须脉之㊂[4] 成无己‘注解伤寒论㊃平脉法第二“注: 冬时感寒,伏藏于经中,不即发者,谓之伏气 [5],论述伏寒化温病机㊂清㊃吴又可‘瘟疫论“倡 伏邪 之名,并提出 邪伏膜原 病机㊂刘吉人的‘伏邪新书“是论述伏邪的专著,‘伏邪新书㊃伏邪病名解“载: 感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪㊂已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪㊂有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪㊂有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪㊂[6] 叶天士是伏邪理论的践行者,叶案中多次提到伏气㊁伏邪㊁伏热㊁伏暑㊁伏饮㊁伏毒等病理概念㊂时至今日,伏邪理论仍被广泛用于指导临床疾病的诊疗,常见从伏邪论治的疾病有类风湿关节炎㊁系统性红斑狼疮[7]等免疫系统疾病㊁血管性痴呆㊁短暂性脑缺血发作㊁原发性癫痫[8]等神经系统疾病,急性肾小球肾炎[8]㊁肾病综合征[9]㊁糖尿病肾病[10]等泌尿系统疾病,冠心病㊁心肌炎[11]等循环系统疾病,非典型肺炎㊁支气管哮喘㊁慢性阻塞性肺病[11]等呼吸系统疾病,慢性萎缩性胃炎[12]㊁慢性乙型肝炎㊁酒精性肝病[13]㊁溃疡性结肠炎等消化系统疾病,变应性鼻炎[14]等五官科疾病和子宫内膜异位症[15]等妇科疾病㊂2㊀叶天士伏邪理论特色以叶案为依据,从伏邪与新感鉴别㊁伏邪时空特点㊁邪正关系㊁辨证方法㊁分期论治和搜剔伏邪之法等6个方面,对叶天士伏邪理论进行论述㊂2.1㊀伏邪㊁新感鉴别新感与伏邪是两种不同的发病学说,二者具有明显的差异㊂叶天士对于二者的鉴别,主要是对于二者病理特征的把握㊂伏邪为病具有匿藏日久㊁耗散正气㊁遇因易触发的特点,而新感邪气发病具有受邪即发㊁起病多实㊁易于传变的特点㊂‘幼科要略“载: 幼科亦有伏邪,治从大方㊂然暴感为多 [16]494,启示伏邪㊁新感在不同人群中的发病及伏邪治法组方特点㊂叶天士鉴别伏邪㊁新感二者之异是为了选择正确的治法,避免误治延病㊂由于伏邪㊁新感致病机理的差异性,二者治法有着明显的不同㊂‘临证指南医案㊃泄泻“载: 夫所伏之邪,非比暴感发散可5222021年2月第27卷第2期February 2021Vol.27.No.2㊀㊀㊀㊀㊀㊀中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine解㊂[16]299 ‘临证指南医案㊃暑“邵新甫言: 要知伏气为病,四时皆有,但不比风寒之邪一汗而解[16]227㊂ 叶案中关于前医不明伏邪㊁新感之别误治延病的论述屡见不鲜㊂如‘临证指南医案㊃咳嗽“载: 冬春温邪,最忌发散,谓非暴感,汗则重劫阴伤,迫成虚劳一途[16]50-51㊂ ‘临证指南医案㊃暑“言: 此非伤寒暴感,皆夏秋间暑湿热气内郁,新凉引动内伏之邪,当以轻剂清解三焦㊂奈何医者不晓伏气为病,但以发散消食寒凉清火为事,致胃汁消亡,真阴尽烁 [16]219等㊂受邪即发与潜而后发是鉴别二者的主要特点,伏邪㊁新感可由同一性质的邪气导致㊂邵新甫云: 盖暑湿之伤,骤者在当时为患,缓者于秋后为伏气之疾㊂[16]227 伏邪盘踞于内,随时诱发,其病情机制较为复杂,治疗比较新感亦更为棘手,叶天士治疗伏邪要义总以搜逐所伏㊁透散邪气㊁达邪外出为主,祛其病根,解其症状㊂然而伏邪㊁新感又不是绝对的对立,二者具有密切的联系性㊂新感邪气留而不去可变化为伏邪,‘临证指南医案㊃哮“华玉堂言: 若夫哮证,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月㊂[16]194 伏邪㊁新感可同时为病,‘临证指南医案㊃疸“载: 述初病似疟,乃夏暑先伏,秋凉继受㊂[16]200 伏邪发病亦可被新感所引动诱发㊂‘临证指南医案㊃哮“载: 新邪引动宿邪[16]193㊂ ‘临证指南医案㊃温热“言: 近日冬温,引动宿病,加以劳复[16]210㊂ ‘临证指南医案㊃暑“曰: 新凉引动内伏之邪,当以轻剂清解三焦[16]219㊂ ‘临证指南医案㊃痰饮“载: 寒邪外侵,引动饮邪[16]246㊂ ‘临证指南医案㊃癍痧疹瘰“言: 暴寒骤加,伏热更炽 [16]240等皆属于此㊂2.2㊀伏邪时空特点伏邪具有时间性㊁空间性的特点,即因为邪气性质㊁人体体质㊁正气虚损程度等因素的差异性,伏邪在发病的时间上具有节律性,在病位具有特异性㊂叶天士根据所伏邪气性质及伏邪诱发因素等,对于伏邪的发病时间做出了丰富的论述㊂如伏暑一病,即暑夏摄生不慎,感受暑邪,潜伏体内,不即时发病,直至秋凉或多寒之时,为时令邪气诱而发之的暑病㊂‘素问㊃生气通天论篇“中言: 夏伤于暑,秋为痎疟㊂ 夏季感邪㊁秋季发病是伏暑的发病时间特点㊂叶天士有 夏秋伏暑,寒露后发 [16]275 伏暑至深秋后发 [16]216 伏暑当秋凉而发,初病如疟 [16]319等论述,明确伏暑发病多于深秋时节或寒露之后㊂春温为病,阴精亏损,冬受寒邪,伏藏于内,化为伏热,至春而发㊂‘素问㊃生气通天论篇“载: 冬不藏精,春必病温 ,叶天士援引‘黄帝内经“意以解病情: 冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏㊂因惊蛰节,春阳内动,伏气乃发 [16]342 冬月伏邪,入春病自里发 [16]513㊂‘幼科要略㊃伏气“载: 春温一症,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也㊂[16]474 春季阳气升浮,人亦应之,故伏气随时节自发㊂除伏暑与春温外,其他类型伏邪在发病时间上亦有节律性特点㊂如‘临证指南医案㊃癍痧疹瘰“载: 