事故发生原因ppt课件
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海因里希法则PPT培训课件
二 事故发生的原因-海因里希冰山理论
要避免事故，不能只关注海面上的事故，还 要关心海下各种隐藏的不安全行为和因素。事故 是不安全行为或不安全条件不断积累发展的必然 后果。
二 事故发生的原因-海因里希因果连锁理论
海因里希首次提出了事故因果连锁论，用以阐明导致 伤亡事故的各种原因与事故的关系。该理论认为，伤亡事 故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突 然发生，却是一系列事件相继发生的结果。
（5）伤害。即直接由事故产生的人身伤害。 上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地 加以描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发 生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。
二 事故发生的原因-海因里希因果连锁理论
遗传和社会环境决定 了人会有缺陷，不会像机 器那样完美运转，而人的 缺陷又导致了人会有不安 全行为，对物的管理缺陷 会导致物的不安全状态， 从而导致了事故，事故导 致伤亡。
要预防重大伤亡的发生就必须减少和消除 无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故。
2019/12/10
一 海因里希安全法则
举例说明： 某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转的皮带
轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上， 又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入 碾死。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使 用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录)， 发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工 人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一事 例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全 因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果 在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素， 许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
事前预防 重视细节 人性化管理 执行力
安全培训课件(发生安全事故的主要原因等)
总结词
缺乏培训、安全意识薄弱
详细描述
这类事故还可能是由于员工缺乏必要的安全培训或安全意 识薄弱导致的。例如，在建筑工地，工人未佩戴安全带或 未按照规定使用安全设备，导致高处坠落事故。
总结词
管理不善、监督不到位
详细描述
管理不善和监督不到位也是人为因素导致事故的重要原因 。例如，在矿山企业中，管理层未对安全生产给予足够重 视，导致安全设施不完善，引发矿难事故。
谢谢观看
建立完善的安全管理制度
制定完善的安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责和要求。
建立安全风险评估机制，定期对生产现场和作业过程进行安全风险评估，及时发现 和处理安全隐患。
建立安全事故报告和处理制度，及时报告和处理安全事故，分析原因并采取有效的 预防措施。
定期进行安全培训和演练
制定安全培训和演练计划，明确 培训和演练的内容、时间和方式。
安全培训课件
目录
• 安全事故概述 • 安全事故的主要原因 • 安全事故的预防措施 • 安全事故的处理和应对 • 安全事故案例分析
01
安全事故概述
安全事故的定义
01
安全事故是指在工作或生活中发 生的意外事件，可能导致人员伤 亡、财产损失或环境破坏。
02
安全事故通常是由于人的不安全 行为、物的不安全状态、环境不 良或管理缺陷等原因引起的。
开展多种形式的安全培训和演练， 如讲座、模拟演练、实地操作等， 提高员工的安全操作技能和应急
处理能力。
建立培训和演练效果评估机制， 及时发现和改进培训和演练中存 在的问题，提高培训和演练的效
果和质量。
04
安全事故的处理和应对
安全事故报告制度
建立安全事故报告制度
缺乏培训、安全意识薄弱
详细描述
这类事故还可能是由于员工缺乏必要的安全培训或安全意 识薄弱导致的。例如，在建筑工地，工人未佩戴安全带或 未按照规定使用安全设备，导致高处坠落事故。
