江苏省建设项目环境保护公众参与调查表(样表,填30份)
建设项目环境影响登记表(模板)
填表日期：20**年**月**日
项目名称
***项目
建设地点
**省**市**县**镇**路**号
建筑面积
（平方米）
**
建设单位
***
法定代表人
**
联系人
**
联系电话
***
项目投资(万元)
**
环保投资(万元)
**
拟投入生质
新建（改建、扩建）
备案依据
该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第**项中***栏目。
建设内容及规模
***项目，建筑面积**㎡。
主要环境影响
废气
采取的环保措施及排放去向
其他措施:
设置了厨房油烟废气专用烟道。
废水
生活污水
生活污水
有环保措施:
生活废水采取预处理措施后通过污水管道排放至集镇管网。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：***。
固废
环保措施:
生活垃圾由环卫部门定期清运。
噪声
有环保措施:
采用隔音屏障，选用低噪产品，减少噪声对周围环境的影响。
生态影响
有环保措施:
加大绿化投入，增加人工植被。
承诺：***XX有限公司***（法人代表）承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由***有限公司***（法人代表）承担全部责任。 （签字盖章）
项目建设环境影响公众参与调查表(个人)模板
项目名称
建设单位
建设地点
建设时间
工程概况
工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息
主要环境影响
生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响
公众参与调查表
姓名（选填）
性别
年龄
文化程度
家庭住址
家庭人口
房屋类型
口2、3层农村房屋口多层（老房屋）口新建住宅口其它
房屋年龄
口机械噪声口施工扬尘口施工车辆造成现有道路拥挤
5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：
口房屋安装隔声门窗口铺设低噪音路面口限速等管理措施口合理的位置设置声
屏障口其它
6、您对项目建设持何态度：
口坚决支持口有条件赞成□无所谓口反对
反对原因：
7、其他建议和要求：
年月日
您与本项目关系
口属拆迁户口距现有路边线一米
1、项目建设对您影响最大的是：
口拆迁口噪声口振动口汽车尾气口交通通行口无
2、如您是拆迁住户，您希望：
口不能拆迁口愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿口无所谓
3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：
口噪声口振动□汽车尾气口其它口基本没有
4、项目施工ห้องสมุดไป่ตู้间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：
江苏省建设项目环境影响申报(登记)表(1)
建设项目环境影响申报（登记）表项目名称建设单位（盖章）编制日期：年月日江苏省环境保护厅制填报须知一、填表要求1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。
2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。
3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。
4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。
对所有复印资料，环保部门可以要求提供原件核对。
二、附件资料1、建设项目类●新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件；●已有《营业执照》的企业，提交其复印件；●属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。
2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。
3、对建警和能产生重大影响的建设项目，需提交环境影响初步分析报告。
三、填表指南1、封面上角表格，仅供环保部门填写。
2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。
3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。
4、“主要设备规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机等。
5、“燃油”须标明重油活柴油。
6、“拟采取的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的环保措施（包括建设期、营运期）；列出废水排放量及排放取向；若已有详细方案，作为附件报送。
7、下一级环保部门意见，态度必须明确，不得模棱两可二、项目地址周围环境及主要敏感目标（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污合流等）分布状况示意图三、项目共以及环境影响分析（本表填不下，请加附页）声明：本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（签字）：（注：委托签名须附委托书）年月日四、项目所在地环保部门意见五、审批意见。
