医嘱单长期医嘱单与临时医嘱单
医嘱单书写要求
医嘱单书写要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
（一）医嘱的种类（1）临时医嘱：指有效时间在24h内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12h内有效的临床备用医嘱（SOS）。
临时备用医嘱一般只执行一次。
（2）长期医嘱：指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。
（二）医嘱单种类医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。
（三）医嘱单记录内容1.医嘱单应有病人姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。
2.长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。
3.临时医嘱单应用医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。
（四）医嘱执行及记录要求1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。
2.一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。
因抢救急、危重病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
抢救结束，执行护士应在医师实补记医嘱后，注明执行时间并签名。
3.长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
4.临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非认护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。
5.护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。
6.各医院应根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历或档案中保存，可用表格式、粘贴式等方式进行记录。
记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。
其中，静脉给药长期医嘱执行记录可采用“输液/巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存。
输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写。
出入院病历排列顺序
出入院病历排列顺序
住院病历排列顺序：：
1.体温单（逆序）
2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）
3.入院记录或专科入院记录（顺序）
4.完整病历
5.病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接受记录、
阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等.(顺序)
6.各类知情同意告知书（逆序）
7.会诊单（逆序）
8.检验报告单（逆序）
9.其他检验报告单（逆序）
10.危重患者护理记录（逆序）
11.一般患者护理记录（逆序）
12.其他应归入病历各种记录（逆序）
13.门诊病历
14.以往住院病历
出院（归档）病历排列顺序：
1.住院病历首页
2.住院证
3.死亡记录（按页序顺排）
4.住院病历（按页序顺排）
5.住院记录（按页序顺排）
6.首次病程记录（按页序顺排）
7.病程记录（顺接在首次病程记录之后按页序顺排）
8.病危通知单
9.术前讨论记录（手术科室病案页序同病程记录）
10.手术同意书（手术科室病案）
11.麻醉同意书（手术科室病案）
12.麻醉记录单（手术科室病案）
13.手术记录（手术科室病案）
14.术后病程记录（有手术者）
15.死亡病历讨论记录
16.输血同意书等各类知情同意书
17.会诊单
18.检查报告单
19.长期医嘱单（按页序顺排）
20.临床医嘱单（按页序顺排）
21.体温单（按页序顺排）。
在院病历排列顺序
在院病历排列顺序1、体温单（按时间先后逆序排列）。
2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单，按时间先后逆序排列）。
3、入院记录（顺序，下同）。
4、病程记录（以时间顺序排列）：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转（出）入记录、术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、抢救记录等。
5、会诊记录单（按会诊时间先后顺排）。
6、放射科检查报告单（包括透视、摄片、CT、特殊治疗及介入性检查和治疗等，按检查日期先后顺排）。
7、辅助诊断检查报告单（如心电图、Holter、超声、电生理报告单等（按时间先后顺排）。
8、特殊治疗记录单（如血液透析记录单、腹水超滤记录单、人工肝治疗记录单等，按时间先后顺排）。
9、病理检查报告单（按时间先后顺排）。
10、检验记录单（按页码次序顺排）。
11、检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。
12、病危通知书、手术及技术操作同意书、输血同意书、使用贵重药物、特殊检查同意书及审批单等（同意书及通知书小于A4纸的粘贴于统一印制的粘贴纸上）。
13、生命体征记录单、血糖单、护理记录单14、护理记录（首次护理评估单、DVT评估单、跌倒评估单、非计划性拔管评估单、ADL评估单、难免压疮告知书、难免压疮预警报告表、压疮风险护理单、患者压疮情况报告表、压疮（伤口）护理记录单、健康教育护嘱单、护嘱单）15、入院告知书、耗材使用及空调降温费告知书。
16、病案首页，住院证。
17、住院病历质量评定表。
18、门诊病案，以往住院病历。
注：其他项目附后页。
深圳市大鹏新区南澳人民医院病区危重症患者转运评估单姓名: _________性别：年龄: ____科室: 床号：住院号：诊断: ________________ 目的地：一、患者情况生命体征: T P R Bp1.生命体征□稳定（5分）□药物或仪器维持稳定（3分）□高危状态（1分）2. 神志: □清醒（5分）□昏（嗜）睡或谵妄（3分）□昏迷（1分）3. 瞳孔: □正常（5分）□瞳孔不等大或反射不灵敏（3分）□瞳孔散大, 对光反射消失（1分）4. 静脉通道:□无静脉通道（5分）□浅静脉通道1~2条（3分）□浅静脉通道≥3条或深静脉通道（1分）5. 各种管道: □无管道（5分）□有1~3条管道（3分）□有3条以上管道（1分）6. 气道支持: □无采取气道支持措施（5分）□导管或面罩供氧、气管插管或切开供氧通气（3分）□呼吸机辅助通气（1分）7. 出血部位固定:□不需要（5分）普通止血包扎（3分）□止血带止血，加压包扎，夹板固定（1分）8. 卧位:□自由体位（5分）□平卧或半卧位（3分）□端坐、平卧头后仰或头低足高位（1分）9. 头部、脊柱、肢体保护：□自由体位（5分）□绝对卧床限制活动（3分）□上颈托或脊椎板（1分）10. 移动方式: □单人协助（5分）□需要≧2人搬动（3分）□需要≧3人平行同轴搬动（1分）11. 安全防护:□上床栏（5分）□床栏及四肢约束（3分）□床栏及全身约束（1分）12. 呼吸机: □正常运转（5分）□1项指标异常报警（3分）□2项指标异常以上报警（1分）13. 监护仪: □正常运转（5分）□1项指标异常报警（3分）□2项指标异常以上报警（1分）总得分( )二、需要携带哪些仪器及药物转运□1. 监护仪□2. 氧气袋□3. 微量泵□4. 呼吸气囊□5. 接瓶液体□6. 抢救药品□7. 其他三、备注1.危重患者安全转运评估, 应在转运前10min内完成。