凉风外袭,伏热内蒸,秋金主令,内应乎肺㊂[16]240 秋季清肃之令,外寒束表,伏热不达,亦能发病㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 饮邪伏湿,乃阳伤窃发 [16]255,以饮为阴邪,阳盛则制,阳虚则发,虽未明言时令和节气发作,但秋冬时节发病为多,伏饮㊁伏湿等阴邪㊁阳伤之时,亦必为病㊂同时‘临证指南医案㊃痹“载: 遇冷饮凉即病,此久伏湿邪,阳气伤损 [16]343,日常饮食㊁损阳遇冷皆可诱发㊂春季地气上升,阳动气升,多诱发伏邪㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 伏饮阴浊上干,因春地气主升而发㊂[16]254 伏邪发病的时间特点,一方面由于邪气与自然之气同气相求的特点,一方面也与人体正气亏损有关㊂叶天士既关注人身阴阳气血之变动,也重视自然界变化㊂邪气既感伏于人身,据气之异所伏不同㊂‘素问㊃太阴阳明论篇“载: 伤于风者,上先受之;伤于湿者下先受之 ,以邪气阴阳属性之异,辨其所犯病位之不同㊂叶天士亦承‘黄帝内经“之论,首辨伏邪阴阳,明其所犯㊂温热为阳邪,多伤阴分: 热伏阴分 ,阳邪亦袭阳位㊂从三焦分言,上焦者人身阳位也,所谓 温邪上伏 ㊂湿饮诸邪属阴邪,叶天士有言: 湿邪伏于足少阴㊂ 对于伏邪所伏病位十分明确,必明邪气所伏脏腑经络而能有的放矢㊂‘临证指南医案㊃咳嗽“载: 伏邪久咳,胃虚呕食,即‘内经“所谓胃咳之状者 [16]60,以伏邪咳嗽症见胃系表现,故辨邪伏于胃㊂络病是广泛存在于多种疾病中的病理状态,叶天士秉承‘黄帝内经“和仲景之论创建新说,丰富络病理论体系,推动了络病学的发展㊂叶天士不仅提出 久病入络 久痛入络 等内容,其关于 邪伏于络 的论述将伏邪㊁络病结合应用,对于络病学理论亦具有一定意义㊂‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病脉证并治“载: 夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之 ,文简言少,倡痰饮脾肾分理㊂叶天士体悟言: 仲景有要言不烦曰,饮邪必用温药和之㊂更分外饮治脾,内饮治肾㊂不读圣经,焉知此理 [16]251,明确指出 外饮治脾,内饮治肾 的痰饮证治思想㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 痰饮伏于至阴之界,肾脏络病无疑 [16]251,将久病入络㊁邪伏于络与内饮病肾等内容结合,从伏饮致病㊁邪在肾络治疗痰饮病㊂ 外饮治脾,内饮治肾 此痰饮病之常法,亦有变法也,如针对 伏饮在于肝络 ,叶天士遵 辛以通之 ,以吴茱萸汤温肝阳㊁通肝络㊁化伏饮㊂对于伏邪时间性㊁空间性特点的认识,是在明辨伏邪病机的基础上建立的,明确伏邪发作时间,把握伏邪622中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine㊀㊀㊀㊀㊀㊀2021年2月第27卷第2期February2021Vol.27.No.2病位,为疾病正确治疗提供了参考㊂2.3㊀从正邪两方面认识伏邪叶天士临证遵循‘黄帝内经“ 正气存内,邪不可干 邪之所凑,其气必虚 至虚之处,便是容邪之处 等观点,重视邪正关系,从正邪两方面认识疾病㊂叶天士伏邪理论中对于邪正关系的论述主要体现在两方面,一为 正虚邪留 ,邪气侵袭于人,正气亏虚,则留而不去,缠绵难愈,潜伏于内,伏邪所生;二为 正虚邪作 ,邪气内伏,正盛则病休,虚则伏邪乘隙而发㊂‘临证指南医案“载: 虚中邪伏 [16]96 水亏温伏 [16]46 邪乘内虚而伏 [16]342,均是对正气亏虚㊁邪气留伏病机特点的介绍㊂叶天士言: 老年人须血气充溢,使邪不敢陷伏 [16]280,邪气陷伏因于体虚,体虚伏邪之内因也㊂邪气内伏亦损其正,‘临证指南医案㊃风温“载: 风温热伏,更劫其阴㊂[16]207 正虚邪作,正虚之时即伏邪发作之际㊂如‘临证指南医案㊃痰饮“载: 壮年下元久虚,收纳气泄㊂每交秋冬受冷,冷气深入,伏饮夹气上冲,为咳喘呕吐 [16]252,以阳虚之人受冷则病作㊂叶天士十分重视节气变化对于人体的影响,并明确提出 交节病变,总是虚证 的观点,交节之时正属气候变动之际㊂人与天地相应,正常人的身体会随气候变化自我调节,而正气亏虚之人适应能力较差,不能及时适应外界变化,则容易罹患新疾或使痼疾更甚[17]㊂伏邪在不同节气发作,亦与正气亏损有密切联系㊂‘温热论“载: 温热虽久,总在一经为辨 ,非止温病之伏邪,伏邪为宿病久邪,盘踞体内,大多数伏邪亦少变化,但体虚久蕴,邪亦非一成不变㊂叶天士有言: 阳虚之体,伏暑成疟 [16]279,言阳虚之体,伏暑易传变成疟邪㊂正邪矛盾的把握,也为叶天士扶正祛邪治则奠定了基础㊂叶天士言 养正邪自却 [16]280 攻邪须兼养正 [16]377,扶正则邪不能踞,扶正则伏邪少发或不作;祛邪则正自来复,扶正祛邪相陈相因之法㊂叶天士治疗温热伏邪言: 但稚年受温邪,最易阴亏津耗,必兼滋清,以理久伏温邪为正 [16]212,扶正祛邪同施,据病情而各有侧重㊂2.4㊀灵活选择辨证方法辨证系治疗依据和识病之手段,中医学的辨证方法十分丰富,包括三焦辨证㊁卫气营血辨证㊁脏腑经络辨证等多种类型㊂叶天士临证根据伏邪特点,选择合适的辨证方法灵活辨证㊂其中卫气营血辨证系叶天士针对伏邪发病最常用的辨证方法㊂伏暑为感受暑热邪气,邪气潜伏致病,叶天士辨治伏暑喜用卫气营血辨证法㊂伏暑为病,病起多伤气分,叶天士有言: 夫暑邪皆着气分 [16]217 伏暑阻其气分 [16]216 夏季伏暑内郁,治在气分 [16]47 初病伏暑,伤于气分 [16]222 大凡暑热伤气,湿着阻气 [16]224㊂伏暑之邪多踞气分,然伏暑病位非一成不变,根据卫气营血辨证的特点,伏暑亦有传变营分㊁逆走膻中㊁厥阴心包的可能,此属伏暑变证,在叶天士医案均有论述㊂如‘临证指南医案㊃暑“载: 伏暑热气,过卫入营,治在手厥阴 [16]220, 初病伏暑,伤于气分 由气分之邪热㊂漫延于血分矣 [16]222㊂针对伏暑伤于营血,多以犀角地黄汤化裁治之㊂叶天士云: 凡伤寒须究六经,伏气须明三焦 [16]155 伏暑内发,三焦均受 [16]223,明确了伏暑邪气具有弥漫性特点,三焦皆病,然虽病三焦亦有偏重,可用三焦辨证法㊂叶天士言: 伏暑内发,三焦均受,然清理上中为要 [16]223 暑热必挟湿,吸气而受,先伤于上 [16]224㊂从三焦辨证看,其为病先伤于上中二焦,其病位侧重于上焦㊂叶天士关于伏毒论述多见于‘幼科要略“,以卫气营血辨证法,辨析病机多为毒伏血分,其治疗 使蕴伏之毒透发为主 ,以宣透为法,犀角地黄汤加减化裁㊂温热伏邪从卫气营血辨证有邪伏气分㊁血分,而从六经辨证则以邪伏少阴多见㊂叶天士云: 夫温邪久伏少阴,古人立法,全以育阴祛热㊂[16]215 华岫云言: 湿为重浊有质之邪,若从外而受者,皆由地中之气升腾,从内而生者,皆由脾阳之不运㊂虽云雾露雨湿上先受之,地中潮湿下先受之㊂[16]235 伏湿之邪多伤于下,叶天士有论 湿邪伏于足少阴,当用温蒸阳气为主 [16]234,遵‘金匮“之意从脏腑辨证论治伏湿㊂叶天士能阐发应用卫气营血辨证㊁三焦辨证于外感㊁杂病,可知其亦非执固法而应百病之人,选择合适的辨证方法,对于把握伏邪特点㊁确立正确治法具有重要意义㊂2.5㊀分期论治解伏邪伏邪具有反复发作㊁迁延难愈的特点㊂如‘临证指南医案㊃哮“华德元言: 若夫哮症,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月 [16]194,论述伏饮哮喘频发㊁迁延之局面㊂伏邪为病主要分为发作期和潜伏期,未发时无有见症,不可知其病位所在㊁病邪性质,无从着手疗疾;发时随诱因引发,病势急迫且症状明显,治之当速㊂叶天士对于伏邪的发作特点及治疗提出: 譬之宵小,潜伏里闬,若不行动犯窃,难以强执㊂虽治当于病发,投以搜逐,而病去必当养正㊂[16]193 针对伏邪发作性特点,将伏邪发病的病程阶段分为伏邪发作期与潜伏期并分期论治㊂在邪气潜伏期和未发作之时,邪气未发难以祛除,故此时当以扶正为主;而伏邪发作,邪盛症现,速辨其病,据邪设法,搜邪气所在,逐邪出外,或清之下之散之温之,直折其势,达其巢窠,以祛病根㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 饮邪伏湿,乃阳伤窃发㊂此温经通络为要,缓用人参 [16]255㊁‘临证指南医案㊃痢“载: 伏暑当秋凉而㊀㊀(下转第287页)虚实属性,明确具体证型,充分发挥针刺补泻手法,从而进一步提高经筋病的临床疗效㊂参考文献:[1]㊀刘农虞.析 以痛为输 [J].针灸临床杂志,2014,30(2):55-57.[2]㊀叶建,管遵惠.管遵惠老师经筋理论的运用经验[J].云南中医中药杂志,2005,26(3):2-3.[3]㊀杨上善.黄帝内经太素[M].北京:科学技术文献出版社,2000:655.[4]㊀梁繁荣,曹芳,唐勇.关于构建针灸临床辨证体系的思考[J].中国针灸,2008,28(8):551-553.[5]㊀钱会南.‘黄帝内经太素“设方探析[J].安徽中医药大学学报,2017,36(5):1-3.[6]㊀王子正,董宝强,林星星.从整体观角度探讨经筋与中医肝系统关系[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(8):119-121. [7]㊀张月,王朝阳,刘清国,等.试论 神机 之道[J].中华中医药杂志,2014,29(1):35-38.[8]㊀叶国平,黄艳锋,苏美玲,等.‘黄帝内经“针刺补泻理论文献研究及其应用价值探讨[J].中华中医药杂志,2018,33(8):3348-3351.[9]㊀李绵莎.试述针刺调气和取穴脉法[J].新中医,2019,51(7):250-252.[10]㊀王栩.浅析 用针之类,在于调气 [J].中国针灸,2018,38(12):1347-1350.[11]㊀肖红,郭长青.十二经筋与十二经脉关系探讨[J].中华中医药杂志,2013,28(10):2860-2863.[12]㊀DORSHER P T.Myofascial referred-pain data provide physiologicevidence of acupuncture meridians[J].The Journal of Pain,2009,10(7):723-731.[13]㊀黄帝内经素问[M].戴铭,张淑贤,林怡,点校.南宁:广西科学技术出版社,2016:72.[14]㊀刘农虞.经筋与卫气[J].中国针灸,2015,35(2):185-188.收稿日期:2020-03-18(上接第227页)发,初病如疟,当从苦辛寒法㊂里邪炽烈㊂变为下痢,胃津被劫,阴液大耗㊂昔贤于热病液涸,急以救阴为务 [16]319,均体现了叶天士针对伏邪发作期㊁潜伏期特点,急则治标㊁缓则治本的思路㊂2.6㊀创立搜法搜法是叶天士基于伏邪潜伏于内㊁盘踞日久㊁病位难觅的特点而确立的治法㊂搜法即搜寻㊁寻找㊁搜捕㊁驱逐㊁搜剔之意㊂叶天士于伏邪搜法,有寒热搜法㊁芳香搜逐㊁虫药搜剔等;针对热伏于阴㊁寒伏于阳的伏邪病位及寒可化热的病性特点,叶天士还遵循同气相求㊁反佐用药的特点创立了寒热搜法㊂如‘临证指南医案㊃诸痛“载: 初受寒湿,久则化热,深入阴分,必暮夜痛甚,医用和血驱风,焉能直入阴分㊂议东垣滋肾丸,搜其深藏伏邪㊂[16]399 滋肾丸又名通关丸㊁滋肾通关丸,载于李东垣‘兰室秘藏㊃小便淋闭门“[18]㊂叶天士谓滋肾丸 