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表一、调查情况（1）建设项目名称：（2）建设单位：（3）施工单位：（4）项目位置：（5）竣工时间：（6）设计规模：二、环境影响评价情况（1）环境影响评价报告的批复情况：（2）环评报告中对环境影响的评价结论是否得到实际验证：（3）环评报告中的环境保护措施在施工中是否得到有效实施：三、环境保护设施情况（1）环保设施名称及数量：（2）环保设施建设是否符合要求：（3）环保设施是否能够正常运行：（4）环保设施运行效果是否符合环评报告要求：四、环境监测情况（1）环境监测点设置是否符合环评要求：（2）环境监测是否得到及时、准确的执行：（3）环境监测结果是否符合环评报告要求：（4）环境监测数据是否公示：五、环境保护效果评价（1）环保设施及管理措施的使用是否得到管理部门的认可：（2）有无环境违法行为：（3）存在环境问题的处置措施是否得到批准：六、建设单位环保管理情况（1）建设单位是否具备环保设施规划、设计、施工、运营和监管的能力：（2）企业环境管理是否与ISO 14001 环境管理体系标准相符合：（3）有无环境责任保险：七、验收结论（1）符合环境影响评价要求的环境保护设施是否全部建成：（2）环境保护设施能否正常运行：（3）环保设施管理是否规范：（4）环境监测是否取得了良好的环保效果：（5）是否存在影响环保的一般认为是重大环境问题，是否得到解决：八、意见建议（1）对建设单位、环境监测机构及时和准确地提出整改意见：（2）对环评报告中的评价结论及环保设施运行效果提出合理建议：九、附件（1）建设项目竣工环境保护验收认可证书（2）环境影响评价报告（3）环保设施规划、设计、施工、运营和监管有关文件。
江苏省建设项目环境保护公众参与调查表(精)
项目名称
常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司化工仓储扩建、水工设施改造项目
建设地点
常熟经济开发区化工仓储区
被调查人情况
被调查单位情况
姓名
联系电话
单位名称
常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司
年龄
职业
生产产品及其规模：新增储罐39只，码头新增3个装卸点，同时增加工艺设施
性别
文化程度
性质
扩建
主管部门
家庭地址
单位地址：常熟经济开发区兴港路18号
拟建工程简介：
常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司为了满足国内市场需求，增收创汇，并根据苏州市城市规划的要求，在常熟经济开发区沿江工业园化工仓储区建设常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司化工仓储扩建、水工设施改造项目。项目拟扩建化工罐39只增加重油、汽油、柴油、煤油、沥青年周转量95.81万吨；取消一期项目中已有的盐酸和一乙醇胺的储运，增加各类化工品年周转量86.49万吨。并将现有的20000和500吨级码头水工设施由原墩式型式改造成连片岸壁式，在不改变原有码头岸线长度及吨级的情况下，通过水工设施改造在码头外档新增2个装卸点，内档新增1个装卸点，同时增加工艺设施。
本次公众调查的目的旨在了解您对常熟经济开发区化工仓储区周围环境污染状况的认识程度,以及对常熟石油化工有限公司建设常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司化工仓储扩建、水工设施改造项目的实施有何意见和建议。请您认真如实回答以上问题，谢谢您的合作。
1您对环境质量现状是否满意（如不满意请说明主要原因）
□坚决支持□有条件赞成□无所谓□反对
您对该项目环保方面有何建议和要求？
江苏省建设项目环境保护公众参与调查表
被调查人姓名 年龄 性别 联系电话 家庭住址 项目基本情况： 1、科络普电缆技术（昆山）有限公司拟投资 11050 万元，租赁江苏省昆 山市玉山镇玉杨路 456 号 4 号房，进行电缆（用于新能源汽车）的生产，项 目建成后产能为年产塑料绝缘电缆 146000km （单芯 120000km、 多芯 26000km） 、 硅胶绝缘电缆 16000km（单芯 13000km、多芯 3000km） 。职工年工作 300 天， 实行 2 班制，每班 8 小时，全年工作时间 4800h。本项目不设置食堂、宿舍， 职工用餐暂时由外餐公司提供。 2、 本项目在运营过程中， 生产塑料绝缘电缆时的挤出废气、 焊锡废气等， 经收集后进入 1#高效过滤器+活性炭吸附装置处理后经过 1#15 米排气筒排 放；生产硅胶绝缘电缆时的烘烤废气、硫化废气等经收集后进入 2#高效过滤 器+活性炭吸附装置处理后经过 2#15 米排气筒排放。 3、生活污水经预处理后，排入污水管网，达接管标准进入北区污水处理 厂集中处理；建设项目废边角料等外卖，废油墨盒等委托有资质单位处置， 生活垃圾由环卫部门清运，对周围环境影响较小。 4、建设项目在落实各项污染物防治措施后对周围环境影响较小。 您对环境质量现状是否满意（如不满意请注明原因） □很满意 □较满意 □不满意 不满意的原因： 您是否知道/了解在该地区拟建设的项目 □很了解 □了解 □基本了解 您认为该项目对环境造成的危害/影响是 □较小 □一般 □较大 您对该项目持何种态度 □ 支持 原因是 □ 有条件赞成 条件是什么？ □ 反对 反对的理由是什么？ 您对项目环保方面有何建议要求？ 职业 文化程度 被调查单位 科络普电缆技术（昆 山）有限公司 江苏省昆山市玉山镇 玉杨路 456 号 4 号房源自单位地址签字（盖章）
