鼻及鼻窦的曲霉菌病

鼻及鼻窦的曲霉菌病
【概述】
曲霉菌属于丝状真菌，其种类很多，广泛存在于土壤和植物中，因此农民和种植花草的人易被感染。

此外，动物也常被感染，较多见于鸟类或牛、羊、马、猪、鸡和鸭等家畜家禽身上，故常与这些动物接触的人们，易被感染。

最常见的对人体致病的曲霉菌有熏烟曲霉菌和黑霉菌，而黄曲霉菌、构巢曲霉菌和灰绿色曲霉菌等则较少见。

曲霉菌不仅广泛存在于空气、土壤和动植物中，而且其繁殖力很强，在室温以及在体温37℃上下均能生长，但需要一定的湿度。

在显微镜下，具有特有的“丫”形菌丝，以及与其相连接的放射状排列的分生孢子柄，在分生孢子柄上又连接有分生孢子，如此互相连接形成分支状结构，其繁殖则靠分生孢子的不断增殖，而逐渐扩大生长。

如示意图1。

图1 曲霉菌的分生孢子柄和分生孢子
A.杂色曲霉菌
B.雪白－灰绿曲霉菌
一般情况下，曲霉菌不致病，但在组织被损伤、发炎或各种原因使机体抵抗力降低时，则易于感染发病。

本霉菌致病力一般不强，感染疾病不多，除较多地感染外耳道或鼻窦等部位外，极少的也可侵犯口腔、咽腔、支气管、肺、肾、肠道、甚至脑等部位。

通常曲霉菌存在于空气的灰尘中，其孢子可以经过呼吸而进入鼻腔或鼻窦，当有慢性炎症使局部抵抗力下降时，这些真菌即可能定居于粘膜上，继续生长繁殖。

上颌窦内真菌繁殖多因上颌窦内有不能经纤毛运动排除的病理性分泌物，其芽孢得以有生存和繁殖的条件。

【病理】
曲霉菌病的基本病理变化为非特异性肉芽肿，并有急性或慢性炎症反应。

鼻或鼻窦的曲霉菌病可以是原发性，也可能是继发于牙周组织或口腔、咽腔其他部位的曲霉菌病变。

临床上以上颌窦曲菌病较多见。

临床上有非浸润型和浸润型两类。

大部分病例为非浸润型，表现为窦腔粘膜增厚及肉芽形成，鼻和鼻窦分泌物呈灰白色或绿色脓块状。

极少数病例为浸润型，窦腔粘膜可发生坏死，并可有脓肿形成，还可侵犯周围血管引起血管破坏及血栓、进而使骨壁破坏，甚至侵入眼眶或颅脑内。

上颌窦内的曲霉菌病，感染数周或数月以后，在脓液中曲霉菌聚积逐渐形成团块状物，Conty称为“真菌球”，Messerktinger称为“真菌结石”，而Kecht则对这种上颌窦非侵袭性曲菌病团块命名为“上颌窦曲霉菌肿”。

这种团块大多局限于原有体腔内，首先是上颌窦腔。

但是，如果这种团块长期得不到去除，由于团块表面的真菌不断繁殖，也可向四周造成压迫性损害，甚至形成侵袭性破坏病变。

上海市第六人民医院（1978）四年内发现6例均为非侵袭性。

曲霉菌病的组织切片检查，可以发现有放射状排列的有分隔菌丝体，其菌丝多见于巨噬细胞中，也可出现多形核细胞和巨噬细胞的浸润。

在巨噬细胞中的菌丝用苏木精和伊红染色不易见到，但用Lersman染料染色则易于找到。

原有粘膜的柱状纤毛上皮，可变成复层鳞状上皮。

并可发现霉菌团块，在团块物附近有上皮增生、剥离、糜烂或不同程度的坏死。

腺体细胞有萎缩倾向，分泌减少。

细胞浸润以淋巴细胞为主，伴有浆细胞和多核细胞浸润。

有些青年患者有鼻息肉和哮喘病史，X线照片表现为多鼻窦炎或全鼻窦炎，甚至多次鼻窦手术后均复发。

上颌窦穿刺冲洗出的脓液团块，病理检查发现淡染的嗜酸性或嗜碱性粘液素内有聚集成群的坏死细胞及细长的有隔菌丝，此种表现与支气管－肺曲霉菌病（ABPA）的痰液中所见者相似，Katgenstein等（1983）称这种类型为变态反应型曲霉菌性鼻窦炎。

