急性心肌梗死再灌注-孟立军
急性心肌梗死溶栓再通后延期支架QT离散度临床论文
急性心肌梗死溶栓再通后延期支架的QT离散度临床研究【中图分类号】r456【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0017-02【摘要】目的：探讨急性心肌梗死溶栓再通后延期支架对qt离散度影响，方法：回顾我院收治的98例急性心肌梗死患者，采用入院后溶栓治疗，2～3周动脉狭窄大于70%进行ptca支架术，并观察qt离散值和术前做比较；结果：溶栓后3天较入院溶栓前qtcd 明显减小；支架术后3天较入院溶栓前减少更加明显。
结论：可依据有无心肌缺血来指导延期支架术，以减少患者的医疗费用，避免其盲目性。
【关键词】qt离散度；急性心肌梗死；溶栓；延期支架急性心肌梗塞（ami）又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死[1]。
常规治疗最重要的是心肌再灌注治疗，也叫溶栓治疗。
qt离散值是指同步记录的12导联体表ekg中最长qt间期与最短qt间期的差值[2]。
qt离散度是反映心肌复极不均匀性的重要指标之一。
有研究表明溶栓治疗再通后延期内支架治疗可将降低qt离散度值[3]。
作者观察了ami患者在溶栓后延期内支架置入术后对qt离散值的影响，临床分析如下：1.临床资料与方法1.1一般资料我院心内科自2010年9月～2012年9月选取急性心肌梗死患者98例，其中男61例，女37例，年龄43～70岁，平均50.6岁，前心壁梗死53例，下心壁梗死45例，所有患者符合国际心脏病学会及who临床命名标准化联合专题组制定的ami诊断标准[4]。
将所有病例确保均无电解质和酸碱平衡紊乱，并保证每组术前、术后用药一致。
1.2治疗方法入院后立即给予静脉尿素酶或链激酶溶栓，或以重组织型纤溶酶激活剂（rt-pa）静脉溶栓，溶栓及判断再通方法根据全国急性心肌梗死溶栓治疗方案[5]。
2～3周行选择性冠状动脉造影术，梗死相关动脉狭窄大于70%（直径法）并行ptca支架术。
溶栓、支架术后4天内每天做常规12导联心电图。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性STEMI再灌注治疗的中国专家共识
3.0 2.0 1.0 0.0
1.8%
1.6%
0.5% 0–1 2–3 4–6 7 – 12 12 – 24 Time from onset of symptoms to treatment (hours)
The Fibrinolytics Therapy Trialists’ collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.
STEMI再灌注治疗进展及 溶栓治疗中国专家共识（2010）
急性ST段抬高心梗治疗目标
恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续
限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭 解决残余狭窄 和心源性休克
时间就是心肌！ 时间就是生命！
降低死亡率改善预后
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrö der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.
• 链激酶（SK）和尿激酶 （UK）,无溶栓特异性， 开通率较低，出血发生 率较高
常用溶栓药物比较
溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶
常规剂量 150万单 位,60min 150万单 位,30～60min 100mg，90min 10MU×2静推, 每次>2min
纤维蛋 白特异 性 否 否 是 是
抗原 性及 过敏 反应 无 有 无 无
纤维蛋 白原消 耗 明显 明显 轻度 中度
90min 再通率 (%) 未知 50 >80 >80
TIMI Ⅲ级 血流 (%) 未知 32 54 60
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg.