总结词
管理不善、监督不到位
详细描述
管理不善和监督不到位也是人为因素导致事故的重要原因 。例如，在矿山企业中，管理层未对安全生产给予足够重 视，导致安全设施不完善，引发矿难事故。
谢谢观看
建立完善的安全管理制度
制定完善的安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责和要求。
建立安全风险评估机制，定期对生产现场和作业过程进行安全风险评估，及时发现 和处理安全隐患。
建立安全事故报告和处理制度，及时报告和处理安全事故，分析原因并采取有效的 预防措施。
定期进行安全培训和演练
制定安全培训和演练计划，明确 培训和演练的内容、时间和方式。
安全培训课件
目录
• 安全事故概述 • 安全事故的主要原因 • 安全事故的预防措施 • 安全事故的处理和应对 • 安全事故案例分析
01
安全事故概述
安全事故的定义
01
安全事故是指在工作或生活中发 生的意外事件，可能导致人员伤 亡、财产损失或环境破坏。
02
安全事故通常是由于人的不安全 行为、物的不安全状态、环境不 良或管理缺陷等原因引起的。
开展多种形式的安全培训和演练， 如讲座、模拟演练、实地操作等， 提高员工的安全操作技能和应急
处理能力。
建立培训和演练效果评估机制， 及时发现和改进培训和演练中存 在的问题，提高培训和演练的效
果和质量。
04
安全事故的处理和应对
安全事故报告制度
建立安全事故报告制度
事故案例教育培训ppt课件
三、防范措施 1、有多家施工单位施工的现场要严格落实总包负
责制的原则，由总包单位综合协调完善安全防护 措施，对分包单位行使安全管理职能，分包单位 必须服从总包管理，严格按照相关规定在总包协 调下做好本作业区的安全防护。
2、制定有针对性的安全生产责任制和严格的考核
制度，确保施工生产全过程处于受控状态。
二、事故原因： 1、该现场由于多家施工单位在同一现场交叉作业
,造成管理混乱,大量存在安全防护不到位或防护设 施被拆除现象。
2、该工程土建施工进入收尾阶段，管理层思想上
普遍出现麻痹松懈情绪，存在着管理不到位现象， 对现场存在的安全隐患没有予以纠正。
3、没有对施工人员进行安全教育。
11
1
一、高处坠落事故
2
事故一 “3.7”高处坠落事故
一、事故经过：
2006年3月7日,由某建筑公司承建的某工程
正由作业人员在南区四层进行脚手架搭设作业，
作业人员宋某在脚手架上进行脚手板搭设作业。
10时46分，塔吊将一摞脚手板吊运到脚手架上，
宋某在摘除吊点的卡环过程中，身体失稳，由于
当时宋某身上所佩戴的安全带没有进行拴挂，不
2、按照《北京市建设工程施工现场安全防护标准
》的要求，施工交叉作业时，应当制定相应的安 全措施，并制定专职人员进行检查和协调。
3、施工现场的砂浆搅拌机必须搭设封闭式机棚。
21
事故三 “7.11”物体打击事故
一、事故经过： 2006年7月11日下午，某框架结构工程施工过程
中，木工吴某、杨某进行竖井支模作业，采取人 工传递三根槽钢。下午4时10分左右，吴某站在 二层搭设的碗扣式架子1.8 m高处铺设的一块探头 板上，从二层向三层传递槽钢，杨某在三层准备 接时，吴某脚下踩的脚手板一侧突然翘起，吴某 从架体上滑落下来，摔在二层地面。由于吴某没 有接到槽钢，致使槽钢随吴某一起坠落，砸到吴 某的胸部致死。
工程事故案例分析PPT课件
（1）施工组织管理混乱，安全管理失去有效控 制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交 底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后 没有组织验收。
（2）驻工地总监理工程师无监理资质，工程 监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有 对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下 即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收， 就签发了浇捣令，工作严重失职。
②施工企业在施工过程中应严格执行“三检”制度，在自
检、互检的基础上还应组织专职人员进行的交接检查 。
③监理人员对施工过程中的每个环节，要监理到位，并
有签字验收制度。
④监理单位对施工中的关键工序、环节必须设置质量控
制点，确保工程质量。
⑤施工企业必须在前一道工序验收合格后，方可进行下
一道工序的施工，严格遵守施工程序，“上一道工序不
（2）梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中 央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧 了局部失稳。
（3） 屋盖下模版支架与周围结构固定与连接不足，加大了顶部晃 动。
脚手架搭设不正确、不合格是造成坍塌事 故的最主要的直接原因
2021/6/7
12
事故的间接原因分析
