真菌与慢性鼻窦炎伴鼻息肉发病的关系探讨
真菌性鼻-鼻窦炎的研究现状
㊃综述㊃真菌性鼻-鼻窦炎的研究现状许建忠茅金金陆双艳(启东市中医院,启东226200)ʌ关键词ɔ鼻窦炎;真菌;诊断;治疗;临床分类ʌ中图分类号ɔ R519 R765ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2023)18-257-04真菌性鼻-鼻窦炎是鼻科临床常见疾病㊂近年来,真菌性鼻-鼻窦炎的发病率显著上升,可能与抗生素的广泛使用和环境污染相关,也可能与体检工作的普遍展开㊁影像学的不断发展使真菌性鼻-鼻窦炎的诊断率提高有关㊂这种疾病严重损害患者的生活质量,造成巨大的经济损失,应引起重视㊂1病因关于真菌性鼻-鼻窦炎的病因和发病机制尚没有明确的定论㊂到目前为止研究表明真菌侵犯鼻腔组织是诱发因素之一,真菌性鼻-鼻窦炎常见的致病菌主要是曲霉,占70%以上[1],其他有白念珠菌㊁镰刀菌属㊁弯孢属㊁毛霉属和申克孢子丝菌等㊂曲霉属作为一种条件致病菌,其感染多受机体生理状态的影响,当机体免疫功能低下时,如恶性肿瘤㊁消耗性疾病㊁长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂㊁开展器官移植,将增加感染曲霉的风险㊂冯新华[2]指出年龄也是真菌性鼻-鼻窦炎危险因素之一,该研究对收治的70例非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎患者的临床特征进行回顾性分析,结果表明中老年人群高发,这与中老年人生活压力大㊁体育锻炼少㊁免疫力减退㊁各种疾病发病率较高㊁抗生素使用广泛有关㊂另外,鼻腔解剖结构异常㊁异物㊁外伤㊁炎症及肿瘤等各种因素所致的鼻腔㊁鼻窦通气引流受阻也是真菌性鼻-鼻窦炎的诱发因素之一㊂鼻中隔偏曲㊁鼻息肉㊁鼻腔肿瘤㊁钩突肥大等鼻部解剖畸形造成的鼻窦口狭窄㊁机械性阻塞会导致窦腔微环境湿润而促进真菌生长,诱发真菌性鼻-鼻窦炎[3]㊂作者简介:许建忠,男(汉族),本科,副主任医师.E-m a i l:19589489 @q q.c o m通信作者:茅金金,E-m a i l:523985157@q q.c o m 2临床类型真菌性鼻-鼻窦炎的临床类型以病理学为依据分为:非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎㊂非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎病理学特征是真菌感染局限在鼻腔或鼻窦腔内,黏膜和骨质无真菌侵犯㊂可分为真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎[4],常见于无免疫缺陷的患者,常见发病部位是上颌窦,筛窦和蝶窦次之,患者常伴有鼻塞㊁流涕㊁回涕带血㊁头痛㊁嗅觉减退等症状㊂若继发细菌或病毒感染,还可以出现急性鼻窦炎症状㊂J i a n g 等[5]对91例真菌球患者进行分析,结果发现真菌球患者鼻腔黏膜有嗜酸性粒细胞㊁中性粒细胞和巨噬细胞的浸润,G-C S F㊁I L-1β㊁I L-8量升高,而T h2细胞㊁I L-4㊁I L-13㊁I L-10和I L-17与对照组相比没有明显的变化㊂变应性真菌性鼻-鼻窦炎是由鼻及鼻窦内定植的真菌引起㊁I g E介导的Ⅰ型变态反应性疾病,常见于有过敏体质的人群,可伴有过敏性鼻炎㊁鼻息肉和支气管哮喘,典型的病理学特征表现为在无定形淡嗜酸性或嗜碱性变应性黏蛋白(苏木精-伊红染色)㊂侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎不仅在鼻窦内,还可以侵犯窦腔黏膜㊁骨质,甚至可以向眶壁㊁前颅底等鼻外组织侵犯,临床上症状较重,致死率较高㊂侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎真菌菌丝可存在于鼻窦黏膜㊁黏膜下层㊁血管或骨头,按照病程可分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎㊂急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎常见于免疫抑制患者(血液恶性肿瘤㊁移植和免疫抑制药物),一般病程少于4周㊂它的特点是真菌菌丝侵入血管,造成血管组织坏死反应,最常见的致病真菌是毛霉属和曲霉属菌种㊂慢性侵袭性真菌㊃752㊃中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M y c o l,J u n e2023,V o l18,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.