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
探讨曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗急性心肌梗死溶栓后再灌注的影响
探讨曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗急性心肌梗死溶栓后再灌注的影响【摘要】目的探讨曲美他嗪联合参芪扶正注射液对急性心肌梗死溶栓后再灌注损伤的防治。
方法选择发病12 h内的急性心肌梗死患者60例，随机分为治疗组30例(常规治疗加曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗)和对照组30例(常规治疗)。
结果治疗组疗效明显优于对照组，并发症明显少于对照组。
结论曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗急性心肌梗死溶栓后再灌注损伤安全有效。
急性心肌梗死(AMI)后早期再灌注治疗可明显降低病死率并改善幸存者的心功能[1]。
在我国大部分地区和医院,AMI在灌注仍以溶栓为主。
应用溶栓等方法使闭塞血管再通,能迅速恢复梗死区血液灌注,可缩小梗死面积,改善预后。
但在血管急性再通时,极易发生再灌注性心律失常,严重者可危及生命[2]。
我院自2002-2007年使用曲美他嗪联合参芪扶正注射液防治心肌再灌注损伤取得满意效果，报告如下。
1 资料与方法1．1 临床资料患者60例,随机分为曲美他嗪联合参芪扶正组(治疗组)30例与对照组30例,治疗组30例,男27例,女3例,年龄37~82岁,平均(52．6±10．5)岁.对照组30例,男25例,女5例,年龄49~78岁,平均(50．1±12．3)岁。
梗死部位,前壁及广泛前壁22例,下后壁+右室11例,并发糖尿病8例,并发高血压12例,发病时间＜12 h,无容栓禁忌证,两组资料经统计学处理差异无统计学意义（P＞0．05）,具有可比性。
1．2 治疗方法1．2．1 对照组尿激酶(UK)150万U+5%葡萄糖注射液100 ml,在30 min内均匀静脉滴注,静脉滴注前开始口服肠溶阿司匹林300 mg，1次/d，连续3 d,以后改为100 mg/d,治疗后平均6 h后开始给予低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗;无禁忌证同时还给予ACEI类及β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类和极化液治疗。
1．2．2 治疗组除以上治疗外,给予曲美他嗪容栓前开始服用20 mg,8 h/次,参芪扶正注射液250 ml，1次/d，静滴1周。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
由于STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱ a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
同时，应强调在STEMI 溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI 溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI 患者。
迅速确立ST 段抬高型心肌梗死早期诊断
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEML患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCl及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%尤其是发病时间V 120分钟的患者。
二、S TEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）可诊断STEM K表1）表1: STEMI早期诊断与早期处理诊斷方法W电图监前首;t医务接融后应快注录导联总电图栓壹并判读*倉迟不⅛⅛10分钟对所有疑诊STEMl患者尽快用心电除《6监护仪进行监测髙度怀疑后壁心肌梗死（回徒支闭廉）的息者应考虑加做后壁导联〜S）心电图下璧心肌校死患者应考虑加做右心畫导联＜V5R和V4R＞*C电图以明确是否合并右心亶心肌梗死血标本留取心肌變死急性期尽早常规留取血进行血溝标志物监测■但不能因此延迟再灌注治疗比医静L＞领域■4H 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。
对于确诊STEMl的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCl的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。
急性心肌梗塞的再灌注治疗-生物行
急性心肌梗塞的再灌注治疗阎西艴河南医科大学一附院心内科急性心肌梗塞（AMI）多为在冠状动脉硬化的基础上形成的急性血管闭塞，这时尽快地使冠状动脉开通和血运重建对于挽救濒临死亡的心肌、防止梗塞面积的扩大、保护心肌的泵血功能都有着极其重要的意义；同时可以提高早期存活和降低死亡率。
因此AMI时早期施行再灌注治疗是十分重要的治疗方法，它包括溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。
一、溶栓治疗病理学和血管镜观察证实，脆弱的粥样硬化斑块裂隙或破裂是冠状动脉闭塞的启动机制，导致了冠脉痉挛、斑块内出血和血管内血栓形成。
1984年我国首例使用冠脉内溶栓治疗AMI获得成功以后，十多年来在经静脉溶栓治疗AMI取得了很大的进展。
目前国内外使用的溶栓药物可分为二大类：（一）“纤维蛋白选择性”溶栓药物，能直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，其对血栓内纤维蛋白溶酶原的作用大于血浆中者，主要有组织型纤溶酶原激活剂（tPA），及其基因重组型（rtPA）和单链尿激酶型纤溶酶原微活剂（SCUPA）等。
（二）“非纤维蛋白选择性”溶栓药物包括链激酶、尿激酶和甲酰化纤溶酶原—链激酶激活剂复合物（APSAC）等。
纤维蛋白选择性溶栓剂主要作用於血栓，是较为理想的溶栓药物，但自1993年上市以来，一些大规模的临床试验如GUSTO采用加速性rtPA 与链激酶联合与单用链激酶比较可使死亡率下降14%，但出血卒中的发生率明显增加。