南京电视台演播中心坍塌案
案例分析
2021/6/7
1
南京电视台演播中心坍塌案例分析
事故发生的经过
事故的责任分析
事故的原因分析
事故的处理措施
事故的总结认识
事故的后续报道
自我反思及认识
2021/6/7
2
一、事故发生经过
2000年10月25日上午9时 30分，南京三建有限公司 承建的南京电视台演播中 心裙楼工地发生一起重大 职工因工伤亡事故。大演 播厅舞台在浇筑顶部混凝 土施工中，因模板支撑系 统失稳，大演播厅舞台屋 盖坍塌，造成正在现场施 工的民工和电视台工作人 员6人死亡，35人受伤(其 中重伤11人)，直接经济 损失70.7815万元。
（2）驻工地总监理工程师无监理资质，工程 监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有 对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下 即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收， 就签发了浇捣令，工作严重失职。
②施工企业在施工过程中应严格执行“三检”制度，在自
检、互检的基础上还应组织专职人员进行的交接检查 。
③监理人员对施工过程中的每个环节，要监理到位，并
有签字验收制度。
④监理单位对施工中的关键工序、环节必须设置质量控
制点，确保工程质量。
⑤施工企业必须在前一道工序验收合格后，方可进行下
一道工序的施工，严格遵守施工程序，“上一道工序不
（2）梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中 央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧 了局部失稳。
（3） 屋盖下模版支架与周围结构固定与连接不足，加大了顶部晃 动。
脚手架搭设不正确、不合格是造成坍塌事 故的最主要的直接原因
2021/6/7
12
事故的间接原因分析
南京电视台演播中心坍塌案
案例分析
2021/6/7
1
南京电视台演播中心坍塌案例分析
事故发生的经过
事故的责任分析
事故的原因分析
事故的处理措施
事故的总结认识
事故的后续报道
自我反思及认识
2021/6/7
2
一、事故发生经过
2000年10月25日上午9时 30分，南京三建有限公司 承建的南京电视台演播中 心裙楼工地发生一起重大 职工因工伤亡事故。大演 播厅舞台在浇筑顶部混凝 土施工中，因模板支撑系 统失稳，大演播厅舞台屋 盖坍塌，造成正在现场施 工的民工和电视台工作人 员6人死亡，35人受伤(其 中重伤11人)，直接经济 损失70.7815万元。
安全事故典型案例分析ppt课件
罪名
刑罚
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑2年
重大责任事故罪
有期徒刑2年，缓刑 3年
张永新
上海市静安建设工程监理有限公司总监
（总监）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行总监职责
重大责任事故罪
有期徒刑5年
卫平儒
上海市静安建设工程监理有限公司监理
（安全监理员）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行监理职责
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第四章：典型事故案例分析
在规模庞大 的货物堆放场， 由于货品流动性 大，一般化工品 与危险化工品往 往会有码放在一 起的可能性，加 上边上还有汽车 等同样易爆的机 电产品，如果在 管理上不勤加注 意，易燃易爆的 隐患非常严重。
13
第四章：典型事故案例分析
而根据现场 消防指挥部消息， 已经能确定堆放 场存放着硝酸钾、 硝酸钠等硝酸盐 物质，这都是常 温环境下的良好 氧化剂，加上现 场还有遇水后会 产生反应释放氢 气并释放大量热 的钠，所以爆炸 后产生效果犹如 火箭燃料爆炸一
刑罚 有期徒刑16年
滥用职权罪
有期徒刑5年
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑5年
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
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第四章：典型事故案例分析
姓名
职务
过错
周峥
上海静安区建设总公司副总经理
（总包副总经理）
将工程转包给不具资质的分包；未 落实安全生产责任制
一、事故简介
