一出血高危患者crrt抗凝诊治的病例

(APTT) ＞ 60s 或血小板计数＜ 60×109/L；
无抗凝策略； 局部枸橼酸抗凝； 局部肝素/鱼精蛋白抗凝；
无肝素抗凝
使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红 细胞压积等患者
看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采 用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情
2019/10/6
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一般情况:
既往史：既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性
高血压”病史8年余，3年前始进行维持性透析治疗， 每周透析2-3次。
体格检查：T 36.9℃，P 81次／分，R 16次／分，
Bp 148／104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。HR 81次/分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
入院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能Ⅲ级
2.尿毒症 肾性高血压
诊疗经过：
入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄， 8.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出 现胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清创引流。
期间间断行普通血透治疗，10.1出现内瘘血流不 足，血透治疗半小时后被迫下机；10.2再次血透， 上机后10分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约 50ml，解柏油便约150ml，紧急下机30秒后神志转清 ，下机后测BP 94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%， 为进一步抢救转入ICU。
局部枸橼酸抗凝
血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的 组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通 过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作 用；
这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常；
监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝 效果，理想范围：0.25-0.35mmol/L；
良好抗凝是CRRT顺利进行的有效措施
影响滤器及回路凝血的主要因素 临床常用的几种抗凝方法 出血高危患者CRRT抗凝策略
影响滤器及回路凝血的主要因素
血流速 滤器膜材料 血液净化模式 血管通路的影响
血流速
低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容 易导致湍流，两者都会加重凝血
CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影 响滤器及回路使用寿命。血流速从125 ml/min升至 250ml/min并不能减轻滤器凝血 血流速在150-200ml/min之间循环回路使用时间最长
临床应用存在问题 1.监测问题：抗fⅩa活性检测临床无法常规进行 2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能 3.由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除
出血高危因素患者的抗凝选择
进行性出血； 48h内大出血史； 24h内手术史； 国际标准化比值 (INR) ＞2 或部分活化凝血酶时间
选择适当抗凝措施的根本目的：延长回路及血滤 器寿命、提高疗效！
目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸 抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；
小结
合适的抗凝措施是有效实施CRRT治疗的必备条 件；
具体抗凝实施过程应切实把握好效果（回路寿 命）与安全性（患者出血）的平衡；
普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择， 在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸
去甲肾上腺素静 脉维持
二、对症止血治疗
﹢ PPI抑酸剂 ﹢生长抑素
留置胃管，局部凝血酶粉灌注
治疗2h后，病人心悸胸闷进行性加重 疑问： ACS再发？
EKG:窦速,ST段部分较前压低 血肌钙蛋白：0.32ng/ml
急性冠脉综合征再发？ 单纯心肌灌注不足？
监测：多次复查EKG无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。 治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dl 左右。。 结果：患者心悸胸闷好转，胃液PH>6情况下，但始终OB++，必须依 赖输血才能维持血球压积。
滤器膜材料
滤器膜材料是影响凝血的重要因素， 聚丙烯晴膜滤器(AN69）的平均寿命低 于聚酰胺(PA）膜滤器
临床常用的几种抗凝方法
全身性抗凝方法： 普通肝素抗凝
低分子肝素
局部抗凝选择： 局部枸橼酸抗凝
肝素/鱼精蛋白局部抗凝
普通肝素抗凝（UH）
UH的抗凝作用主要与抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ ）结合，增 强其抗凝血酶活性，同时还抑制fⅩ、fⅨ活性；
在血液净化中有一定价值。存在缺点： 需要反复监测凝血指标以调整用量 “反跳”问题 反跳产生原因：
出血高危因素患者的抗凝选择
Conclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者 而言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。 当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素 和鱼精蛋白局部抗凝法。
消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不 宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑DSA下止血治疗。
经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持 续的无尿加重了容量负荷
治疗6小时后，BP96/55mmHg（去甲：0.67μg/kg.min）， 心率98次/分，Hb57g/l，有嗜睡、无尿。
低分子量肝素(LMWH)抗凝
LMWH是将UH中分子质量小于7KD的分子分离而成 其分子质量小无法同时结合ATⅢ及凝血酶，而仅保 留对fⅩa的作用 半衰期长
CRRT中应用剂量一般为首剂量15-20IU/kg，追加 量5-10IU/kg/h，控制fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml 可达到理想的抗凝效果且无出血风险
抗凝、局部肝素/鱼精蛋白抗凝都是可行的选 择.