性鼻-鼻窦炎这种类型见于轻度免疫抑制的患者(糖尿病㊁长期接受类固醇治疗等),持续超过12周,进展相对缓慢㊂它通常会影响筛窦和蝶窦㊂在组织学上,它呈现出丰富的真菌菌丝,混合炎症反应,偶尔会有血管的入侵㊂这种疾病也可以蔓延到面颊㊂3临床诊断真菌性鼻-鼻窦炎多为单窦起病,最常受累的窦腔为上颌窦,其次为蝶窦㊁筛窦,额窦罕见㊂病变进一步发展可累及多窦㊂各型临床表现不一㊂非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎临床表现多为鼻塞㊁流脓涕㊁涕中带血和鼻腔恶臭等㊂侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎临床表现为发热㊁鼻腔-鼻窦结构破坏㊁坏死㊁大量脓性结痂㊁头痛㊁视力下降等严重症状㊂病原微生物诊断:取病变黏膜组织进行真菌培养,阳性可明确诊断,此为金标准㊂还可通过检测半乳甘露聚糖的GM试验㊁检测l,3-β-D-葡聚糖的G试验[6],其中以GM试验对侵袭性曲霉病更具临床价值[7]㊂作为侵袭性曲霉病检测的替代性标记物,半乳甘露聚糖E I A已在动物模型和患者中被证实有效㊂其有意义的检测标本不仅可来自于血液,还可来自患者的脑脊液和鼻腔灌洗液中㊂GM 试验不但可在疾病早期联合C T检查提高侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎检出率,而且还可用于监测治疗效果㊂GM试验转阴是临床治疗有效的一个重要标志,当然还应结合临床表现和影像学来做出最终判断㊂H e n n e s s y等[8]报道了用快速冰冻切片的方式对急性侵袭性鼻窦炎进行诊断,结果表明快速冰冻切片的方式提高了对急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎早期的诊断率㊂辅助诊断:目前临床上以副鼻窦C T作为真菌性鼻-鼻窦炎主要的诊断手段,真菌性鼻-鼻窦炎在C T上主要以高密度钙化影为特征性表现[9],但是不同类型的真菌性鼻窦炎在C T上的表现不同㊂真菌球性鼻-鼻窦炎患者C T表现单窦不均匀密度增高,同时可伴有窦口扩大㊂在密度均匀增高的背景中,颗粒状或絮状接近金属密度的高密度影是真菌球性鼻窦炎最具特异性,最有诊断价值的影像学特征[10]㊂变应性真菌性鼻-鼻窦炎C T表现为单窦或双窦密度均匀增高,可见钙化斑,部分患者有浸润周围组织的改变㊂胡春华等[11]回顾了60例变应性真菌性鼻-鼻窦炎的患者C T表现,结果提示60例病变鼻腔鼻窦散在,并呈均匀高密度影㊁毛玻璃状或云雾状影,周边为软组织影,软组织窗扫描中,鼻窦均匀呈毛玻璃或云雾状影特征性增强,与周边软组织影对比明显㊂慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎患者的C T主要表现为多发生于单个鼻窦,以上颌窦最为常见,可累及同侧筛窦㊁蝶窦㊁鼻腔㊂病变鼻窦表现为全部或大部分密度不均匀的透光区,向鼻腔或邻近鼻窦膨出,病灶内伴高密度钙化斑点㊂晚期当真菌侵入鼻窦㊁骨膜或血管,并大量增殖时,鼻窦㊁C T表现为广泛鼻窦骨质破坏,眶内㊁眶周或颅内可见片状软组织影[12]㊂急性侵袭性鼻-鼻窦炎患者的C T显示累及鼻腔和多个鼻窦的密度不均匀混杂有高密度点片状影,窦壁骨质呈侵袭性破坏,侵蚀面部㊁眼眶㊁颅底等部位㊂上颌窦的病变可向前累及面颊部㊁向后累及翼腭窝,视神经和脑膜弥漫强化,颅内出现脓肿或梗塞[13]㊂真菌性鼻-鼻窦炎还需要与慢性鼻窦炎和鼻腔肿瘤鉴别㊂慢性鼻窦炎的病变多见于多个鼻窦,通常情况下病变累及双侧,较少可见到钙化和骨质的破坏,常表现为骨质增生,临床上常伴鼻息肉形成,以及鼻甲肥大等特征㊂鼻腔良性肿瘤在C T上表现为局限的软组织块影,密度均匀,钙化较少见㊂虽然鼻腔恶性肿瘤也会有部分钙化,有骨质破坏,但是钙化灶呈粗大条片状或者环状,而且恶性肿瘤骨质破坏以溶骨性为主,无明显骨质增生㊂见表1㊂表1不同类型鼻腔鼻窦疾病的C T特点T a b.1 C T f e a t u r e s o f d i f f e r e n t t y p e s o f n a s a l a n d p a r a n a s a l s i n u-s e s d i s e a s e s类别C T表现真菌球在密度均匀增高的背景中,颗粒状或絮状接近金属密度的高密度影㊂变应性真菌性鼻-鼻窦炎单窦或双窦密度均匀增高,可见钙化斑,部分患者有浸润周围组织的改变㊂急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎累及鼻腔和多个鼻窦的密度不均匀混杂有高密度点片状影,窦壁骨质呈侵袭性破坏,侵蚀面部㊁眼眶㊁颅底等部位㊂慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎早期与非侵袭型C T表现类似,后期与急性侵袭性C T类似㊂慢性鼻窦炎鼻窦内低密度影,较少可见到钙化和骨质的破坏㊂鼻腔良性肿瘤局限的软组织块影,密度均匀,钙化较少见㊂鼻腔恶性肿瘤会有部分钙化及骨质破坏,但是钙化灶呈粗大条片状或者环状,骨质破坏以溶骨性为主㊂4治疗目前对于各种类型的真菌性鼻-鼻窦炎首选手㊃852㊃中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M y c o l,J u n e2023,V o l18,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.术治疗㊂这是因为窦口鼻道复合体阻塞是真菌性鼻-鼻窦炎发病病因中重要的因素之一,鼻窦通气引流出现障碍导致微环境的改变,从而引起真菌性鼻-鼻窦炎,所以改善解剖结构的异常是手术治疗的主要原因㊂彻底清除窦腔内的全部真菌病变,改善鼻窦同气引流,改变真菌赖以生存的环境是治疗真菌性鼻-鼻窦炎和防止其复发的关键㊂以前多采用上颌窦根治术㊁鼻外筛窦㊁蝶窦手术为主,这种手术方式创伤大,术后并发症较多㊂近年来鼻内镜已经成为真菌性鼻-鼻窦炎手术治疗的首选,它损伤小,技术成熟,处理筛窦㊁蝶窦具有明显的优势㊂但是对于上颌窦真菌性鼻-鼻窦炎,解剖位置的特殊,使鼻内镜无法充分暴露上颌窦下壁的视野,这样导致清除病变不彻底㊂所以面对这样的情况,文献报道了不同的治疗方法㊂李谊等[14]报道鼻内镜下单纯下鼻道开窗治疗真菌性上颌窦炎,结果显示鼻内镜下单纯下鼻甲开窗治疗真菌性鼻-鼻窦炎与鼻内镜下中鼻道开窗治疗真