2016年4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业， 工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后 没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4 月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、 阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风 力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区 集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨 道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌 部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员18人死亡、33人受 伤，直接经济损失1861万元。
天津港8.12火灾爆炸事故ppt课件
3
事故基本情况
瑞海公司地理方位示意图
4
事故基本情况
事故经过： 8 月 12 日 22 时 51 分 46 秒，瑞海公司危险品仓库运抵
区集装箱发生火灾，公安消防部门接警后组织灭火，但火势 猛烈并迅速蔓延，23 时 34 分 06 秒，危险品仓库发生第一 次爆炸，23 时 34 分 37 秒发生第二次更剧烈的爆炸。爆炸 威力巨大，河北多地均有震感，周边十多公里范围遭受不同 程度损失，爆炸中心区的房屋、车辆、集装箱等几乎全被摧 毁，现场人员几乎全部遇难或重伤。爆炸后现场形成 6 处大 火点及数十个小火点，8 月 14 日 16 时 40 分，经过全国人 民共同救援，现场明火被扑灭。
7
事故基本情况
事故中心区示意图
8
事故基本情况
事故中心区航拍图
9
事故基本情况
10
事故基本情况
11
事故基本情况
12
Байду номын сангаас
事故基本情况
爆炸冲击波波及区 爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区
在不同方向距爆炸中心最远距离为：东 3 公里（亚实履带天津有 限公司），西 3.6 公里（联通公司办公楼），南2.5 公里（天津振 华国际货运有限公司），北 2.8 公里（天津丰田通商钢业公司）。 中度受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为：东 3.42 公里（国 际物流验放中心二场），西 5.4 公里（中国检验检疫集团办公 楼），南 5 公里（天津港物流大厦），北 5.4 公里（天津海运职 业学院）。受地形地貌、建筑位置和结构等因素影响，同等距离 范围内的建筑受损程度并不一致。
5
事故基本情况
6
事故基本情况
事故现场情况 ： 事故现场按受损程度，分为事故中心区、爆炸冲击波波及区。 事故中心区为此次事故中受损最严重区域，两次爆炸分别形成
事故基本情况
瑞海公司地理方位示意图
4
事故基本情况
事故经过： 8 月 12 日 22 时 51 分 46 秒，瑞海公司危险品仓库运抵
区集装箱发生火灾，公安消防部门接警后组织灭火，但火势 猛烈并迅速蔓延，23 时 34 分 06 秒，危险品仓库发生第一 次爆炸，23 时 34 分 37 秒发生第二次更剧烈的爆炸。爆炸 威力巨大，河北多地均有震感，周边十多公里范围遭受不同 程度损失，爆炸中心区的房屋、车辆、集装箱等几乎全被摧 毁，现场人员几乎全部遇难或重伤。爆炸后现场形成 6 处大 火点及数十个小火点，8 月 14 日 16 时 40 分，经过全国人 民共同救援，现场明火被扑灭。
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事故基本情况
事故中心区示意图
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事故基本情况
事故中心区航拍图
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事故基本情况
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事故基本情况
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事故基本情况
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Байду номын сангаас
事故基本情况
爆炸冲击波波及区 爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区
在不同方向距爆炸中心最远距离为：东 3 公里（亚实履带天津有 限公司），西 3.6 公里（联通公司办公楼），南2.5 公里（天津振 华国际货运有限公司），北 2.8 公里（天津丰田通商钢业公司）。 中度受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为：东 3.42 公里（国 际物流验放中心二场），西 5.4 公里（中国检验检疫集团办公 楼），南 5 公里（天津港物流大厦），北 5.4 公里（天津海运职 业学院）。受地形地貌、建筑位置和结构等因素影响，同等距离 范围内的建筑受损程度并不一致。