住院出院病历排列顺序准则
住院出院病历排列顺序准则一、住院病历1.体温单(逆序)。
2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。
3.入院病历或入院记录(顺序,下同)。
4.病程记录。
5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况),*特殊治疗记录单。
7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
8.会诊单(逆序）。
9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
10.特殊检查单(镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。
11.检验报告单(逆序)。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。
13.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
14.护理病历或危重患者护理计划单。
15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。
16.（三周以上的）体温单(逆序)。
17.病历首页。
18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。
19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。
20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单（顺序）。
21.住院证。
22.工伤社保或医保相关文书。
二、出院病历1.病历首页。
2.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。
3.入院病历或入院记录。
4.病程记录。
5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。
7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
8.会诊单（顺序）。
9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
10.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
11.护理病历或危重患者护理计划单。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺序)。
文件6--临时、长期医嘱单填写说明
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
1、医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。
医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。
医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。
2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。
3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。
4、重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。
术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。
5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。
6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。
7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。
医嘱单2
一、概念和分类：医嘱的概念：是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
分类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。
临时医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。
二、医嘱单书写的要求：1、内容：医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。
医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
2、书写要求：1.一般情况下，医师不得下口头医嘱。
因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。
2.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
3.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。
同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间。
4.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临床医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
5.长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），护士必须在医嘱单上签名。
6.指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。
每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
7.长期备用医嘱(prn医嘱）有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。
医嘱单书写及保管规范
医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。
需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全名。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。
8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。
9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。
《医嘱相关制度》
《医嘱相关制度》医嘱管理制度及规范一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。
没有处方权的医生不可以下达医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素a等药物必须按q×h给药，如q6h、q8h、q12h。
⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。
临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。
没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。
⑶“自理”药品管理规定。
由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。
目前仅限于使用外用药、漱口液。