急性心肌梗死的再灌注治疗
提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率
提高急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率要提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗率，可以从以下几个方面入手：
提高医生的识别和评估能力：医生需要具备识别和评估STEMI患者是否适合再灌注治疗的能力。
医疗机构应该加强医生的培训和教育，提高其识别和评估能力。
建立快速诊疗流程：医疗机构应该建立快速的STEMI诊疗流程，以确保患者能够及时接受再灌注治疗。
这包括建立STEMI绿色通道、建立STEMI联合诊疗团队等。
推广先进的再灌注治疗技术：医疗机构应该推广先进的再灌注治疗技术，例如经皮冠状动脉介入术（PCI）、溶栓治疗等，以提高再灌注治疗的成功率和安全性。
强化患者宣教和知情同意：医生需要与患者充分沟通，了解患者的病史、症状和治疗方案，以便患者能够做出知情同意。
同时，医生应该向患者宣传再灌注治疗的重要性和优势，以提高患者的治疗意愿和参与度。
建立激励机制：医疗机构可以建立激励机制，鼓励医生和患者积极参与再灌注治疗工作。
例如，可以给予医生和患者相应的奖励和荣誉，以提高其积极性和参与度。
通过以上措施的综合实施，可以提高STEMI的再灌注治疗率，为患者提供更加准确和个性化的治疗方案，提高治疗的成功率和患者的生存率。
老年人急性心肌梗死再灌注治疗的研究现状
老年人中急性心肌梗死（AMI）的发生率较高。
据统计，在全部AMI患者中，年龄≥75岁者几乎占1/3〔1，2〕。
老年人心肌梗死常与高血压、糖尿病、心力衰竭等并存，加之老年人冠状动脉顺应性差，冠状动脉病变广泛，狭窄更严重等，使高龄成为AMI预后不良的独立预测因素。
正因如此，多数用以评价ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗疗效的大型随机临床试验，均系统地将老年人作为除外标准之一。
即使是纳入老年人的临床试验，老年人所占比例也很小。
因此，人们对老年人STEMI患者的再灌注策略知之甚少〔3〕。
由于缺乏有关老年人STEMI时再灌注疗法风险/效益比资料，老年人AMI症状不典型，并存病多，就诊迟等原因，使老年人AMI接受再灌注疗法的比例随年龄增长而下降：65～69岁者64 8%，70～74岁者60 1%，75～79岁者50 4%，80～84岁者35 4%，≥85岁者20 4%〔4，5〕。
近年来，老年人STEMI行再灌注治疗者的比例有所上升。
日本学者Yagi等报道一组1 855例AMI，其中年龄75～85岁的高龄者483例，采用再灌注治疗者264例（55%），再灌注成功率92%〔6〕。
此外，静脉溶栓与经皮冠状动脉干预（PCI)比较，究竟哪种再灌注疗法更优？至今仍不明确。
本文搜索MEDLINE数据库中近年来有关老年人STEMI患者再灌注疗法的文献资料，综述老年人AMI后溶栓疗法与PCI的疗效及安全性。
1 溶栓疗法静脉溶栓疗法目前仍是STEMI患者常用的再灌注疗法。
然而，随机临床试验及临床观察资料表明，随着年龄的增长，溶栓疗法引起颅内出血的危险进行性增加。
尽管如此，溶栓治疗对降低老年STEMI患者病死率有益。
1 1 随机临床试验FTT (The fibrinolytic therapy trialists) 试验发现，不论是老年人或是较年轻者，AMI溶栓治疗后病死率均较对照组降低，只是老年人病死率下降幅度较小。
急性心肌梗死再灌注治疗
急性心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌组织缺氧所致的心肌细胞坏死， 应尽早实施再灌注治疗来拯救患者生命。
再灌注治疗方法
1
血管成形术
通过心导管在患者心脏注入药物和通道，达到恢复血流的目的。
2
溶栓治疗
通过给患者注射溶栓药物，分解凝固物，在短时间内恢复血流。
3
冠脉搭桥术
通过手术的方式将患者的冠状动脉重新建立，从根本上解决心血管疾病。
再灌注治疗的效果
降低死亡率
急性心肌梗死患者再灌注治疗后死亡率明 显降低。
减少心肌重构
再灌注治疗可以减轻急性心肌梗死后的室 壁重构。
改善心肌功能
再灌注治疗可以迅速改善患者心肌组织缺 氧的症状和心肌功能恢复。
减轻心理负担
对于患者和家属来说，再灌注治疗可以减 轻心理压力和负担。
再灌注治疗的风险
• 出血：患者在溶栓治疗后可能会出现不同程度的出血。 • 心律失常：在进行再灌注治疗过程中，可能会出现心律失常的情况。 • 肾损害：溶栓治疗可能会导致肾功能受损，需要注意肾功能检查。 • 药物过敏：有些患者可能会对溶栓治疗药物过敏。
再灌注损伤
再灌注治疗可能会对心脏 造成不良的创伤效应，如 微血管损伤、心肌细胞膜 破坏、心律失常等。
急性心肌梗死的定义
急性心肌梗死，是指冠状动脉痉挛或血栓形成引起的心肌灌注障碍，造成 区域性心肌细胞死亡，是一种严重的心血管疾病。
常见的再灌注治疗药物
阿司匹林
肝素
可以通过抑制血小板的聚集， 预防冠状动脉再次。
硝酸甘油
可以通过扩张血管来增加血 流量。
未来发展和展望
目前再灌注治疗药物的研究日趋成熟，通过不断地改进和升级，治疗效果将 更加明显。未来的发展将注重提高再灌注治疗的效率，减少不良反应，将其 应用于更广泛的人群中，拯救更多的生命。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
结论与展望