以泻阴中伏热 ,方中肉桂温通达下,引阴入阳;知母㊁黄柏清泻热邪,引阳入阴,搜而清之,清而补之㊂伏毒为病,积久而蕴,法当透发,必以芳香搜逐㊁达其深伏之位㊂叶天士言: 芳香搜逐,使蕴伏之毒透发㊂[16]496 叶天士云: 考‘周礼“采毒药以攻病,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结,乃古法 [16]377,言虫药搜剔通络之法㊂虫药搜法源于仲景,张仲景所立鳖甲煎丸一方即代表方,‘临证指南医案㊃疟“载: 疟发既多,邪入于络,络属血分,汗下未能逐邪㊂仲景制鳖甲煎丸一法,搜剔络中留伏之邪 [16]293,以鳖甲煎丸搜剔络中伏邪㊂搜法亦非适用于伏邪的所有阶段,‘临证指南医案㊃痰饮“载: 伏饮夹气上冲,为咳喘呕吐,疏肺降气不效者,病在肾络中也,盖精血少壮不旺,难以搜逐 [16]252,强调精血亏损㊁伏饮发作者,搜逐之法,难于施用㊂3 结语伏邪理论是中医学的重要内容,也是叶天士学术思想的重要组成部分㊂叶天士明确辨析新感㊁伏邪之异,避免误治,重视伏邪发病的时间性及邪气的病位特点,将正邪关系作为伏邪治疗的主要矛盾,针对伏邪病机灵活选择不同辨证方法,从发作期㊁潜伏期分期论治伏邪,并创立搜法的针对性治法㊂阐释叶案中运用伏邪理论的特点,对于把握伏邪理论㊁指导临床应用具有重要意义㊂参考文献:[1]㊀姚鹏宇.叶天士阐释 轻药 轻剂 [N].中国中医药报,2018-08-08(04).[2]㊀姚鹏宇.叶天士 外饮治脾,内饮治肾 [N].中国中医药报,2018-07-13(004).[3]㊀赵宁宁,姚鹏宇,刘亚娟.基于伏气学说探讨丹芍二地汤的临床应用[J].上海中医药杂志,2018,52(1):75-77.[4]㊀张仲景.伤寒杂病论(桂林古本)[M].北京:中国中医药出版社,2014:9.[5]㊀成无己.注解伤寒论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:17.[6]㊀刘恒瑞.三三医书㊃伏邪新书[M].裘庆元,辑.北京:中国中医药出版社,1998:183.[7]㊀赵明芬,安冬青,汪建萍.试论伏邪理论的源流及发展[J].中医杂志,2016,57(3):189-192.[8]㊀任继学.伏邪探微[J].长春中医学院学报,2005,21(1):4-7.[9]㊀李福生,王茂泓.从 伏邪 论治肾病综合征[J].中华中医药杂志,2017,32(3):1092-1094.[10]㊀王珍,王耀献,刘玉宁.从伏邪论治糖尿病肾病的思路与方法[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(7):635-636. 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从《临证指南医案》看叶天士辨治便秘的特色
案１噎膈反胃门・濮７０：七旬有年，纳食脘胀，大便
干涩，并不渴饮，痰气凝遏阻阳，久延关格最怕。川连、枇杷 叶、半夏、姜汁、杏仁、枳壳。 案２肠痹门・张：食进脘中难下，大便气塞不爽，肠 中收痛，此为肠痹。杏仁、枇杷叶、川郁金、土瓜萎皮、山栀、 豆豉。 按案１为“阳郁痰阻，肺气不降”，以杏仁、枇杷叶、 半夏、枳壳清肺化痰降气，以枇杷叶、川连清胃中都热。案 ２为“风湿阻气化热，经络皆闭”，昔丹溪谓之“肠痹”，而 用宣通肺气之法。叶氏宗经旨：“肺主一身气化，天气降， 斯云雾清耳诸窍皆为通利”，亦用此法祛风化湿：以栀、豉、 杏仁宣降肺气，枇杷叶清郁热降肺气，瓜萎皮、紫菀、郁金化 痰散结。华按：“今另立一门者，欲人知府病治藏，下病治 上之法。…故先生但升降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通 矣。” ６清热通降兰焦 案１便闭门・叶又案：热郁气阻，三焦通法。杏仁、 郁金、厚朴、广皮白、芦荟、川楝子。 案２便闭门・王又案：气郁肠中，二便交阻，清理肠 胃壅热。川连、黄柏、川楝子、吴茱萸、黑山栀、青皮。 按案１为“热郁三焦，气阻不通”，故从清热通降肺、 胃、肠入手。案２为“肠胃壅热，气不下行”，于清热燥湿药 中反佐吴茱萸，以加强理气、燥湿、下气之功。其它若火府 秘结，叶氏常用更衣丸。若湿热阻气，则用“苇茎汤”去瓜 瓣加滑石、通草、西瓜衣，以清肺化湿，通利三焦。 ７温通胃阳 案１胃脘痛・董：产后３年，经水不转，胃痛，得食必 呕，汗出形寒，腰左动气闪烁，大便七八日始通，脉细弦右 涩，舌白稍渴，脘中响动，下行痛缓，病属厥阴顺乘阳明，胃 土久伤，肝木愈横，法当辛酸两和厥阴体用，仍参通补阳明 之阳，俾浊少上僭，痛有缓期。人参同煎一钱、开口吴萸一 钱、生白芍三钱、良姜七分、熟半夏二钱、茯苓三钱。 案２呕吐门・顾：脉濡弱，左胁下久有聚气，纳食酿 积于胃脘之中，两三日呕噫吞酸，积物上涌吐出，此皆怫怒 动肝，肝木犯胃，胃中阳伤，不能传及小肠，遂变化失司，每
《临证指南医案》胃脘痛辨治特色探析