谢谢
2019/10/6
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局部枸橼酸抗凝
抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性 碱中毒、低钙血症和高钙血症；
枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h，如果 要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通 过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根 浓度来实现；
肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；
选择适当的抗凝措施
愈后：
3天后，停用升压药，胃液OB转阴，血色素稳 定，进食凉流质后未诉任何不适。 5天后，转出ICU，继续行普通血透治疗。
CRRT的抗凝策略
CRRT治疗前应考虑的问题
重症患者CRRT治疗指征(适应症、时 机)及治疗模式选择?
如何选择适当的抗凝措施? CRRT治疗剂量选择与疗效； 如何确定血流速与治疗剂量的关系；
入ICU后体格检查：
T 36.8℃，P 118次／分，R 18次／分，Bp 78／46mmHg。神志清，精神软，重度贫血 貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR 118次/分，律齐，心音强度中等，腹部平 坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿， 神经系统检查（－）。
WBC 16.28*109 /L NEUT% 83.9% HGB 47g/L PLT 126*109 /L
活化部分凝血活酶时间(APTT)是反映UH抗凝效果及安 全性的有效指标；
通常采用5000-20000u加入预冲液予以预冲，首剂1020u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使APTT延 长50%以上；
Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并 发症；
已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。
充分扩容及输血治疗
补液治疗：
建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶)
贫血；Ｈb 37g／Ｌ 凝血障碍：PT28.5S
立即输注红细 胞４Ｕ
输注新鲜冰冻血浆500ml 补充钙剂纠正低血钙
升压药物的应用
ＳＢＰ＜ ９０mmHg
前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低
无肝素抗凝
方法:
CRRT开始前以肝素生理盐水(NS 3000ml＋肝素 12500u)预冲并浸泡30分钟.此肝素盐水于引血时 放出,不入体内. CRRT中在患者耐受情况下,高流量(200250ml/min),防止凝血. 每15-30分钟用NS100-200ml冲洗透析器一次.注意 调整超滤率维持出入量平衡.
疑问：采用何种CRRT治疗的策略呢？
我们的做法：入科后第二天，Hb 89g/l，循环情况初步稳 定后，予行第一次CRRT治疗，做法：不抗凝，采用CVVHD模 式，短治疗时间（6小时），净脱水少（1000ml）。之后连 续CRRT治疗3天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱 水量（净脱水6000ml），3天后，患者全身水肿消退，尿素 氮：13.78mmol/L，肌酐：238.9μmol/L。
局部肝素/鱼精蛋白抗凝
UH的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白： 100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路 动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按比例推注鱼精 蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在体外循环。
局部肝素/鱼精蛋白抗凝
方法： 首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白 追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，
一出血高危患者crrt抗凝诊治的病例
这是一个重症患者的消 化道大出血病例。。。
希望能带给大家不平常 的思考。。。
病历简介
患者，杨ＸＸ，男性，52岁。 主诉：“反复胸闷半年余，再发半天”于2014.8.15 入院。 现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外 院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影+左 主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。 半天前患者再次出现胸闷，急诊拟 “急性冠脉综合 征”收住入院。
入ICU化验指标
白蛋白 21 g/L Ccr925.8umol/L BUN 42.8mmol/L
化验
PT 28.7s， APTT 68.6s， FIB 1.22g/L