再灌注治疗是急性ST段抬高型心肌梗死救治的关键环节，具有明显的优势。未来的研究还应进一步探索优化再 灌注治疗的方法，提高临床疗效。
再灌注治疗的定义
再灌注治疗是指通过重新建立冠状动脉的血流，以恢复心肌的血供，减轻缺血和保护心肌，从而挽救患者的生 命。
再灌注治疗的优势
1 迅速恢复血流
再灌注治疗可以快速恢复 冠状动脉的血流，有效缩 短心肌缺血的时间。
2 减轻心肌损伤
及时再灌注可以减轻心肌 缺血和缺氧导致的心肌损 伤程度。
3 降低死亡率
再灌注治疗常见的并发症
心律失常
再灌注治疗可能导致心律失常，需要监测和及时处理。
出血风险
血管插管和抗凝治疗可能增加出血的风险，需谨慎管理。
冠状动脉损伤
冠状动脉插管治疗有一定的损伤风险，需注意血管的保护。
重要的临床试验结果
试验名称 TIMI研究
PEPCAD中国研究
结果
再灌注治疗显著降低患者的死亡率和心肌梗死后 不良事件。
急性ST段抬高型心肌梗死 的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死是一种危重的心血管疾病，需要紧急治疗。本演示 将介绍再灌注治疗，在救治中的作用和优势。
ST段抬高型心肌梗死介绍
1 常见疾病
ST段抬高型心肌梗死是心血管疾病中最常见的一导致心肌缺血，进而引发心肌细胞死亡。
再灌注治疗是目前治疗ST 段抬高型心肌梗死最有效 的方法之一，可以显著降 低患者的死亡率。
再灌注治疗的方法与步骤
1
病情评估
首先需要进行患者的病情评估，确定是否适合进行再灌注治疗。
2
洗解和导管治疗
患者通常会接受洗解治疗以准备血管插管，然后进行冠状动脉插管治疗。
急性心肌梗死再灌注治疗策略
3.接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项推荐其接受直接PCI治疗（I类推荐）： （1）年龄 <75岁、发病36H内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；（2）发病12H内严重心力衰 竭和/或肺水肿（KILLIP III级）；（3）有血流动力学障碍的严重心律失常。
发症发生率高
急诊PCI
-IRA开通率高，TIMI 3级血流达90-95%，适用范围广，再缺血发生率低 -早期介入有利于早期的危险分层 -技术和设备要求较高，开始治疗相对较晚 -能提高24小时全天候急诊PCI的医0MIN内不能进行 PCI 者，除非有禁忌证都应进行溶栓治疗 (证据水平A)：
易化PCI：
1.易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率，在拟行直接PCI前给予抗凝药物、溶栓药 物或GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂的治疗策略。
2.虽然至今尚未证实易化PCI较直接PCI能进一步改善STEMI患者预后，但临床肯定其作用。
补救性PCI：
1.90MIN内溶栓失败血管未通者，仍可从补救性PCI中获益，仍需尽快送往PCI中心，应采取 血管成形术进行紧急救治。
• III类（相对禁忌证）：
(1)STEMI症状发生24H，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(证据水平C)： (2) 12导联心电图ST段压低，如不考虑正后壁MI不应采取溶栓治疗(证据水平A) 。
• 绝对禁忌证：
(1)既往任何时间脑出血病史，1年内发生卒中或脑血管事件； (2)脑血管畸形； (3)原发或转移颅内恶性肿瘤； (4) 3月内缺血性卒中 (除外3 H内急性卒中 )； (5)怀疑主动脉夹层； (6)活动性内脏出血或出血体质 (不包括月经 )； (7) 3月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。 (8)血压高于200/120MMHG
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
再灌注治疗的作用和原理
再灌注治疗是通过快速恢复冠状动脉的血流，减少心肌缺血区域的损伤，从而挽救患者的心肌功能。
最新的再灌注治疗指南
最新的再灌注治疗指南提供了明确的诊断和治疗建议，包括药物治疗和介入治疗的选择，以及治疗的时机和顺 序。
药物治疗方案
抗血小板药物
阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物可以抑制血小板的聚集，减少血栓的形成。
抗凝药物
肝素和直接口服抗凝药物等可以防止血栓的形成，同时避免血栓的进一步扩展。
纤溶药物
组织型纤溶酶原激活物和链激酶等纤溶药物可以溶解血栓，恢复冠状动脉的通畅。
介入治疗方案
1
冠状动脉造影
通过冠状动脉造影确定梗死相关血管的
血管成形术
2
位置和程度，为后续介入治疗提供指导。
通过血管成形术在梗死相关血管内放置
急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗最新指南
本演示将介绍急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的Байду номын сангаас新指南，包 括定义、治疗作用和原理、药物和介入治疗方案，以及指南的实施和应用注 意事项。
ST段抬高型心肌梗死的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死的一种严重形式，特征是心电图ST段在标准导联上持续抬高。
3 永久继续教育
医务人员需要通过持续的教育和培训，了解最新的治疗指南，提高再灌注治疗的质量。