1392 环球中医药2015年11月第8卷第11期 Global Traditional Chinese Medicine,November 2015,Vol.8,No.11㊃学术论坛㊃基金项目:国家重点基础研究发展计划(973计划)(2013CB531701)作者单位:300193 天津中医药大学中医学院[唐林(硕士研究生)㊁孟静岩]作者简介:唐林(1988-),女,2013级在读硕士研究生㊂研究方向:中医药治疗消化系统疾病的临床以及实验研究㊂E⁃mail:lintanggood@通讯作者:孟静岩(1963-),女,博士,教授,博士生导师㊂研究方向:中医药治疗消化系统疾病的临床以及实验研究㊂E⁃mail:mengjy@‘临证指南医案“胃脘痛辨治特色探析唐林 孟静岩【摘要】 通过分析‘临证指南医案“中关于治疗胃脘痛的病案,总结叶天士治疗胃脘痛的特色㊂发现叶氏辨证治疗胃脘痛时,重视肝与胃之间的关系;根据 久必入血”灵活用药;脾胃分治,通补阳明㊂叶氏在治疗胃脘痛上不仅继承了前人的经验,而且创立了自己的特色理论,其治疗思想对现代医家治疗胃脘痛具有一定的指导作用和参考价值㊂【关键词】 临证指南医案; 叶天士; 胃脘痛; 辨证治疗【中图分类号】 R256.33 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2015.11.032 叶天士,名桂,字天士,号香岩,晚年又号上津老人,清代著名医家,温病学派的代表人物之一㊂同时,叶氏在内㊁外㊁妇㊁儿科的治疗方面也颇有建树㊂叶氏勤求古训,博采众方,医理源于仲景之说,旁参刘完素㊁孙思邈㊁李东垣等诸多名家㊂叶天士师古但不泥古,在结合临床经验的基础上提出新的学术观点㊂‘临证指南医案“为叶天士门人收集整理而成,该书体现了叶氏治病辨证细致㊁善抓主证㊁处方轻灵的特点㊂笔者通过研究‘临证指南医案“中治疗胃脘痛医案,发现叶天士在治疗胃脘痛时的三个辨治特色,现通过典型病案对其辨治特色稍作粗浅探析,以供现代临床参考㊂1 重视肝与胃之间的关系医案[1]139:顾,脉弦,胃脘痹痛,子后清水泛溢,由少腹涌起,显是肝厥胃痛之症㊂吴萸五分㊁川楝子一钱㊁延胡一钱㊁茯苓三钱㊁桂枝木五分㊁高良姜一钱㊂探析:叶天士认为 肝为起病之源,胃为传病之所”,肝病乘土犯胃,多恶心干呕,脘痞不食,吐酸水涎沫,脉弦㊂按照子午流注学说,子丑系气血流经胆㊁肝经时间,此时肝胆功能最旺,古代医家常把子丑发作病证责之肝胆[2]㊂因此,叶天士结合脉证㊁时间,认为此患者是 肝病犯胃之证”㊂在治疗上叶天士主张 凡醒胃必先制肝”㊂根据 肝病及胃,当苦辛泄降,少佐酸味”的理论㊂本方共选用6味药物,川楝子苦寒,直泻肝阳;延胡专理气滞血涩之痛;再加吴茱萸㊁高良姜辛热散寒以止痛;桂枝辛温通阳泻浊;茯苓淡渗利湿健脾扶正㊂本方药味以苦辛为主,苦辛以泄肝,辛热以温胃散寒,用以治疗胃阳虚,肝浊犯胃之 肝厥胃痛之症”㊂本案处方是在金铃子散的基础上进行化裁㊂现代研究证实[3],金铃子散是治疗气郁血滞所致诸痛的基础方,尤宜治疗肝胆疾病和胃肠疾病㊂医案小结:叶天士在治疗胃脘痛时注重肝与胃的关系,通过其在胃脘痛门记录的44例胃脘痛病案中,有12例与肝胃的关系有关,可看出其重视肝与胃的关系,紧抓肝胃同病的机制,进行辨证论治㊂‘临证指南医案“中涉及肝胃同病的胃脘痛医案,以肝病及胃居多,治疗上常用疏肝和胃㊁平肝降逆之法㊂名老中医黄文东先生对叶天士 肝为起病之源,胃为传病之所”等理论颇为赞赏,并根据症状和病情的不同,对肝病及胃还深入辨别为肝郁㊁肝气横逆㊁肝阳上亢㊁肝火偏旺几个阶段[4]㊂ 肝木肆横,胃土必伤”,在治疗方法上,对于肝病犯胃的胃脘痛,采用 治胃佐以泄肝,泄肝兼以安胃”之法㊂方中药物的药味多以苦辛为主,常用药物有川楝子㊁延胡索㊁半夏㊂2 根据 久必入血”灵活用药医案[1]436:秦,久有胃痛,更加劳力,致络中血瘀,经气逆,其患总在络脉中痹窒耳㊂医药或攻里,或攻表,置病不理,宜乎无效㊂形瘦清减,用缓逐其瘀法㊂蜣螂虫炙一两㊁虫炙一两㊁五灵脂炒一两㊁桃仁二两㊁川桂枝尖生五钱㊁蜀漆炒黑三钱,用老韭根白捣汁乏丸,每服二钱,滚水下㊂探析:叶天士指出 盖久痛必入于络,络中气血,虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛”,无论何种病因,邪入络脉,皆可导致痛证㊂患者久有胃痛,又加劳力过度,致使瘀血阻络,辨为 络脉痹窒之证”㊂‘临证指南医案“中提到 凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹㊂而辛香理气㊁辛柔和血之法,实为对待必然之理”㊂若病情留伏较深,已属顽证痼疾,一般植物通络之品恒难获效,需依仗蠕动之物,松透病根㊂本方用蜣螂虫㊁虫环球中医药2015年11月第8卷第11期 Global Traditional Chinese Medicine,November2015,Vol.8,No.111393两个虫类药物以化瘀通络,配以五灵脂㊁桃仁活血化瘀,桂枝尖㊁蜀漆气味辛以通络,乃遵 络以辛为泄”之义㊂ 久病入络”之络病多为沉疴宿疾,病邪已深伏而难以速愈,宜图缓,且虫蚁之类,力道峻猛,当用丸剂或膏剂以图缓攻,使攻而不伤正[5]㊂此患者形瘦清减,体质较虚,宜缓逐其瘀,故此方制成丸药以供患者服用㊂医案小结: 痛为脉络中气血不和,医当分经别络” 其初在经在气,其久入络入血”这提示了胃脘痛久延不愈,由浅入深,由气及血,由经及络的发展过程㊂对于胃痛日久的病人,采用辛香理气㊁辛柔和血之法,叶天士多选桃仁㊁当归㊁柏子仁㊁蒲黄㊁五灵脂㊁郁金㊁苏木等阴柔之品,以达辛润㊁辛温㊁辛香通络之效[6],但对于病情较顽固的病人,酌情加入虫类药物来搜剔络道㊂虫药的运用早见于张仲景的‘伤寒杂病论“,书中记载了抵当汤㊁下瘀血汤㊁大黄虫丸和鳖甲煎丸等多首运用虫类药的方剂㊂国医大师朱良春先生也潜心从事虫类药的研究,从前人著作中汲取大量用药经验,使之不仅运用于内外各科的常见病和多发病,而且还用于诸多疑难杂症,其自拟方益肾蠲痹丸,在治疗类风湿性关节炎方面取得了卓著疗效[7⁃8]㊂证分虚实,叶天士对于虽有宿邪但是体质虚弱的患者,采用汤剂改成丸药的方法,以缓攻宿邪㊂3 脾胃分治,通补阳明医案[1]431:某,胁痛入脘,呕吐黄浊水液㊂因惊动肝,肝风震起犯胃㊂平昔液衰,难用刚燥㊂议养胃汁以熄风方㊂人参㊁茯苓㊁半夏㊁广皮白㊁麦冬㊁白粳米㊂探析: 太阴湿土,得阳始运,阳明阳土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也㊂”患者平昔液衰,加之肝风犯胃,更致胃阴受劫㊂故出现胁痛入脘,呕吐黄浊水液之症㊂此患者诊断为 