菌性鼻-鼻窦炎相比较,经过1年的随访鼻内镜下单纯下鼻甲治疗方法治愈率高,复发率低㊂华玮等[15]报道23例鼻内窥镜联合柯-陆手术进路治疗鼻窦真菌病,术后症状消失,内窥镜下见创面愈合,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物,窦口开放良好,随访6个月~5年,症状无复发㊂朱鑫等[16]报道了鼻内镜下经中下鼻道开窗治疗真菌性上颌窦炎,作者将经鼻内镜中鼻道上颌窦自然开口扩大和经鼻内镜中下鼻道联合开窗的手术方式做比较,结果显示经鼻内镜中下鼻道联合开窗的手术方式疗效比经鼻内镜中鼻道上颌窦自然开口扩大的手术方式好㊂侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎者手术治疗后需配合抗真菌药物治疗㊂常用的药物包括两性霉素B㊁伊曲康唑㊁氟胞嘧啶等,目前毛霉感染首选两性霉素B或其脂质体,而治疗曲霉感染则选用伊曲康唑或伏立康唑治疗[12]㊂马晓峰等[17]报道了氟康唑氯化钠注射液局部冲洗在非侵袭型真菌性鼻窦炎治疗中的作用,结果提示用氟康唑局部冲洗治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎患者较对照组(生理盐水)相比较,鼻塞㊁流涕㊁头痛㊁打喷嚏症状明显缓解,这是因为氟康唑氯化钠注射液属三唑类广谱抗真菌药,可以高度选择性地抑制真菌细胞色素p-450甾醇C-14-α 脱甲基作用,使真菌内的14-α 甲基甾醇堆积,从而抑制真菌的繁殖和生长㊂尤其是对于急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎,辅助药物治疗被认为是必需的,覃继新等[18]回顾收治的3例侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎患者的治疗过程,全部于鼻内镜下行鼻窦清创术㊂术后同时进行原发病治疗以及足量静脉内伏立康唑注射抗真菌治疗,术后随访6至12个月无复发㊂所以从以往实践看侵袭型患者若单纯使用病变清除术基本不能完全治愈,因而此类患者必须辅以抗真菌药物治疗,并且及时彻底的根治性清创才能延长患者的生存期,挽救患者的生命㊂变应性真菌性鼻-鼻窦炎作为一种特殊的真菌性鼻-鼻窦炎类型,它是一种Ⅰ和Ⅲ型变态反应介导的炎症,具有高复发性,严重影响患者的生活质量㊂除了手术治疗方式以外,变应原特异性免疫治疗是治疗变应性真菌性鼻-鼻窦炎的有效方法,可减少变应性真菌性鼻-鼻窦炎的复发及减轻过敏反应㊂M a b r y等[19]对变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者应用免疫治疗的临床疗效进行研究,发现免疫治疗可以显著降低变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者对皮质类固醇激素的使用量,且无需反复进行手术㊂D o e l l m a n等[20]认为,现在大量文献证实真菌免疫治疗变应性真菌性鼻-鼻窦炎不会诱导Ⅲ型变态反应的发生,也不会产生严重的局部或迟发过敏反应,应鼓励临床上应用免疫治疗变应性真菌性鼻-鼻窦炎㊂5展望由于激素抗生素的广泛使用,使得真菌性鼻-鼻窦炎的发生率逐年增高,严重危害人们的身心健康㊂根据国内外的经验[21],目前真菌性鼻-鼻窦炎的治疗方案主要以鼻内镜为中心的综合治疗和个性化的治疗措施为主,但是由于上颌窦解剖位置的特殊性,上颌窦真菌性鼻窦炎的手术方式较多,文献报道的有柯-陆氏手术㊁单纯鼻内镜中鼻道上颌窦开窗术㊁鼻内镜下单纯下鼻道开窗术㊁鼻内镜中下鼻道联合开窗的手术等,其中鼻内镜下中下鼻道联合开窗术对于视野的暴露更加清晰,清除病灶更加完整,术后冲洗术腔更加方便,对于临床上是否可以推广此手术方式,需要更多的临床实践和临床研究㊂目前对于真菌性鼻-鼻窦炎的机制研究尚不明确,但是发现变应性真菌性鼻-鼻窦炎免疫生物学因素可能与MH C-Ⅱ中的H L A-D Q B1*0301和H L A-D Q B1*0302有关[22],所以说随着真菌性鼻-鼻窦炎机制的进一步研究,病理生理过程的进一步明确,免疫治疗也可能是未来治疗真菌性鼻-㊃952㊃中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M y c o l,J u n e2023,V o l18,N o.3Copyright©博看网. 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真菌性鼻-鼻窦炎的研究进展〔1〕
临床医药实践
２ ０ １ ５年 ６月第 ２ ４卷第 ６期
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４４ ３・
另外， 白色念珠菌、 烟曲霉菌等 Ｆ Ｒ Ｓ 常见 的致病真菌能够产 疗相对较难 ， 易复发， 预后较差。
鼻窦炎的相关研究进展进行综述。
１ 诱 因
潜水、 游泳后不当的擤鼻姿势或鼻腔分泌物误吸人鼻窦内也 可引起 Ｆ Ｒ Ｓ 的发病。
２ 病原与致病机制
１ ． １ 免疫制剂的滥用导致菌群失调
． １ 常见致病真菌 有研究报道称真菌感染者中长期使用三种以上抗菌药 ２ 物的患者占真菌感染患者总数的 ４ ５ ． ８ ６ ％， 并表明广谱抗生 Ｆ Ｒ Ｓ 常见的致病真菌有曲霉菌、 念珠菌、 毛霉菌、 Ｓ ｅ ｅ ｂ ｅ ｒ 素、 免疫抑制剂、 化疗药物等的应用是引起患者真菌感染 的 鼻孢子菌及 申克孢子丝菌等， 其中最常见的是曲霉菌。曲霉 主要因素之一＿ １ Ｊ 。长期大量应用广谱抗生素、 糖皮质激素以 菌在 自 然界中广泛分布， 种类繁多， 但只有少数为机会致病