支架，恢复血流，保持血管通畅。
3
溶栓治疗
在无法进行介入治疗的情况下，可以考 虑使用纤溶药物进行溶栓治疗。
指南的实施和应用注意事项
1 多学科协作
实施再灌注治疗需要心内科、介入科、急诊科等多个学科的协作，确保患者得到最佳的 治疗结果。
再灌注治疗对急性心肌梗死心电图的影响
A为第一次T波倒置演变(a-f)： a. T波高大；b. T波振幅降低； c. 6h内T波倒置；d. T波深倒 置(27h)；e.T波变浅；f. 3天后 T波直立。 B为第二次T波倒置演变(a-d)： a. T波呈正负双向；b. T波深倒 (22天)；有效再灌注的心电图表现
Ⅲ 对Q波的影响
① 少数病例可阻止坏死性、病理性Q波的出现，但对多数人却不 能阻拦Q波的出现，反而能加速Q波的出现和进展。 ②Q波的幅度可能减低，出现的导联数目减少，出现的时间可能有变 化，(Q波推后出现者的左室功能将恢复的好，梗死范围小，院内死亡 率低) ③QRS波群中R波消失的范围小，形成QS波的几率下降，或消失的R波 可以再次出现 ④有效的心肌再灌注2～6个月后，原有的病理性Q波消失的比例升高
再灌注损伤的心电图表现
2. 心肌再灌注性损伤性心电图
心 电 图 表 现 持续性ST段抬高而不降
ST段再次抬高＞0.1mv
一过性ST段再抬高 持续时间＜60min 心功能障碍程度轻` 左室射血分数左室 前壁运动功能增加
持续性ST段再抬高 持续时间＞60min 说明心肌无复流严 重，心功能恢复较 差，预后不好。
二. 有效再灌注的心电图表现
有效再灌注的心电图表现
对 ST 段 的 影 响
对 T 波 的 影 响
对 Q 波 的 影 响
减少 再 灌注 心律 失常
二. 有效再灌注的心电图表现
Ⅰ 对ST段的影响
心肌缺血性损伤 心外膜Ito电流增加 增加 心外膜心肌细胞的2相平台期消失 2相的电位差加大 ST段的抬高。 有效的心肌再灌注治疗
钙超载
以上三个环节互相影响，互相作用最终导致心肌再灌注损伤
再灌注损伤的心电图表现
临床表现
急性心肌梗死再灌注治疗
急性心肌梗死再灌注治疗引言急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，其发病率和致死率在全球范围内都呈现上升趋势。
在过去的几十年里，心肌梗死的治疗方式也在不断发展和改进。
其中，急性心肌梗死再灌注治疗是一种重要的治疗方法，具有很高的临床应用价值和治疗效果。
再灌注治疗的原理急性心肌梗死再灌注治疗的原理是通过尽快地恢复梗死心肌的血液供应，以减轻心肌梗死的范围和损伤程度。
这种治疗方法主要分为两种类型：血管再通和机械再灌注。
血管再通血管再通是指通过药物或介入手术的方式，尽快恢复冠状动脉的血流。
这种治疗方式主要包括溶栓治疗和介入治疗。
在溶栓治疗中，通过静脉注射溶栓药物，使其溶解或清除血管内的血栓，从而恢复血流。
常用的溶栓药物包括尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂以及单链尿激酶等。
溶栓治疗的优点是操作简单、成本较低，但也存在溶栓效果不理想、出血等并发症的风险。
介入治疗是指通过导管插入冠状动脉，直接清除或解除血管内的血栓，恢复血流。
常用的介入治疗方法包括冠脉成形术（PTCA）和冠脉支架置入术（PCI）。
这些治疗方式具有迅速、有效的特点，可以快速恢复血流，减轻心肌梗死的程度。
机械再灌注机械再灌注是指通过机械设备的帮助，恢复心肌梗死部位的血液供应。
常用的机械再灌注方法包括急诊冠状动脉搭桥术（ECABG）和主动脉内球囊反脉冲治疗（ABCI）等。
这些方法通过改善冠状动脉的血流，保护心肌免受进一步的损伤。
再灌注治疗的效果急性心肌梗死再灌注治疗可以明显改善患者的预后和生存率。
研究表明，再灌注治疗可以减少心肌梗死的范围和心肌损伤，缩短再灌注时间对于提高疗效有着至关重要的作用。
此外，再灌注治疗还可以减少心肌重塑，防止心力衰竭的发生和发展。
同时，再灌注治疗还可以改善患者的生活质量，减少慢性反应和心血管事件的发生，提高治疗效果。
再灌注治疗的注意事项在实施急性心肌梗死再灌注治疗时，需要注意以下几点：1.再灌注治疗的时间：再灌注治疗的时间越早，治疗效果越好。
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冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂 →血栓形成
斑块破裂 常见诱因
•凌晨交感神经兴奋 •饱餐、血脂增高、血黏度增加 •重体力活动或过度情绪激动 •应急状态：休克、外科手术等
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急性心肌梗死的病理生理
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心肌梗死ECG的基本图形
缺血型 T波 改变
损伤型 ST段 改变
坏死型 Q波 改变
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• 对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进 行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；
• 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或 肢导联ST段抬高>0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在 经过选择的患者也可溶栓治疗