肝风犯胃,胃液亏虚之证”㊂叶天士指出 阳土喜柔,偏恶刚燥,若四君㊁异功等竟是治脾之药㊂腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行亦有效验”㊂叶天士继承了张仲景 急下存津”的胃病治疗思想㊂本方以人参益气生津;半夏㊁茯苓降逆和胃;麦门冬养阴生津,清降虚火;粳米益胃生津;陈皮味辛苦,有理气健脾之功,使本方滋而不腻㊂本方是以张仲景麦门冬汤为基础方灵活加减运用㊂麦门冬汤具有益胃生津,降逆下气的功效㊂经药效学和临床研究发现,麦门冬汤具有改善慢性萎缩性胃炎病理状态,明显加速胃排空,改善胃肠功能紊乱的作用[9]㊂医案小结:华岫云在评述中讲到 今观叶氏之书,始知脾胃当分析而论㊂盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也”㊂这些论述不仅指出了脾与胃的不同特性,也奠定了叶天士脾胃分治的理论基础㊂在治疗脾阳不足,胃有寒湿的病证时,恪守李东垣的益气升阳之法;若患者的病证为脾阳不亏,胃有燥火,则遵循叶天士养胃阴之法㊂ 胃阴学说”为叶天士首创,在治疗胃阴虚时,常选用麦冬㊁生地黄㊁枸杞子㊁石斛㊁阿胶㊁粳米等甘平或甘凉濡润的药物,使津液来复,配以辛㊁苦味药物,寓通于补㊂名老中医曹鸣高先生深谙叶天士之学,对阴虚胃脘痛一般不用香窜燥烈之品,即使有气滞存在,也多选用绿萼梅㊁木蝴蝶㊁玫瑰花㊁川楝子㊁佛手片等调气而不伤阴液之品,与养胃阴药物组方,颇多效验[10]㊂叶天士主张通补而不宜守补,谓 阳明胃腑,通补为宜” 守补则谬”㊂叶天士所谓的 通补阳明”,不仅指胃阴亏虚证,还包括胃气虚证㊁胃虚络阻证㊁胃阴阳两虚证,乃 通字须究气血阴阳”尔㊂4 小结从以上典型医案探析可以看出,叶天士辨治胃脘痛时,非常重视肝与胃的关系,发病机制以肝病及胃居多,治疗上多采用疏肝和胃㊁平肝降逆之法㊂另一方面,根据胃脘痛病情的新久,首辨在气在血,对于 久病入血”的患者,治疗上采用活血化瘀药,病甚者可采用虫类药这类血肉有情之品以搜剔经络瘀血㊂叶天士创立的 胃阴学说”,补充了李东垣脾胃论的不足,完善了脾胃学说㊂ 通补阳明”的理论,须从气㊁血㊁阴㊁阳不同的角度进行辨证用药㊂叶天士审证卓识绝伦,处方简洁,择药精确,方中气味,于理吻合,药物刚柔相济,佐使合宜㊂后世诸多名医在治疗胃脘痛方面也参考叶天士辨证治疗方法,效果颇佳㊂笔者通过研读‘临证指南医案“,分析发现其治疗胃脘痛的三个辨治特色,虽然可能不够全面,但希望对现代医家理解叶天士的理法方药有所帮助,也希望能够对现代临床治疗胃脘痛有一定的指导作用和参考价值㊂参考文献[1] 清㊃叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2008.[2] 陈慧娟,朱凌凌,梁尚华.‘临证指南医案“抓主象从肝定位规律浅析[J].中医杂志,2012,53(17):1520⁃1522. [3] 刘喜平,李沛清.金铃子散的传统功用与现代研究关联分析[J].中成药,2011,33(9):1578⁃1581.[4] 俞雪如,黄文东,胡建华.黄文东运用调气法治疗胃痛的经验[J].中医杂志,1981,(6):9⁃12.[5] 张晓哲.叶天士‘临证指南医案“络病治法探析[J].河南中医,2014,34(10):1890⁃1891.[6] 李永亮,秦祖杰,唐振宇.叶天士治疗胃痛用药规律探讨[J].南京中医药大学学报,2013,29(5):405⁃407. [7] 何绍奇.学习朱良春先生用虫类药的经验[J].中国临床医生,2003,31(10):55⁃56.[8] 李云霞.朱良春先生用虫类药经验浅谈[J].内蒙古中医药,2010,29(23):41⁃42.[9] 张保国,刘庆芳.经方麦门冬汤现代研究与临床运用[J].中成药,2011,33(4):671⁃674.[10] 陈家英.当代名老中医辨证治疗胃脘痛的经验[J].河南中医,1988,(6):35⁃37.(收稿日期:2015⁃04⁃08)(本文编辑:蒲晓田)。
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临证指南医案一 清·叶天士 建档：中国医药学院学士後中医学系 高尚德主任
临证指南医案卷一 中风 钱，偏枯在左。血虚不萦筋骨。内风袭络。脉左缓大。(肝肾虚内风动〔。制首乌(四两烘〔、枸杞子(去蒂二两〔、归身(二两用独枝者去梢〔、淮牛膝(二两蒸〔、明天麻(二两面〔、三角胡麻(二两打碎水洗十次烘〔、黄甘菊(三两水煎汁〔、川石斛(四两水煎汁〔、小黑豆皮(四两煎汁〔，用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。陈，肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍，大忌风药寒凉。炒杞子、桂圆肉、炒菊花、炙黑甘草、黄 (去心〔、牡蛎。 金，失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳挟内风大冒，血舍自空，气乘於左，口 肢麻舌暗无声，足痿不耐行走，明明肝肾虚馁，阴气不主上承，重培其下，冀得风熄，议以河间法。熟地(四两〔、牛膝(一两半〔、萸肉(二两〔、远志(一两半炒黑〔、杞子(二两〔、菊花(二两炒〔、五味(一两半〔、川斛(二两四钱〔、茯神(二两〔、淡苁蓉乾(一两二钱〔，加蜜丸服四钱。 沈四九，脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗，上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言蹇，都因根蒂有亏之症，庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐神愦如寐，倘加昏厥，将何疗治，议用仲景复脉法，(液虚风动〔。