真菌性鼻窦炎（ Ｉ Ｆ Ｓ ） 最为多见， 且预后较差 Ｊ 。
１ ． ３ 解剖位置异常导致微环境改变
报道， 初期鼻脑型毛霉菌病的临床表现与炎症相似 ， 易被忽 视或被误诊为细菌感染性疾病 ， 导致其病情恶化迅速 ， 病死 率较高。
当患者鼻腔及鼻窦的解剖结构存在异常或发生病变时，
． ２ 致病机制 鼻腔鼻窦通气引流受阻， 致使鼻窦通气不良， 局部低氧， 该低 ２ 与细菌相比真菌的致病力一般较弱， 故Ｆ Ｒ Ｓ 类深部真菌 氧环境有利于真菌孢子 的生长 繁殖， 是Ｆ Ｒ Ｓ又一常见诱 因 ］ 。有研究报道， 鼻中隔偏曲、 鼻息肉、 鼻腔异物、 鼻腔肿 病大多在有一定的诱因致使机体免疫功能显著下降时发生。
真菌性鼻鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析
真菌性鼻鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析
粘忠柱
【期刊名称】《中医眼耳鼻喉杂志》
【年(卷),期】2014(004)001
【摘要】目的研究真菌性鼻鼻窦炎发病的相关因素及对其临床特征进行分析.方法选取我院耳鼻喉科患有鼻窦炎患者128例,依据患者鼻炎类型分为观察组(真菌性鼻鼻窦炎)和(慢性鼻鼻窦炎)对照组每组64例,对两组患者临床资料进行回顾性分析,观察组发病的相关因素和临床特征等采用Logistic回归分析.结果年龄、病程、头痛、斑钙化、涕血、鼻腔侧面病变是导致患者真菌性鼻鼻窦炎发病的主要因素.观察组鼻塞、流涕、脓性引流物、下鼻甲肿大明显对照组,差异显著(P＜0.05),观察组涕血发生率显著高于对照组,差异显著(P＜0.05);真菌性鼻鼻窦炎在上颌窦发生钙化斑均显著高于蝶窦患者.钙化斑在上颌窦的发生率与在蝶窦及颌窦的发生部位相比较.差异均有统计学意义(P＜0.05).结论真菌性鼻鼻窦炎发病的临床特征明显且CT 诊断特异性强,可作为真菌性鼻鼻窦炎发病的重要诊断依据.
【总页数】3页(P30-32)
【作者】粘忠柱
【作者单位】362002,福建泉州,福建省泉州市第一医院耳鼻喉科
【正文语种】中文
【中图分类】R765.4
【相关文献】
1.真菌性鼻-鼻窦炎的CT影像学特征分析 [J], 张吉仲;章华
2.真菌性鼻鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析 [J], 粘忠柱;廖军;张晓东;林伟年;叶晓明
3.引起真菌性鼻-鼻窦炎的危险因子分析并与慢性鼻-鼻窦炎的临床表现进行对比[J], 韦富贵
4.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎的临床有效性探析 [J], 刘蕊;石磊
5.真菌性鼻鼻窦炎发病相关因素及病理分型研究 [J], 卿丽华
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变应性真菌性鼻窦炎
作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科（刘铭、周兵、刘华超、韩德民），病理科（张盛忠），皮肤科（王毓新）通信作者：刘铭（Email：mink@）・鼻炎鼻窦炎・变应性真菌性鼻窦炎刘铭周兵刘华超韩德民张盛忠王毓新【摘要】目的通过总结3例变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal sinusitis，AFS）的诊断、治疗过程，结合复习文献中关于本病的病理、生理过程的探讨，提示本病的诊断、治疗特点。
方法通过对3例病史、鼻窦CT检查、鼻窦分泌物及鼻腔检查，对临床怀疑变应性真菌性鼻窦炎的3例患者进行鼻窦内镜手术。
通过分泌物真菌涂片、培养，组织病理学检查以及放射免疫吸附试验（radioallergosorbent test，RAST）结果，明确AFS诊断。
术后口服强的松，局部雷诺考特喷鼻及大扶康冲洗鼻腔。
结果通过上述系统治疗，2例术后分别随访25个月和15个月症状完全缓解，1例术后6个月症状复发，变应性黏蛋白再次出现，经术腔清理及大扶康冲洗后局部症状及分泌物完全消失，随访2个月无复发。
结论变应性真菌性鼻窦炎有其独特的临床发生、发展过程。
慢性鼻窦炎、鼻息肉中存在着一定比例的AFS，应对其做出及时的诊断和进行合理、完善的综合治疗，以降低本病的并发症和复发率。
【关键词】超敏反应；真菌；鼻窦炎Allergic fungal sinusitis：report of three cases LIU Ming，ZHOU Bing，LIU Huachao，HAN Demin，ZHANG Shengzhong，WANG Yuxin.Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Tongren Hospital，Beijing100730，ChinaCorresponding author：LIU Ming（Email：mink@）【Abstract】Objective To discuss and analyze the diagnosis and management of allergic fungal sinusitis. Method Three middle-aged patients with allergic fungal sinusitis（AFS）were observed.The histological diagnosis was made on the mucous material and allergy evaluation based on the strong history of inhalant mold allergies，a positive result of skin test，total immunoglobulin E level and radioallergosorbent test to fungal antigens.The management included wide local endoscopic sinus debridement，adequate sinus aeration，postoperative use of systemic and intranasal corticosteroid.Systemic antifungal therapy was not used.Results All3patients were immunocompetent and none demonstrated histologic evidence of tissue invasion.Two patients remained disease-free during follow-up ranging for a mean of16months，1patient reccurred17months after operation and symptom-free for2months after re-cleaning of the sinus cavity.Conclusion Diagnosis of AFS required a high index of suspicion.A confirmatory diagnosis was made from the inspissated mucus，clinical and CT findings along with careful communication with mycologists and immunologists about the possibilities of fungal growth and allery.Costly and lengthy courses of antibiotics，aggressive surgery should be avoided.Surgical debridement and systemic corticosteroids followed by intranasal corticosteroids might provide long-term control of AFS.【Key words】Hypersentivity；Fungi；Sinusitis根据是否有真菌组织侵袭以及宿主的免疫状态，目前普遍将真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性二类。
慢性鼻窦炎的病原体和抗生素选择
慢性鼻窦炎的病原体和抗生素选择一、慢性鼻窦炎简介慢性鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜长期受到感染引起的一种慢性疾病。
该疾病常见于成年人，其发作频率较高且持续时间较长，给患者带来不适和困扰。
了解该疾病的病原体和合理选择抗生素对于治疗患者至关重要。
二、常见的慢性鼻窦炎病原体1. 细菌感染：细菌感染是导致慢性鼻窦炎的最常见因素之一。
经典的革兰氏阳性球菌（例如肺球菌、溶血性链球菌等）和革兰氏阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、变形杆菌等）是常见的致病细菌。
此外，厌氧菌也可能参与其中。
2. 真菌感染：真菌感染也是引起慢性鼻窦炎的一个重要原因。
酵母菌、霉菌等真菌的感染可导致鼻窦黏膜发炎，并加重疾病的程度。
3. 病毒感染：病毒感染是引起慢性鼻窦炎的另一个常见原因，尤其是上呼吸道感染所引起的慢性鼻窦炎。
流感病毒、冠状病毒等常见的上呼吸道感染相关病毒可能与慢性鼻窦炎发作有关。
三、抗生素选择原则1. 对致病菌敏感：根据患者的临床表现和细菌培养及药敏结果，选择对致病菌敏感的抗生素进行治疗。
针对细菌感染而言，根据不同的情况可选用革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌或厌氧菌的有效抗生素。
2. 考虑特殊情况：如果出现了过敏反应或使用某种抗生素无效导致复发，需要考虑特殊情况下的抗生素选择。
例如，对于病毒感染引起的慢性鼻窦炎，抗生素可能无效，此时需改变治疗策略。
3. 个体化治疗：鼻窦炎的临床表现和耐药情况各不相同，因此在选择抗生素时需要进行个体化治疗。
根据患者的年龄、肝肾功能状态、过敏史和药物耐受性等因素综合考虑，选择适合该患者的抗生素。
四、常用抗生素1. β-内酰胺类抗生素：青霉素类和头孢菌素类是β-内酰胺类抗生素的代表。
这些抗生素对于大多数革兰氏阳性球菌和一些革兰氏阴性菌具有活性，常用于慢性鼻窦炎的治疗。
2. 非β-内酰胺类广谱抗生素：非β-内酰胺类广谱抗生素如氟喹诺酮类、大环内酯类等也常被应用于慢性鼻窦炎的治疗。
这些药物能够覆盖更广泛的病原菌，包括一些耐青霉素和头孢菌素的致病菌。
浅谈真菌性鼻窦炎的诊疗
浅谈真菌性鼻窦炎的诊疗摘要】目的真菌性鼻窦炎的治疗。
方法通过真菌性鼻窦炎的病例及临床表现，了解真菌性鼻窦炎。