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溶栓治疗禁忌症
• 既往任何时间脑出血病史 • 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； • 颅内恶性肿瘤（原发或转移） • 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺
• 3、心肌损伤标志物异常升高。
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• 男性，58岁，吸烟，每天2包； • 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，
向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、 恶心、呕吐。 • BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸 音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐， 无杂音。
清心肌酶学改变。
新定义：
1. 心肌坏死生化标志物肌钙蛋 白升高典型的升高,至少伴有下 述情况之一:
(1) 心肌缺血症状;
(2) 病理性Q波形成;
(3) ST段改变提示心肌缺血;
(4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。
2. 病理发现急性心肌梗死。
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急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
发病机理
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超急性期（急性损伤期）
梗死数分钟至数小时
T波高耸直立
ST段 抬高
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急性期（充分发展期）
梗死数小时或数日，可持续到数周
缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波
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• 1、持续剧烈胸痛>30分钟，含服硝酸甘油 不缓解。
• 2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬 高≥0.1mv。
• 肌钙蛋白 0.02ng/ml
精பைடு நூலகம்文本
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精选文本
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急 性
溶栓
心
肌
梗 死
冠脉支架置入术
的 (PCI)
再
灌
注 方
冠状动脉搭桥术
法 (CABG)
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ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI
非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓
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1. CCU的建立（70年代）病死率过去一般 为15％左右
2. 溶栓（80- 90年代）病死率为9％左右
3. 经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目 前已降至 5％。
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重视STEMI早期再灌注治疗
时间就是心肌 时间就是生命
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• 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再 灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内 实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和 生命数量是最多的，
• 国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触 90分钟内进行球囊扩张。
• 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在 90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应 在30分钟内溶栓
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早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！