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事故基本情况
6
事故基本情况
事故现场情况 ： 事故现场按受损程度，分为事故中心区、爆炸冲击波波及区。 事故中心区为此次事故中受损最严重区域，两次爆炸分别形成
典型事故案例分析PPT演示课件
• 1 具备安全隐患判断力（尤其是重大 危险源）
• 重大危险源：可能导致重大事故发生的危险源。
• 高支模、深基坑、起重机械、活动板房为目前建 设工程的四个重大危险源，此类事故最易引发群 死群伤。
• 2、上工前的登记、安全教育和技术交底十 分必要。
• 3、有恐高症状或情绪不稳定的人不能从事 高处作业。
某高处坠落事故（2011年）
某项目一外架工人在拆除17层外架防护棚过程中，踩空 脚手板从外架坠落至一层构架架体内搅拌机棚上死亡。
死者在此 踩空坠落
死者在此处拆除 外架防护棚
死者坠落至底层构架 处搅拌机防护棚上
• 三点教训：
• 1、电梯井是高坠事故易发点，严禁进入。 • 2、不能向电梯井内倾倒建筑垃圾。 • 3、电梯井的安全防护措施严禁拆除，后期
安装防护拆除后无关人员严禁靠近。
某火灾事故
•2012年12月，某在建工地发 生一起火灾事故，约30分钟 烧掉活动板房三栋，过火面 积810m2。 •主要原因：居住在第5栋1楼 7号房工人，在宿舍内用电饭 锅煮饭后就去上班，电饭锅 煮饭时无人看管，当电饭锅 长时间通电加热发生故障时 烧着无人处置，引燃垫在电 饭锅下面的木板，并蔓延到 活动板房导致火灾发生。
避让高空运载作业?避让易坠落的作业区域?不随意进入与自己无关的施工区域?3建立良好的规范操作习惯?注重日常的实操体验?认真听取安全教育和技术交底?4具备正确的救援知识?积极参与救援演练学习救援知识?具备正确的救援常识科学指导下进行救援特别是中毒窒息事故的救援
吸取血的教训 防范新的事故
典型事故案例分析
• 两点教训：
• 1、吊装时应远离作业半径区域，避让危险。 • 2、吊装应配备现场的协调指挥人员，并听
地铁事故案例分析PPT课件
事故原因分析
负责开启15道大门的保安人员安全预想不 够，导致车门未开启到位，侵入车辆限界 发生碰撞。 司机入库前对前方线路观察不够仔细，未 及时发现此安全隐患，最终导致该事件的 发生。
如何防止此类事故在沈阳地铁发生?
此事故发生后，南京地铁在有关文本中增加了 “列车运行至库门口前要一度停车，司机确认库 门开启状态良好具备入库条件后，方可动车入库。 此规定实行后，此类故障在南京地铁再没有发生， 我们沈阳地铁可以借鉴这种做法。
事故后果
此次事故造成 2526车A端的防 爬器轻微擦伤， 2526车A端车头 右侧的导流罩损 坏。
事故经过
7：40，行调指令基地内1314车出库连挂故 障车2526车； 8：05，1314车出库，采用洗车模式与2526 车连挂时，因列车处于小半径曲线位置，车 钩对位不正，连挂失败，车钩发生碰撞。
翻覆的其中一节车厢
事故原因
• 列车”黑盒子”纪录显示，列车 在即将进入耶稣站前的曲线路段 时速高达80公里（该路段速限为 时速40公里）
• 因司机员已死亡，官方推测，司 机员在事发前可能失去知觉（可 能为昏迷或心脏病发作）。
• 当地运输官员表示，初步已排除 隧道崩塌或列车车轮破损的因素。
• 事故车司机员于4月开始担任司机 员工作，缺乏驾驶经验和安全意 识。
西班牙广场站
事故路线Line 1（黄线） 于1988年10月通车，至 今已18年（路线长7公 里），是瓦伦西亚地铁
路网最旧的路线。
事故地点
耶稣站
事故后果
41人死亡（5位非西班 牙人），其中有30位是 女性，47人受伤。 大约150人从隧道与车 站疏散，疏散耗时30分 钟。
该事故造成4节车厢中 有2节车厢出轨，并撞 击隧道壁。
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在该起事故中，没有简单地将事故原因归结为员工 违章，而是去挖掘更深层次的原因。我们发现，这个事 故不是员工的问题，而是企业埋下的犯错误的陷阱！
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1
我们先来看一组人的不安全行为图片。旨在使 员工不仅知道不安全行为，更重要是了解不安全行 为，通过学习，提高员工的安全意识，增强员工的 安全操作技能和安全管理水平，最大限度的减少人 身伤害事故的发生。
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在该起事故的原因分析中，我们没有将事故 原因归结为员工违章，而是去探索真正导致事故发 生的 根本原因，这是值得欣慰的地方，也是可取之处。
从组织上找原因、找对策