国内高纯度注射用尿激酶（天普洛欣）是由人尿提取，取材方便，价格便宜，尿激酶是由人肾小管上皮分泌的，没有免疫原性，不产生过敏反应，可重复使用。
天普洛欣由人尿提纯后，在60℃条件下经过10小时加热处理以灭活可能残存的病毒，并采用独有的亲和层析分离技术去除了小分子尿激酶，使高分子成份含量在90%以上，从而减少了不良反应。
天普洛欣具有对纤维蛋白良好的亲和性，有较好的溶栓效果及较长的半寿期，在室温下保持二年不会失去其有效性，性能比较稳定。
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栓相比显示出明显的疗效优势， PCI保证了90%以上患者的冠脉 血流得到稳定的再通,且85%以上 血流恢复至TIMI3级
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、 再梗死、死亡、颅内出血等重大临床 事件均显著减少 这些结果使直接PCI在许多大中型 医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI 治疗挽救了更多的心肌
溶栓再通间接指标
一、ST段于2小时内回降 50% 二、胸痛于2~3小时内基本消失 三、2~3小时内出现再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在 16h内 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不 宜
静脉溶栓优点:
1. 技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用 相对低 2. 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的 治疗方法。
溶栓治疗的不足
1. 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通 率约为60%~70%,其中仅50%的患者 溶栓后冠脉血流达到TIMI3级 2. 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭 塞率为15%~20% 3. 约有1%~2%的患者出现出血并发症 4. 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治 疗
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
心肌标志物
肌钙蛋白 检测时间 肌红蛋白 cTnT cTnI CK-MB
开始升高时间（h）
峰值时间（h）
1-2
4-8
2-4
10-24
2-4
10-24
3-4
18-24
持续时间（d）
0.5-1.0
5-10
5-14
3--4
AMI治疗经历的三个阶段
1. CCU的建立（70年代）病死率过去一
般为15％左右
重视STEMI早期再灌注治疗
时间就是心肌
时间就是生命
• 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再 灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内 实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和 生命数量是最多的， • 2小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗 追求的理想目标。 • “黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的 患者生命将越来越少。
新定义：
1. 心肌坏死生化标志物肌钙蛋 白升高典型的升高,至少伴有下 述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。
心肌梗死ECG的基本图形
缺血型 T波 改变
损伤型 ST段 改变
• 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误 超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失， • 国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触 90分钟内进行球囊扩张。 • 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在 90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应 在30分钟内溶栓
STEMI治疗目标
早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！
溶栓治疗禁忌症
既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺 血性卒中）； 可疑主动脉夹层； 活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重 控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg）
• 然而目前的现状是：仅有少部分STEMI患者能在 指南推荐的时间内得到PCI治疗。 • 美国NRMI一项回顾性研究纳入了1999-2002年 接受PCI治疗的33647例急性ST段抬高心肌梗死 （STEMI）患者，结果表明仅有35％的STEMI患 者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求。 • VIENNA STEMI登记研究显示：只有14.6％的 进行PCI的患者在2小时内进行了治疗，而2小时 内溶栓的患者达到50.6％。 • 北京地区研究表明：平均‘‘door to balloon’’ 时间139 分钟， 只有17.3％的病人在90分钟得 到救治。
坏死型 Q波 改变
超急性期（急性损伤期）
梗死数分钟至数小时
T波高耸直立
ST段 抬高
急性期（充分发展期）
梗死数小时或数日，可持续到数周
缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波
急诊ST段抬高心肌梗死的诊断
• 1、持续剧烈胸痛>30分钟，含服硝酸甘油 不缓解。 • 2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬 高≥0.1mv。 • 3、心肌损伤标志物异常升高。