• 尽可能缩短症状发作至就诊时间 • 尽可能缩短就诊至治疗时间 • 尽可能选择充分、持续开通罪犯血管的血
运重建方式
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• 硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续 缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿 病人主张静脉用药 。
•不 宜 静 脉 用 硝 酸 甘 油 的 情 况 为 ： SBP<90mmHg ， 严 重 心 动 过 缓 (HR<50 次/分)，或怀疑右室心梗的病人。
• 立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300600mg嚼服
• 中华医学会心血管病学分会指南推荐：如 果诊断为STEMI，要求在10min内完成首 份心电图，30
• min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊 扩张(即从入院至球囊扩张时间<90 min)。
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• 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误 超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，
血性卒中）；
• 可疑主动脉夹层； • 活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； • 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； • 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重
控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg）
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• 痴呆或已知的其他颅内病变； • 创伤（3周内）或者持续>10分钟的心肺复苏，或者3周
• 注意胃粘膜！
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1. 静脉溶栓 2. 冠脉内溶栓
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• 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不 能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治 疗；
• 患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或 虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊 至溶栓开始时间相差>60分钟，且就诊至球囊扩张时间 >90分钟者应优先考虑溶栓治疗；
内进行过大手术；
• 近期（4周内）内脏出血； • 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； • 感染性心内膜炎 • 5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史
（不能重复使用链激酶）
• 妊娠 • 活动性消化溃疡； • 目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）
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ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 的再灌注治疗
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4
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6
急 性 心
ST段抬高型性心肌梗死 (STEMI)
肌
梗
死
的 分 类
非ST段抬高型性心肌梗死 (NSTEMI)
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ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新 定义
既往诊断MI依据： • 临床症状； • 心电图改变 • CK、CK-MB为主的血
• 2小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗 追求的理想目标。
• “黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的 患者生命将越来越少。
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23
• 美国ACC／AHA指南推荐：入院-球囊扩张 时间≤90 min。
• 欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI 患者应在首次就诊后2小时内行PCI。