人是有惰性的，是会犯错误的。第一次在一个地方 跌倒，第二次可能还在这个地方跌到，这是惯性。 我们EHS人学这个专业、从事EHS行业已多年，谁 敢说自己从来不犯错误，从来不闯红灯，反正我是 不敢。 如果我们只是习惯于将事故原因归于员工的违章、 缺乏安全意识等等，那我们的EHS管理工作就真的 太好做了。
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主体责任不落实的主要表现
安全投入不足 安全机构及人员不满足要求
建章立制走形式 安全检查走过场 事故应急凭侥幸 安全培训为应付
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有这么一个著名的例子：
一个在车间A区工作的一个工人，临时被调到B区 去操作行车。结果操作工面对不一样的操作手柄，操作 失误，按错方向，导致了一起吊运事故。该事故表面似 乎是工人犯错，操作失误，但深层次原因是这个车间的 行车操作遥控器都是不一样的，操作界面也不一样。这 个工人已经养成了操作他熟悉的行车操作遥控器的习惯， 被调到B区后，以前的操作习惯会让他手足无措。
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如果我们的结论是：员工安全意识不强，不注 意安全。那又会怎样？员工照样使用坏的工具 去赶工，照样安全意识不强，这种状况反倒会时常 出现了。
如果我们进行了上述分析之后，得到的结论是 工具不好用，经常坏，而且工作时间较紧张，员工 必须小心翼翼的操作，这样效率和安全都没有得到 保障。于是，我们的工作重点变成了：改进工具！ 更深入的分析，会让我们知道：有问题没有及时反 应和及时处理，似乎是一种“风气”，那么作为公 司的EHS管理人员，我们又该做点什么呢？方法有 得是，重点在，你是否想这样去做！
………………………………………………………………...........................
企业自主安全培训极其薄弱
………………………………………………………………...........................
企业缺乏安全管理专业人才
………………………………………………………………...........................
我们安全人见过、听过太多的安全生产事故， 也做过很多事故调查及原因分析。以员工在作业过 程中不小心划伤了手指为例，看到下面的事故原因 分析，是不是觉得很熟悉呢？如果是我们安全人自 己，又会如何做事故原因分析呢？
小案例，大学问！
是的，我们的确可以找出一连串的原因，而且分析 得头头是道。但如果我们的结论是：员工违章作业 使用不合格的工具作业。员工会奇怪地看着你：好 的、合格的工具在哪里？没有合格的工具，工作还 做不做？生产任务完不成。是扣你的工资还是扣我 的工资？最后，不了了之。
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（一）直接原因 事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产 生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现 场电焊作业产生的火花引发爆炸。 （二）间接原因
——富华公司安全管理不到位，安全生产主体 责任不落实，对事故发生负有责任。 （1）不具备安全生产条件，违法从事生产经营活 动。发生事故的厂房未组织建设工程竣工验收、消 防验收，未申请环境保护竣工验收，未履行建设项 目安全设施“三同时”程序，擅自使用、从事生产 经营活动。
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如果我们只是简单地将事故原因归结为员工犯 错、员工违章、员工安全意识不强，然后以处罚事 故责任人告终，那么类似的事故还将继续发生。这 会让员工陷入破罐子破摔的怪圈，无助于违章问题 的解决。
好的事故原因分析是怎样的？
重大事故案例：2014年12月31日9时28分
许位于佛山市顺德区勒流街道港口路的广东富华工 程机械制造有限公司（以下简称富华公司）车间三 的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成18人死亡、 32人受伤，直接经济损失3786万元。事故调查报 告中事故原因分析部分如下：
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（2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易 爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的安 全措施。 （3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易 爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。 （4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险 作业专门的安全管理制度。 （5）未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所 设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业人 员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危险因 素、防范措施及事故应急措施。