衰期显著延长（约11～16分钟），
使用普通肝素在溶栓前给予冲击量60 U/kg （最大量 4000 U），随后瑞替普酶溶栓治疗， 溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治 疗，给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/h）， 将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至 50～70s，持续24h。 或者治疗后间隔15分钟开始使用低分子肝素治 疗，每天两次；低分子肝素最长可用至8天。
溶栓治疗禁忌症
痴呆或已知的其他颅内病变； 创伤（3周内）或者持续>10分钟的心肺复苏，或者3周内进行 过大手术； 近期（4周内）内脏出血； 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； 感染性心内膜炎 5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不 能重复使用链激酶） 妊娠 活动性消化溃疡； 目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）
替奈普酶
是
极小
75
63
注：* 体重＜60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重＞ 90kg，最大剂量为50 mg； # 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同
冠脉溶栓再通指征
直接指征 冠脉造影--TIMI试验指标 0级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速
2. 溶栓（80- 90年代）病死率为9％左右 3. 经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），
目前已降至 5％。
时间就是心肌，就是生命
0-0.5hrs预防梗死 0.5-3hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处 3-6hrs 心肌挽救降低，IRA开通的益处 >6hrs 基本不挽救心肌，但有IRA开通的 益处
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
发病机理
冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂 →血栓形成
斑块破裂 常见诱因
•凌晨交感神经兴奋
•饱餐、血脂增高、血黏度增加
•重体力活动或过度情绪激动
•应急状态：休克、外科手术等
急性心肌梗死的病理生理
ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死 新定义
既往CK-MB为主的血 清心肌酶学改变。
早期常规处理
吸氧：常规给氧。 卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床 12 小时， 无并发症的稳定病人卧床不必超过 12-24小时。但应适 当限制病人活动。 保持大便通畅。 镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用) 。
硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或 高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉 用药 。 不宜静脉用硝酸甘油的情况为： SBP<90mmHg ， 严重心动过缓 (HR<50 次 / 分 ) ，或怀疑右室心梗 的病人。 立即：阿斯匹林 300mg 、氯吡格雷 300-600mg 嚼服 注意胃粘膜！
溶栓药物的分类
非特异性纤溶酶原激活剂:
——链激酶(SK) 和尿激酶（UK）
特异性纤溶酶原激活剂:
——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)
瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一个衍生物。血浆半
在发病12～24h内，有持续缺 血的临床和心电图证据者，进 行再灌注治疗也是合理的。
与STEMI患者PCI相关的问题。
1)无复流防治:血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂:可通过 抑制血小板聚集，预防血栓形成，从而改善血流(IIa,B)。 血栓抽吸装置在血栓负荷重的病变可减少无复流发生(IIa， B)。 对慢复流或无复流现象的治疗主要有:①血管扩张剂;如钙 拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射， 可部分逆转无复流。钙拮抗剂常用维拉帕米。0.51.0mg冠状动脉内注射(IIb，c)。②腺苷:通过导管内弹 丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢复至TIMI3级 (IIb,C)③主动脉内球囊反搏:在严重无复流患者可稳定血 液动力学。 2)血栓抽吸装置: STEMI患者PCI中应用血栓抽吸装置可 以有效减少死亡和再梗死风险，且这种获益可持续至少达 1年。
病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
高危患者(占40%)
心源性休克、 心力衰竭、 前壁心肌梗死、 高龄 (>75岁)患者 就诊迟、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG术史的患者
年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变 适合血管重建，并能在休克发生18h内完成 者，应行直接PCI， 除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合 行有创治疗(证据水平A)。
• 尽可能缩短症状发作至就诊时间 • 尽可能缩短就诊至治疗时间 • 尽可能选择充分、持续开通IRA的血运重建 方式
冠状动脉再灌注手段包括那些？
1. 静脉溶栓 2. 经皮冠状动脉介入术(PCI) 3. 冠状动脉旁路术(CABG)