结论侵袭型者一经确诊应尽早手术，清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，恢复鼻窦的通畅引流。
【关键词】真菌性鼻窦炎诊疗随着对鼻腔和鼻窦真菌病的认识逐渐加深和诊断技术的不断改进，鼻腔及鼻窦真菌病病例报告逐渐增多，其中曲菌病最为常见。
其他的致病菌包括毛病菌、鼻孢子菌等。
下面将真菌性鼻窦炎的诊疗阐述如下。
1.鼻腔及鼻窦曲菌病曲菌是一种条件致病菌，可长期存在于人呼吸道而不产生症状。
当长期应用抗生素和激素药物、机体抵抗力下降、患有严重消耗性疾病或恶性肿瘤放化疗其期间及出现局部诱因时可诱发曲菌的生长并导致病变。
常见的局部诱因包括慢性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲和钩突肥大等病变使得鼻腔和鼻窦通气引流受阻、分泌物潴留、慢性炎症刺激、外伤、上列牙齿病变等。
倪道凤和杨华统计了1984～1988和1949～1998各5年间在北京协和医院耳鼻喉科住院行上颌窦根治术的患者真菌性鼻窦炎发病情况。
统计结果提示鼻窦真菌病占上颌窦根治术的比率有较明显的增高趋势，女性患者发病比例明显高于男性(男女比例分别为1:2和1:2.33)，患者发病年龄也有下降趋势，提示年龄和性别可能是重要的影响因素。
2.临床表现临床表现类型多样，根据侵袭性可分为侵袭型和非侵袭型两类。
非侵袭型可分为真菌球型和变态反应型。
真菌球型好发于老年人群，女性较男性更易发生，变态反应型主要由Ⅰ型变态反应型引起。
侵袭型可分为慢性/无痛型和急性/暴发型，有的作者将肉芽肿型命名为第3型侵袭型鼻－鼻窦真菌病。
各型之间可相互转变，非侵袭型如未得到有效治疗以及在特定的免疫功能受到损害的情况下可转变侵袭型。
2.1非侵袭型为鼻腔和鼻窦真菌病中最常见者，好发于成年女性。
此型病变一般局限于鼻腔或鼻窦粘膜表面。
病灶位于鼻窦者以上颌窦最常见，其次为筛窦，多局限于一个窦腔。
主要症状包括鼻塞、脓涕、涕血、头痛、牙痛、鼻臭、面部麻木或胀痛、眼眶胀痛或畏光流泪等。
真菌性鼻窦炎的临床进展
真菌性鼻窦炎的临床进展【摘要】非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(nasosinusitis)的研究是耳鼻喉科的焦点问题之一,尤其是进几年来后鼻内镜外科的发展,与传统鼻-鼻窦炎的认识颇有争议,其中以2007年欧洲变态反应和免疫学会发表的慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书影响较大,但是内镜下鼻窦炎手术已经到达了微创的目的:它较传统手术的创伤少,既可以切除病灶又可疑恢复鼻腔鼻窦部分功能,能保护和保存鼻腔的功能到达功能性手术的目的,很受耳鼻喉科医生的欢迎。
笔者翻阅大量文献下面就鼻-鼻窦炎病因、临床表现、治疗等方面综述如下:【关键词】鼻;鼻窦炎; 鼻息肉; 进展真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病,近年来为了适应国际交流的需要,学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhino-sinusitis,FRS)。
传统观点认为,真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生,也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。
但近年来发现,在健康个体体检中亦发现真菌性鼻-鼻窦炎,表明这些真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病[1]。
近年,真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势,可能与抗生素的广泛使用、环境污染有关,也可能由于体检工作普遍开展、影像学的进步使真菌性鼻-鼻窦炎发现率提高。
因此一套有效的治疗和预防方案显得尤为重要。
1 病因1.1 病原菌:常见的致病菌主要是曲霉菌(aspergillus),占80%以上,其他有念珠菌(monilia)、Seeber鼻孢子菌(rhinosporidium Seeber)、毛霉菌(mucoraceae)和申克孢子丝菌(sporotria Schenck)等。
曲霉菌为条件致病菌,致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌(A. fumigatus)和黑色曲霉菌(A. nigrae),以前者最常见。
可单种曲霉菌感染,亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。
真菌与慢性鼻-鼻窦炎关系的探讨
［ ］实用骨科 杂志， ２ 髁上 交锁髓钉 治疗股骨远 端骨折 的生物力 学与 临床．０ １４ ２ ０ ，． （ 收稿 日期 ：０ ８—１ ２ ） ２０ ０— ０
（ 文编辑 ： 本 张刘 峰 ）
真菌与慢性鼻 一 鼻窦炎关系的探讨
宋子 龙 张丹梅
通 讯 作 者 ： 子 龙 宋
１ ．标本采集 ： 两组 患者 常规 空腹 抽取 静脉 血 ５ ｌ静 置 ｍ，
２０ ０ ６年 １月至 ２ ０ ０７年 １ ２月收住 院慢性 鼻 一鼻 窦炎 患者 的
临床资料做整理分析 ， 以求对该病病 因进行探讨 。
资 料 与 方 法
一 一
隔偏 曲患者 ３ ０例 ， １ ， １ ； 男 ６例 女 ４例 年龄 １ ５ ４— ６岁 ， 平均 ５ ％。（ ） ０ ２ 骨缺血 ： ｈ ｅ ｎ ｅ 等通过动物实验表明 ： Ｒ ｉ ｌ ｄｒ ｎａ 钢板