复脉汤去姜桂，又 操持经营，神耗精损，遂令阴不上朝，内风动跃，为痱中之象，治痰攻劫温补，阴愈损伤，枯槁日甚，幸以育阴熄风小安，今夏热益加发泄，真气更虚，日饵生津益气勿怠，大暑不加变动再商调理，固本丸去熟地加北味。天冬、生地、人叁、麦冬、五味。 金六九，初起神呆遗溺，老人厥中显然，数月来夜不得寐，是阳气不交於阴，勿谓痰火，专以攻消，乃下虚不纳，议与潜阳。龟腹甲心、熟地炭、乾苁蓉、天冬、生虎胫骨、淮牛膝、炒杞子、黄柏。 卢，嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳後清空之地，升腾太过，脂无以营养四末，而指节为之麻木，是皆痱中根萌所谓下虚上实，多致巅顶之疾，夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降羌防辛散之理，肝为刚脏，非柔润不能调和也(阳升热蒸液亏〔。○鲜生地、元叁心、桑叶、丹皮、羚羊角、连翘心，又，生地、阿胶、牡蛎、川斛、知母。 汪五三，左肢麻木，膝盖中牵纵忽如针刺，中年後，精血内虚，虚风自动，乃阴中之阳损伤(阴中阳虚〔。淡苁蓉乾(二两〔、枸杞(三两〔、归身(二两〔、生虎骨(二两〔、沙苑(二两〔、巴戟天(二两〔、明天麻(二两〔、桑寄生(四两〔，精羊肉胶阿胶丸，早服四钱，交冬加减，用人叁丸服。 钱五八，用力努挣，精从溺管沥出，已经两耳失聪，肾窍失司，显然虚象，凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累，滋液熄风，温柔药涵养肝肾，经言肝为刚脏，而肾为脏恶燥，若攻风劫痰，拾本求末矣(阴阳并虚〔。熟地、枸杞、苁蓉、石菖蒲、当归、沙苑、巴戟、远志。 张四九，中风以後，肢麻言蹇，足不能行，是肝肾精血残惫，虚风动络，下寒，二便艰阻，凡肾虚忌燥，以辛润温药。○苁蓉、枸杞、当归、柏子仁、牛膝、巴戟、川斛、小茴。 陈五九，中络舌喑不言，痛自足起渐上，麻木肿胀，已属痼疾，叁苓益气，兼养血络，仅堪保久。人叁、茯苓、白术、枸杞、当归、白芍、天麻、桑叶。 周，大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻 ，肉俽心悸，汗泄烦躁，乃里虚欲暴中之象，议用封固护阳为主，无暇论及痰饮他歧(阳虚卫疏〔。人叁、黄 、附子、熟术。 某，阳明脉络空虚，内风暗动，右肩胛及指麻木，(胃虚表疏〔，玉屏风散加当归天麻童桑。 俞氏寡居一十四载，独阴无阳，平昔操持，有劳无逸，当夏四月，阳气大泄主令，忽然右肢麻木，如堕不举，汗出麻冷，心中卒痛，而呵欠不已，大便不通，诊脉小弱，岂是外感，病象似乎痱中，其因在乎意伤忧愁则肢废也，攻风劫痰之治，非其所宜，大旨以固卫阳为主，而宣通脉络佐之(卫虚络 〔。桂枝、附子、生黄 、炒远志、片姜黄、羌活。 唐六六，男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪邪，乃虚风内动，老年力衰，当时令之发泄，忌投风药，宜以固卫益气(气虚〔。人叁、黄 、白术、炙草、广皮、归身、天麻、煨姜、南枣。凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚，当用人叁为首药，而附子黄 炙草之类佐之，若短缩牵挛，则以逐邪为急。 胡(五六〔阳明脉络已空，厥阴阳气易逆，风胜为肿，热久为燥，面热，喉舌乾涸，心中填塞，无非阳化内风，胃受冲侮，不饥不纳矣，有年久延，颇虑痱中(风阳燥热〔。○羚羊角、连翘、丹皮、黑山栀、青菊叶、元叁、花粉、天麻。 张，痱中经年，眩晕汗出，阳气有升无降，内风无时不动，此竟夜不寐，属卫阳不肯交於营阴矣，沉痼之症，循理按法，尚难速效，纷纷乱药，焉望向安，议用固阳明一法(胃虚阳升〔。桂枝木、生黄 、川熟附、炒远志、龙骨、牡蛎、姜、枣。 刘，神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废，皆痿象也，绿高年阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰，培中可效，若穷治风痰，便是劫烁则谬。黄 、於术、桑寄生、天麻、白蒺藜、当归、枸杞、菊花汁、加蜜丸。 包，老年隆冬暴中，乃阴阳失交本病，脉左大右濡，内风掀越，中阳已虚，第已更衣，神惫欲寐，宗王先生议，阳明厥阴主治法以候裁(肝胃同治〔。○人叁、茯苓、白蒺藜、炒半夏、炒杞子、甘菊。 某，阳明虚，内风动，右肢麻 ，痰多眩晕。天麻、钩藤、半夏、茯苓、广皮。沈，风中廉泉，舌肿喉 ，麻木厥昏，内风亦令阻窍，上则语言难出，下则二便皆不通调，考古人吕元膺，每用芳香宣窍解毒，勿令壅塞致危也(胞络热邪阻窍〔，至宝丹四丸匀四服。 葛，年未四旬，冗肉充盈，中病二年，犹然舌强言蹇，舌厚边紫而纳食便溺仍好，乃心胞络间，久积之热弥漫，以致机窍不灵，平昔酒肉助热动风为病，病成反聚於清空之络，医药之治痰治火，直走肠胃，是以久进多投无效，至宝丹。 程，脉濡无热，厥後右肢偏痿，口 舌歪，声音不出，此阴风湿晦中於脾络，加以寒滞汤药，蔽其清阳，致清气无由展舒，法宗古人星附六君子汤益气，仍能攻风祛痰，若曰风中廉泉，乃任脉为病，与太阴脾络有间矣(风湿中脾络〔。人叁、茯苓、新会皮、香附汁、南星(姜汁炒〔、竹节白附子(姜汁炒〔。 吕，阳邪袭经络而为偏痱，血中必热，艾灸反助络热，病刻废食，清凉固是正治，然须柔剂，不致伤血，且有熄风功能(艾炙络热〔。犀角、羚角、生地、元叁、连翘、橘红、胆星、石菖蒲。 杨，中後不复，交至节四日，寒战汗泄，遂神昏不醒，是阴阳失於交恋，真气欲绝，有暴脱之虑，拟进回阳摄阴法(脱〔。