项目环境保护公众参与调查表
噪声：施工期间采用噪音低、振动小的机械施工并合理安排作业时间，噪声大的施工机械设备夜间禁止施工，加强施工队伍管理；
固废：施工期间施工人员产生的生活垃圾应集中存放并及时转运。
☆运营期
废气：本项目建成投入使用后，主要的废气为喷漆房作业时排放的有机废气及送风机组产生的燃气废气。有机废气中主要为二甲苯、VOC，属间断排放，喷漆房配备有三层过滤装置，过滤效率可达95%以上，废气净化过滤后经18m高烟囱排放；
⑶喷漆室产生的有机废气及送风机组产生的燃气废气；
⑷喷漆室产生的废油漆桶、废过滤棉、废活性炭，废水处理系统产生的剩余污泥等。
拟采取的环保措施及预期效果：
☆施工期
扬尘：施工场地周围设置临时围挡，加强施工场地的管理，在施工现场采取洒水喷淋措施；
废气：施工期间保证运输路线通畅，防止由于交通堵塞而引起的汽车尾气排放量的增加；
其他：
您认为本项目运营期间带来的何种环境污染对您影响较大
○机泵噪声○有机废气○清洗废水○废油漆桶、污泥
其他：
根据您掌握的情况，认为本项目运营期间对您造成的影响程度是
○严重○较大○一般○较小○无
其他：
您建议采取何种措施减轻影响
○绿化○隔声○合理选址、布局○完善工艺
其他：
您认为本项目建设是否有利于地区经济发展
污水：清洗室配备了废水处理系统，设计处理能力为1t/h，处理后废水进入企业化粪池。污水定期送至辽渔集团污水处理场处理，；
噪声：选用低噪风机，风机进出口均采用消声器，底座用隔震垫，进出口风管用可挠橡胶软接头等减震降噪措施；
危废：本项目运营期间产生危险废物有废过滤棉、废活性炭、废油漆桶及废水处理设施产生的污泥。分类收集后定期送至大连东泰产业废弃物处理有限公司处理。
建设项目环境影响登记表模板
建设项目环境影响登记表模板一、项目基本情况1.项目名称：2.项目所在地：3.项目类型：4.项目建设单位：5.项目承建单位：6.项目投资额：7.项目建设周期：8.项目建设规模：9.项目主要建设内容及工艺流程：10.项目环境影响特征：二、环境影响评价基本情况1.环境影响评价文件名称：2.环境影响评价文件编号：3.环境影响评价机构：4.环境影响评价文件批准单位：5.环境影响评价文件批准日期：三、项目环境影响情况1.资源利用情况：a)主要原材料：b)水资源：i.水源地与用水量：ii.水资源利用及消耗情况：c)土地资源：i.土地面积：ii.土地利用情况及改变：iii.土地复垦方案：d)能源消耗情况：i.能源类型及消耗量：ii.节能方案：e)其他资源利用情况（如矿产资源、生物资源等）：2.大气环境影响：a)主要排放物：b)排放口设置及数量：c)污染物排放标准：d)污染物控制措施及治理设施：e)大气污染物对周边环境的影响评价：3.水环境影响：a)废水排放情况：i.排放口设置及数量：ii.废水排放标准：iii.废水处理设施及工艺流程：b)废水对周边水环境的影响评价：4.土壤环境影响：a)废弃物及土壤污染情况：b)废弃物及土壤处理措施：c)废弃物对周边土壤环境的影响评价：5.噪声及振动环境影响：a)噪声与振动源情况及对周边环境的影响评价：b)噪声及振动控制措施：6.生态环境影响：a)生态系统破坏情况：b)植被及野生动物状况：c)生态保护方案：7.社会环境影响：a)对周边居民生活环境的影响评价：b)对就业情况的影响评价：c)对交通状况及出行安全的影响评价：四、环境保护措施1.污染物排放控制措施：2.废水治理措施：3.废弃物处理措施：4.噪声及振动控制措施：5.生态保护措施：6.社会保护措施：五、环境监测与评价1.环境监测计划：2.环境监测方法：3.监测指标：4.监测频次及责任单位：5.环境监测结果：六、环境管理与监督1.环境管理机构及人员：2.环境管理制度：3.环境监督机构及职责：4.环境违法行为处理办法：七、环境影响评价报告的公示与反馈1.环境影响评价报告公示情况：2.公众对环境影响评价报告的反馈：3.公众反馈的采纳情况：以上是建设项目环境影响登记表的模板，根据实际项目情况进行填写和完善。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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江苏省建设项目环境保护公众参与调查表
被调查者填写要求
为说明本项目的可行性，需将上页内容打印100份，让项目周围100位公众填写。
填写过程中应注意以下几点：
1. 姓名、文化程度、年龄、家庭住址、性别、工作单位、职业联系方式为必填。
2.“您对环境质量现状是否满意”一栏中尽量勾选：很满意或较满意。
3.“根据您掌握的情况，认为该项目对环境质量造成的危害/影响是”一栏中尽量勾选：一般或较小。
4.“从环保角度出发，您对该项目持何种态度，简要说明原因”一栏中必须勾选：支持或有条件赞成（最好是赞成）。
5.“您对项目环保方面有何建议和要求以及对环保部门审批该项目有何建议和要求”两栏内可以不填。
公众调查对象
根据环评导则要求“公众调查应充分注意参与公众的广泛性和代表性，参与对象应包括可能受到建设项目直接和间接影响的有关企事业单位、社会团体、非政府组织、居民、专家和公众等”，因此将本项目应调查的对象列出如下表所示：。