下的骨质通 常是呈 缺 血状 态 ， 时还 影 响到 钢板 周 围 的骨 同 质， 无血运 的骨质其抗应力很弱 ， 骨质 强度下降 。（ ） ３ 由于应 力遮挡作用 ： Ｏ钢板是一种坚强 的固定 ， Ａ 骨折所 受 的应 力减 少， 骨皮质变薄 、 骨质萎缩 ， 强度下降。 Ｇ—Ｋ钉 固定是一种非坚强 固定 ， 骨折端有轻 微活动 ， 刺 激外骨痂生长 ， 愈合 后骨 折端周 围有 较多 骨痂 ， 由于不存 在 应力遮挡 ， 因此再骨折率很低 。 五、 Ｇ—Ｋ钉可用 于开放 骨折 或有伤 口而无 严重 全 身感 染的病例 骨折部位 软组 织感 染力 的存在 ， 理 比较 困难 ， 多数 处 大 采用牵引或外 固定架治疗 ， Ｏ钢板 固定是禁忌 证。Ｇ—Ｋ钉 Ａ
折， 从麻 醉开 始到手术 治疗 ， 用钢板固定 ，／ ３４病例在 ３ ｈ内完 成， 而用 自锁钉 固定 ，ｈ内完成的只有 １３ ３ ／。 本组（ 不包括麻醉 ） Ｏ组平均用 １５ ｎ 由于 Ｇ—Ｋ组需 Ａ ３ｍｉ， 要摆体位及闭合复位 ， 显然 Ｇ—Ｋ钉较 Ａ Ｏ组所需要时间长 。 Ｇ—Ｋ钉术 中操 作虽然 比较 困难 ， 医务人 员及 患者 术 中
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真菌与慢性鼻窦炎伴鼻息肉发病的关系探讨
作者：张青俊张凡武宇宏尚小领
【摘要】目的:探讨真菌与慢性鼻窦炎伴鼻息肉发病的关系。
临床资料:回顾分析20051~20058月在我科住院48例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者的临床资料。
结果:48例患者真菌过敏原皮试阳性9例；鼻分泌物涂片嗜酸细胞阳性31例，真菌阳性13例；鼻窦CT窦腔实变，呈云雾状或有散在钙化点6例，其中1例上颌窦腔扩大窦壁骨质吸收；病理检查均证实鼻息肉诊断，真菌阳性6例，变应性真菌性粘蛋白阳性4例，组织内均无真菌侵袭。
所有48例患者术后随访6个月以上,有效率为938%。
结论:真菌是鼻窦炎鼻息肉的致病因素之一，术前确诊变应性真菌性鼻窦炎非常必要。
【关键词】鼻窦炎; 鼻息肉; 真菌; 变应性真菌性鼻窦炎
慢性鼻窦炎伴鼻息肉是耳鼻咽喉科的常见病，鼻息肉占耳鼻咽喉门诊患者的2%~5%，其病因及发病机制仍不甚明确，有感染和过敏两种学说，真菌作为鼻窦炎鼻息肉的致病因素之一越来越受到关注，本文通过回顾性研究旨在探讨真菌与鼻窦炎伴鼻息肉发病的关系。
1 资料与方法
11 入选标准回顾分析20051~20058月在我科住院48例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，排除近期服用抗真菌药物史。
其中男27例女21例，年龄7~67岁，平均年龄415岁，病程2月至17年，平均2年8月。
按1997海口标准[1]，其中Ⅱ13例，Ⅱ213例，Ⅱ314例，Ⅲ18例。
12 临床检查及治疗所有入选者入院后除耳鼻咽喉常规检查外均行真菌过敏原皮试，鼻腔分泌物涂片检查，鼻内镜检查，鼻窦冠状位及水平位CT 扫描，根据鼻腔鼻窦病变情况行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术(其中同时行鼻中隔矫正术7例),手术切除鼻息肉、钩突,清除窦腔内分泌物及息肉样病变黏膜,术中取病变及息肉组织进行病理检查，包括苏木素伊红染色和过碘酸雪夫染色（PAS)染色；同时检查组织中的夏科氏（char cotleyden）结晶体、变应性粘蛋白，分析变应性真菌性鼻窦炎的发病情况。
2 结果
48例患者中真菌过敏原皮试阳性9例；鼻分泌物涂片嗜酸细胞阳性31例，真菌阳性13例；鼻窦CT 检查鼻腔鼻窦内均有不同程度软组织高密度影，其中鼻窦呈云雾状或有散在钙化点6例，1例上颌窦壁骨质吸收；鼻内镜检查及术中发现中鼻道或窦腔内黄白色脓液42例，豆渣样真菌团块2例，4例稠厚而坚硬的真菌分泌物，难以吸出，呈奶酪样黄绿或褐色；病理检查均证实鼻息肉诊断，真菌阳性6例，可见菌丝或孢子，其中曲霉菌5例,占8333%。
另1例为毛霉菌；变应性真菌性粘蛋白及夏科氏（charcotleyden）结晶体阳性4例，组织内均无真菌侵袭。
所有48例患者术后给予抗生素、类固醇激素、促纤毛活性和黏液稀化的促排药物，生理盐水盥洗术腔，定期鼻内镜术腔清理。
随访6个月以上,按内镜鼻窦手术疗效评定标准[1]进行疗效评定34例症状消失,窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物,为临床治愈,占708%;11例症状明显改善,鼻内镜检查见鼻窦黏膜部分水肿、肉芽组织形成,有少量脓性分泌物,为临床好转,占229%;3例症状无改善,鼻内镜检查见术腔粘连,或有窦口闭锁,或有息肉形成,较多脓性分泌物,为无效,占62%，其中1例为AFS患者;有效率为938%。
3 讨论
慢性鼻窦炎伴鼻息肉的病因有病毒、细菌、真菌致病、鼻腔解剖变异以及变态反应等，其中真菌可长期存在于鼻腔鼻窦而不引起临床症状,而免疫特应性个体，或鼻腔鼻窦解剖结构异常，导致鼻腔鼻窦引流障碍,或有机体抵抗力下降及应用抗生素不当时,则使鼻腔鼻窦发生病变,引起临床症状。
其常见的致病真菌为：曲霉菌属、毛霉菌属、链格孢属真菌、孢子丝菌等。
真菌性鼻窦炎分为以下4型: 1.急性或暴发性，2.慢性或无痛性,3.霉菌球，4.变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal sinusitis AFS）。