【诊断要点】
诊断要点概述
1．症状方面鼻窦的曲霉菌病常在鼻窦炎的基础上发生，具有一般慢性鼻窦炎的症状，如鼻涕增多，鼻塞、头痛等症状，此外，比较突出的症状尚有：
（1）周期性排出霉菌团块：团块呈胶质样淡绿色薄膜样碎片或灰黑色痂块。

有时在粘稠分泌物中有灰白色块状物，或绿色胶冻状物混杂于脓液中。

培养或病理检查证明有曲霉菌。

（2）鼻涕带血：鼻出血量不多，但较长期地反复出现，而且常成为病人就医的惟一初发症状。

（3）额部疼痛：可引起额部、眶缘或尖牙窝部疼痛、有的病人以头痛或眼部痛为惟一初发症状。

（4）眼部症状：常见有眼球或眼眶发胀，严重者还有复视及视力障碍。

前者可能是神经反射引起，后者则可能是曲霉菌病变直接侵入眼眶所致。

2．鼻镜检查可能见到鼻腔粘膜肿胀、鼻中甲息肉变性，或者鼻中道有息肉及脓块。

如果曲霉菌病原发于鼻腔，也可见鼻前庭或鼻甲表面有厚膜形成，菌膜甚厚，呈绿色或淡红色，去除厚膜后，呈现流血疮面。

3．X线平片或CT扫描常见鼻窦腔内有密度增生的阴影，此为曲霉菌团块内有大量磷酸钙和少量的硫酸钙所致，若是有外伤史者往往会误诊为金属异物。

有些团块可能呈现为密度不等的阴影，以上颌窦自然开口附近为多见。

4．鼻内窥镜检查可见上颌窦粘膜呈慢性增生性炎症病变。

同时还可发现各种颜色的曲霉菌团块，如淡黄、灰褐、绿色或黑褐色等奇形怪状团块，各种颜色与培养基中出现的菌落颜色相似。

有的团块被脓液包裹着。

5．病理检查曲霉菌的团块可像组织一样进行固定、包埋和染色。

一般用HE染色，PAS染色，亦可用革兰染色。

在低倍显微镜下，见曲霉菌团块有白细胞和细胞碎片，以及解体的上皮细胞及细菌等围绕，常表现为同心状的洋葱皮样结构，以深浅条纹相同排列。

在160倍放大下，可见此洋葱皮状结构系由许多菌丝和菌丝组成的疏密不等的网状物组成，菌丝中有间隔。

曲霉菌有特有的“丫”形菌丝和呈放射状排列的分生孢子柄及分生孢子。

在高倍放大下见曲霉菌的顶端色囊呈花环或喷水壶状。

若材料为脓液状，也可将脓液用5％氢氧化钾溶液作直接涂片检查，可找到分隔菌丝，分生孢子柄和分生孢子等曲霉菌的结构。

6．真菌培养将标本接种在葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，在45℃保温箱中很快生长。

根据菌落的形态及显微镜下可见较粗分生孢子柄，顶端膨大，以及分生孢子柄又有分生孢子等结构的特点可以辨认。

但是，真菌培养常结果为阴性，这可能是标本很快干燥失散而使霉菌死亡的缘故。

有的曲菌培养生长明显延缓，要在数代培养后才显示其特征。

特别是熏烟曲霉菌，常被大肠杆菌或肺炎杆菌所抑制，其培养生长明显延缓。