人叁、乾姜、淡附子、五味、猪胆汗，又，人叁(三钱〔、附子(三钱〔，又，人叁、附子、五味、龙骨、牡蛎。 龚，厥症，脉虚数，病在左躯，肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外之邪(肾阴虚肝风动〔。制首乌、生地、杞子、茯神、明天麻、菊花、川斛。 徐，水亏风动，舌强肢麻，中络之象，当通补下焦，复以清上。熟地、淡苁蓉、杞子、牛膝、五味、远志、羚羊角、茯苓、麦冬、菖蒲、蜜丸。 丁，大寒节，真气少藏，阳挟内风旋动，以致痱中，舌边赤，中有苔滞，忌投攻风劫痰，益肾凉肝，治本为法。生地、元叁、麦冬、川斛、远志、石菖蒲、蔗浆。 曾，脉弦动，眩晕耳聋，行走气促无力，肛痔下垂，此未老欲衰，肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙窍，乃上实下虚之象，质厚填阴，甘味熄风节劳戒饮，可免仆中，虎潜去锁阳知母，加大肉苁蓉炼蜜丸。 张，脉细小带弦，冬季藏纳少固，遂至痱中，百馀日来，诸患稍和，惟语言欲出忽蹇，多言似少相续，此皆肾脉不营舌络，以致机窍少宣，乃虚象也，早用地黄饮子煎法以治下，晚用星附六君子以益虚宣窍。 某妪，今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并於上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力，肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固为中厥之萌，观河间内火召风之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨，折其上腾之威，使清空诸窍，毋使浊痰壮火蒙蔽，乃暂药权衡也，至於颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意於药饵之先，上午服。金石斛(三钱〔、化橘红(五分〔、白蒺藜(二钱〔、真北皮(一钱〔、草决明(二钱〔、冬桑叶(一钱〔、嫩钩藤(一钱〔、生白芍(一钱〔。又，前议辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，是诸症亦觉小愈，虽曰治标正合岁气节候而设，思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护，自来中厥，最防於暴寒骤加，致身中阴阳两不接续耳，议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。九制熟地(先用水煮半日徐加醇酒砂仁再煮一日晒乾再蒸如法九次乾者炒存性八两〔、肉苁蓉(用大而黑色者去甲切片盛竹篮内於长流水中浸七日晒乾以极淡为度四两〔、生虎膝 骨(另捣碎研二两〔、淮牛膝(盐水蒸三两〔、制首乌(四两烘〔、川 (盐水炒二两〔、川石斛(八两熬膏〔、赤白茯苓(四两〔柏子霜(二两〔，右药照方制末，另用小黑稆豆皮八两，煎浓汁法丸，每早百滚水服三钱，议晚上用健中运痰，兼制亢阳，火动风生从外台茯苓饮意。 ○人叁(二两〔、熟半夏(二两〔、茯苓(四两生〔、广皮肉(二两〔、川连(姜汁炒一两〔、枳实(麸炒二两〔、明天麻(二两煨〔、钩藤(三两〔、白蒺藜(鸡子黄拌煮洗净炒去刺三两〔、地栗粉(二两〔，右末用竹沥一杯，姜汁十匙，法丸，食远开水服三钱。又 近交秋令，燥气加临，先伤於上，是为肺燥之咳，然下焦久虚，厥阴绕咽，少阴循喉，往常口燥，舌糜，是下虚阴火泛越，先治时病燥气化火，暂以清润上焦，其本病再议。 白扁豆(勿研三钱〔、玉竹(三钱〔、白沙叁(二钱〔、麦冬(去心三钱〔、甜杏仁(去皮尖勿研二钱〔、象贝母(去心勿研二钱〔、冬桑叶(一钱〔、卷心竹叶(一钱〔，洗白糯米七合，清汤煎。又 暂服煎方。 北沙叁(三钱〔、生白扁豆(二钱〔、麦冬(三钱〔、乾百合(一钱半〔、白茯神(一钱半〔、甜杏仁(去皮尖一钱半〔。又 痰火上实，清窍为蒙，於暮夜兼进清上方法。 麦冬(八两〔、天冬(四两〔、苡米(八两〔、柿霜(四两〔、长条白沙叁(八两〔、生白扁豆皮(八两〔、甜梨汁(二 〔、甘蔗浆(二 〔，水熬膏，真柿霜收，每服五钱，开水送下。又 夏热秋燥，阳津阴液更伤，口齿咽喉受病，都属阴火上乘，气热失降使然，进手太阴清燥甘凉方法甚安，其深秋初冬调理大旨，以清上实下，则风熄液润，不致中厥，至冬至一阳初复再议。燕窝菜(洗净另熬膏一 〔、甜梨(去皮核绢袋绞汁熬膏二十个〔、人叁(另熬收三两〔、九制熟地(水煮四两〔、天冬(去心蒸二两〔、麦冬(去心四两〔、黄 皮(生用四两〔、炙黑甘草(二两〔、五味(二两蒸〔、云茯神(三两蒸〔。 又左关尺脉，独得动数，多语则舌音不清，麻木偏着右肢，心中热炽，难以鸣状，此阳明脉中空乏，而厥阴之阳，挟内风以纠扰，真气不主藏聚，则下无力以行动，虚假之热上泛，为喉燥多咳，即下虚者上必实意，冬至後早服方，从丹溪虎潜法。九制熟地(照前法制八两〔、肉苁蓉(照前制四两〔、天冬(去心蒸烘四两〔、、当归(炒焦二两〔、生白芍(三两一〔、川斛(熬膏八两〔、黄柏(盐水炒二两〔、淮牛膝(盐水蒸三两〔，右为末，另用虎骨胶三两，溶入蜜捣丸，服五钱滚水送。又，太太诸恙向安，今春三月，阳气正升，肝木主乎气候，肝为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合，其势方张，内风挟阳动旋，脂液暗耗而麻 不已，独甚於四肢者，风淫末疾之谓也，经云，风淫於内，治以甘寒，夫痰壅无形之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治矣。天冬(四两〔、麦冬(八两〔、长白沙叁(八两〔、明天麻(四两煨〔、白蒺藜(照前制四两〔、甜梨汁(一