其中后两种为非侵袭性真菌性鼻窦炎。
变应性真菌性鼻窦炎是一个近20多年来才被认识的一个特征性疾病,可以是慢性鼻窦炎鼻息肉病的一个特殊类型，Bent等[2] (1994)推荐诊断变应性真菌性鼻窦炎的五个特征是: 1.Ⅰ型超敏反应性(病史、真菌抗原皮肤试验或血清学试验阳性);2.鼻息肉病;3.特征性影像学改变：CT扫描显示鼻窦内软组织高密度影,似均匀毛玻璃状,或可见散在钙化点，窦腔扩大,纸板外移，窦壁骨质变薄、变形和扩张。
磁共振成像显示T1加权中心低信号,T2加权中心空信号和T1和/或T2周边强化；4.无真菌侵入鼻窦组织的嗜酸粒细
胞性粘蛋白;5.手术中取出的鼻窦内容物真菌染色阳性。
作为本病主要特征的变应性真菌性粘蛋白为粘稠或高粘滞性物质,无色或褐色、灰绿色，组织病理学表现为在大片嗜酸粒细胞和CharcotLeyden晶体中可查见非侵袭性真菌菌丝,HE染色主要观察其中的粘蛋白、嗜酸性粒细胞和夏科氏晶体，夏科氏晶体分布于脱颗粒的嗜酸粒细胞簇之间,其实际上是嗜酸粒细胞的颗粒于一定条件下分解结晶而形成，HE染色为淡橙色,横切面呈六角形,纵切面则呈锥体形或纺棰形。
真菌必需采用特殊染色才能检出，另外重要的是患窦粘膜和骨质中均无真菌侵袭的组织病理学迹象,这是本病区别于侵袭性真菌性鼻窦病的主要特征之一。
本组病例中真菌过敏原皮试阳性9例；鼻分泌物涂片真菌阳性13例；CT检查鼻窦呈云雾状或有散在钙化点6例；鼻内镜检查及术中发现中鼻道或窦腔内豆渣样真菌团块2例，4例稠厚而坚硬的真菌分泌物；病理检查证实真菌阳性6例，其中曲霉菌5例,另1例为毛霉菌；变应性真菌性粘蛋白及夏科氏结晶阳性4例，组织内均无真菌侵袭。
4例确诊为变应性真菌性鼻窦炎患者，2例为真菌球，其变应原皮试及鼻分泌物涂片真菌均为阳性。
而变应原皮试及鼻分泌物涂片真菌阳性并非肯定为真菌性鼻窦炎鼻息肉患者。
近年来有许多关于真菌性鼻窦炎的研究报道表明[3]，真菌与慢性鼻窦炎密切相关，在正常及炎性的鼻窦内均可以检测到真菌，慢性鼻窦炎患者鼻窦真菌的检出率可以从无到100%，可能与检测手段和方法有关，常规涂片及培养检出率较低，而用PCR技术等可以得到较高的检出率。
而真菌的检出率及真菌类型与其致病性是否密切相关，可否通过真菌定量检测评估其在慢性鼻窦炎鼻息肉发病中的作用是我们下一步的研究方向。
慢性鼻窦炎伴鼻息肉的治疗是以鼻内镜微创手术为主干技术，同时强调全身、局部系统的药物治疗和手术后处理的综合性治疗过程。
手术前进行抗感染、抗炎、抗黏膜水肿以减少术中出血；手术的五个基本原则：结构重建、清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留；术后给予抗生素、类固醇激素、促纤毛活性和黏液稀化的促排药物;使用含有抗生素的油剂或油膏防止结痂生成，生理盐水盥洗术腔，鼻内镜术腔清理。
对于变应性真菌性鼻窦炎，手术是治疗的首选办法，还应配合类固醇激素和免疫治疗[4]，全身应用抗真菌药物治疗是不必要的,也是无效的,这是由于AFS是真菌免疫反应而非真菌感染性疾病,且抗真菌药可引起严重的毒、副作用。
手术应达到3个目的：第一,完全去除所有的变应性粘蛋白和真菌碎片,以大大减少或清除抗原刺激性因素;第二,手术应达到患窦永久性引流,但保留患窦粘膜的完整性;第三,即使在良好的手术条件下,小的真菌碎片仍可能遗留于原位,而要求术后能对患窦进行复查以防复发,因此术后随访十分必要。
AFS特征性病理学改变在理论上存在着潜在性手术危险性,鼻息肉病和广泛的变应性真菌性粘蛋白积存可能致术中止血困难,手术
如穿透鼻窦骨壁可损伤眼眶和颅腔,导致失明、眶内和颅内出血、脑脊液鼻漏等。
本组患者手术均无并发症出现，4例患者确诊为AFS，其中1例术后息肉复发，可能与术中病变去除不彻底，术后未能规范应用类固醇激素及免疫治疗有关。
所以术前诊断将变应性真菌性鼻窦炎从其他鼻窦炎鼻息肉患者中区分开来，对手术及围手术期治疗非常重要，术前的各项检查中可提示AFS的证据，比较确实的是鼻腔息肉的存在特殊的鼻腔分泌物，真菌过敏原皮试阳性，鼻腔分泌物涂片可查到真菌且嗜酸细胞增多，鼻窦CT检查提示窦腔有云雾状密度增高影或钙化[5]，如果再配合血清真菌特异性IgE检查，则可提供更为确实的诊断，当然确诊还需术后病理的证实。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科学会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].海口:中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134135
2 Bent JP,Kuhn FA.Diagnosis of allergic fungal sinusitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1994,111:58 0588
3 Ponikau JU,Sherris DA,Kern EB,et al.The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis[J].Ma yoClinProc,1999,74:877884
4 刘铭, 周兵,刘华超,等.变应性真菌性鼻窦炎[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2002,37（3）:169172
5 杨本涛，王振常，王士信,等.变应性真菌性鼻窦炎的CT诊断[J].中华放射学杂志，2004，38（8）：834838</P< p>。