7．免疫学检查前面说过真菌常为寄生菌存在于正常人体，故诊断真菌病不但要局部找到或培养出真菌，还应作相应的血清免疫学检查。

曲霉菌常用免疫沉淀试验和放射免疫吸附试验（RIST）两种方法。

临床表现
患者多诉一侧鼻塞，流粘脓涕，部分病人有鼻出血症状。

分泌物有恶臭或霉臭味，有时擤出有带痂皮或组织碎块的鼻涕，有的喷嚏或咳嗽时排出痂皮。

自觉鼻内有异物感，额部头痛或眼部痛。

鼻腔检查可见鼻中道有粘脓性分泌物或脓痂。

有的可见灰黑色或褐色痂皮或伪膜，并有特殊的臭味。

有的像慢性鼻窦炎或干酪样鼻炎的体征。

病史数周、数月或数年不等。

有的病人以尖牙窝疼痛、眶内痛、眶下痛或眼球后痛，以及额部头痛为惟一症状，常因寻找头痛原因，而在系统检查中或通过鼻窦X线摄片上考虑本病的诊断。

若为变态反应型曲霉菌性鼻窦炎，可能具有一些变态反应性鼻炎或鼻窦炎的临床表现，病人鼻塞和头痛较重，粘脓涕或水样涕较多。

鼻腔粘膜苍白，鼻中道可能有息肉病变及粘脓性分泌物。

有极个别的恶性肿瘤或血液病等的病人，或因化学治疗而抵抗力低下，可使鼻窦内的曲霉菌变为侵袭性，引起骨质坏死，甚至发生颅内病变而死亡。

Singer等（1979）曾报告一例白血病儿童，因用凡士林纱条填塞鼻腔止血，以后被黄曲霉菌感染，虽行部分上颌骨切除术及二性霉素治疗，仍于3个月后死亡。

本病的诊断要点有如下几方面：
鉴别诊断
本病应与上颌窦胆脂瘤、干酪样鼻炎、鼻结石、萎缩性鼻炎、鼻结核、鼻梅毒或鼻硬结症等相鉴别。

若为侵袭性曲霉菌病，则应与鼻毛霉菌病，恶性肿瘤或恶性肉芽肿等鉴别。

【治疗概述】
药物治疗
1．抗过敏治疗若为变态反应型曲霉菌鼻窦炎，只用一般治疗和一般抗真菌治疗均效果不佳，实践证明还必须加用皮质类固醇治疗效果显著。

2．切除病变加抗霉菌治疗对于极个别的侵袭型鼻或鼻窦曲霉菌病的病人，病变波及鼻腔和鼻窦等广泛部位、应及时进行较扩大的病变切除术、创口中使用抗真菌药物，术后加用制霉菌素（mycostatin）之类的药物口服或静脉滴注。

手术治疗
1．上颌窦穿刺术这既是一种诊断方法，也是一种治疗方法。

有些病人是由上颌窦穿刺冲洗偶然发现的。

作为治疗方法应每周穿刺冲洗一次，每次注入克霉素3.5mg，一般经过2~3个月的治疗，可望治愈。

2．鼻内窥镜手术如果经过以上治疗不能治愈，或者症状比较明显，也可采用鼻内窥镜手术清除鼻中道及上颌窦内的霉菌团块，先清除鼻中道的病变，进一步扩大上颌窦自然开口，将自然开口及上颌窦内的曲霉菌团块清除。

术毕放入克霉素一类的药物。

3．上颌窦根治术对鼻内窥镜下不能取净的曲霉菌团块，或X线摄片发现有骨质破坏者，可施行柯陆上颌窦根治手术。

术中不但应清除净霉菌团块，而且对肉芽病变及坏死骨质也应除净。

术毕应放入克霉素等抗霉菌药物，术后用抗霉菌药静脉滴注。