桡动脉痉挛相关研究进展

桡动脉痉挛相关研究进展
首都医科大学附属北京安贞医院作者：贾德安目前在经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）中，经桡动脉途径已被多数介入医生所接纳和采用。

血管并发症减少、早期活动、患者满意度提高以及手术费用减少是经桡动脉途径逐渐流行的主要原因。

然而，桡动脉痉挛（RAS）是经桡动脉途径最为常见的并发症，可以导致患者不适、手术失败，是该技术大规模推广的一个重要障碍。

目前关于桡动脉痉挛的最新研究结果也在不断公布，本文结合最新相关研究探讨RAS的防治。

Kiemeneij等报道，与安慰剂相比，使用抗痉挛药物（维拉帕米5mg，硝酸甘油200μg）可以使桡动脉痉挛的发生率由22％降至8％。

Fukuda等的研究通过桡动脉造影判断桡动脉痉挛。

结果显示重度（狭窄＞75％）桡动脉痉挛的发生率是50％，中度（狭窄25％～75％）桡动脉痉挛占23％，轻度（狭窄＜25％）桡动脉痉挛占27％。

该研究表明，通过桡动脉造影判断会发现痉挛的发生相当普遍，存在与大多数经桡动脉介入诊疗的患者中。

由此可见，由于术前用药和痉挛判断标准不一致，各临床中心报道的桡动脉痉挛发生率各不相同，而且差异较大。

本中心采用的判断标准是造影证实的临床桡动脉痉挛。

即对所有判断为临床桡动脉痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度或重度管腔缩小可证实。

抗痉挛药物使用是维拉帕米200μg和硝酸甘油200μg，于鞘管置入后经鞘管给药。

经研究发现，该剂量组合不但对患者安全，而且可以有效预防桡动脉痉挛的发生。

如果使用大剂量维拉帕米，在不良反应统计中，发生心动过缓和房室传导阻滞的患者明显增加，其安全性有待进一步验证。

Deftereos S等在2011年发表的研究通过检测患者血流介导的血管舒张功能（FMD），来预测术中发生RAS的可能性。

在PCI术前1-2天检测患者的FMD 功能，主要终点为术者定义的桡动脉痉挛（术者对FMD结果不知情）。

共入选1 72名患者，其中桡动脉痉挛发生率为7.6％。

结果显示，FMD与RAS的发生显著相关（P<0.001），多因素回归分析发现FMD是痉挛发生最重要的预测因素，随后为桡动脉基线直径，导管使用数量和对比剂使用剂量。

研究者认为，对于择期经桡动脉PCI患者，术前检测FMD是可以有效预测动脉痉挛的发生（图1）。

FM
D是一种经济、安全、可行的无创检查方法，其结果可以指导血管入路的选择、鞘管及导管的选择，及抗痉挛药物使用的强度。

FMD具体检测方法：术前1-2天在患者的右前臂桡骨茎突上5cm处标记，并使用超声检测（iE33, Philips，宽带线性探头，频率为3-12mHz ）。

首先测定桡动脉的基线直径和血流量，随后使用血压加压袖带在上臂加压至收缩压以上2 0mmHg，持续5min。

袖带减压2min内，再次测定桡动脉血流量以反应充血程度。

在血管减压、血流恢复的数分钟内，持续检测血管直径，以获取最大血管直径。

FMD定义为与加压前相比，袖带减压后桡动脉直径变化的百分比，该数值可以反应患者前臂血管内皮功能。

通过对ROC曲线进行分析，发现FMD的值为2.95％可以作为预测RAS发生的界点，其敏感性为97.5％，特异性为92.3％。

该FMD界点具有较高的阴性预测价值（99.4％），中等程度的阳性预测价值（75％）。

图1 FMD与痉挛的发生显著相关
Carrillo X等则观察了在经鞘管内注入硝酸甘油和/或维拉帕米后，使用血管内超声（IVUS）评价桡动脉容积的改变。

该研究是一项前瞻性随机研究，对比了两种血管扩张剂的方案对桡动脉容积的影响：A组硝酸甘油200μg+维拉帕米
2.5mg vs B组维拉帕米2.5mg。

共入选患者30名。

在基线（鞘管置入后5min）和用药后（1min）分别使用IVUS评价桡动脉容积。

该容积计算方法使用的是EC OC-RF方法，该方法通过IVUS长轴顺序截取的图像来确定管腔边界，进而计算血管容积（图2）。

结果显示两组药物都可以明显增加桡动脉血管容积，A组从451 ± 177 mm3 增加至 508 ± 192 mm3 (P = 0.001) ，B组从456 ± 188 m m3增加至509 ± 170 mm3 (P = 0.001)，两组间在绝对及相对容积增加方面均没有明显差别。

但是，至于预防桡动脉痉挛的最佳药物或药物组合，目前仍无定论。

使用IVUS自动检测动脉容积（ECOC-RF）的方法是测量桡动脉容积的一种精确方法，对于桡动脉容积的变化具有非常高的敏感性。

这摆脱了既往在评价桡动脉痉挛方面使用的主观判断方法所带来的误差和不可重复性。

与另外一种客观方法桡动脉造影相比，IVUS是三维成像，而桡动脉造影仅仅为二维成像。

关于经桡动脉途径介入治疗术对桡动脉的损伤，比如桡动脉闭塞、内膜撕裂、中膜夹层、慢性内-中膜增厚，这些损伤都已经通过IVUS或OCT检查得到证实。

该研究还发现再次手术时，桡动脉容积以及对血管扩张剂的反应均没有明显影响。

图2 同一患者进行长轴重建和管壁边界测定后的桡动脉IVUS图像。

A为基线水
平，B为用药后。

以上两项最新的研究提示，IVUS作为测量血管管径及容积的金标准，具有非常高的精确性，而且对血管直径变化具有较强的敏感性，可以作为判断RAS
的客观方法，使RAS的判断标准从主观走向客观。

但由于IVUS为有创检查，操作较复杂，而且价格昂贵，因此仅能作为科学研究工具。

而FMD由于其操作方便、无创、经济，可重复性好，其数值可以预测RAS的发生，具有较高的敏感性和特异性。

可以作为临床常用检查项目开展，能指导入路及器械的选择。

也能在多个中心对其有效性进行验证，从而达到有效预测RAS的目的。

值得注意的是，该研究中RAS的判断标准仍为主观的。

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预防桡动脉痉挛的前瞻性随机双盲研究。

中国介入心脏病学杂志。

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