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发生事故的根本症结！！
企业安全主体责任不落实
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安全过程管理不系统
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企业规章制度/规程不执行
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（6）安全生产、消防安全教育培训不到位。未落 实从业人员安全生产三级培训、消防安全教育培训 主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所 从事的生产经营活动相应的防火等安全生产知识和 管理能力；电焊作业人员未经专门培训考核合格依 法持证上岗。 （7）未依法建立隐患排查治理制度，未依法组织 安全检查和开展日常或专业性等隐患排查，未能及 时发现并消除事故隐患。 （8）未依法设置安全生产管理机构或配备专职安 全生产管理人员；落实安全生产及消防安全责任制 不到位，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考 核标准等内容。
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我们先来看一组人的不安全行为图片。旨在使 员工不仅知道不安全行为，更重要是了解不安全行 为，通过学习，提高员工的安全意识，增强员工的 安全操作技能和安全管理水平，最大限度的减少人 身伤害事故的发生。
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在该起事故的原因分析中，我们没有将事故 原因归结为员工违章，而是去探索真正导致事故发 生的 根本原因，这是值得欣慰的地方，也是可取之处。
从组织上找原因、找对策
人是有惰性的，是会犯错误的。第一次在一个地方 跌倒，第二次可能还在这个地方跌到，这是惯性。 我们EHS人学这个专业、从事EHS行业已多年，谁 敢说自己从来不犯错误，从来不闯红灯，反正我是 不敢。 如果我们只是习惯于将事故原因归于员工的违章、 缺乏安全意识等等，那我们的EHS管理工作就真的 太好做了。
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主体责任不落实的主要表现
安全投入不足 安全机构及人员不满足要求
建章立制走形式 安全检查走过场 事故应急凭侥幸 安全培训为应付
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有这么一个著名的例子：
一个在车间A区工作的一个工人，临时被调到B区 去操作行车。结果操作工面对不一样的操作手柄，操作 失误，按错方向，导致了一起吊运事故。该事故表面似 乎是工人犯错，操作失误，但深层次原因是这个车间的 行车操作遥控器都是不一样的，操作界面也不一样。这 个工人已经养成了操作他熟悉的行车操作遥控器的习惯， 被调到B区后，以前的操作习惯会让他手足无措。
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如果我们的结论是：员工安全意识不强，不注 意安全。那又会怎样？员工照样使用坏的工具 去赶工，照样安全意识不强，这种状况反倒会时常 出现了。
如果我们进行了上述分析之后，得到的结论是 工具不好用，经常坏，而且工作时间较紧张，员工 必须小心翼翼的操作，这样效率和安全都没有得到 保障。于是，我们的工作重点变成了：改进工具！ 更深入的分析，会让我们知道：有问题没有及时反 应和及时处理，似乎是一种“风气”，那么作为公 司的EHS管理人员，我们又该做点什么呢？方法有 得是，重点在，你是否想这样去做！
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企业自主安全培训极其薄弱
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企业缺乏安全管理专业人才
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我们安全人见过、听过太多的安全生产事故， 也做过很多事故调查及原因分析。以员工在作业过 程中不小心划伤了手指为例，看到下面的事故原因 分析，是不是觉得很熟悉呢？如果是我们安全人自 己，又会如何做事故原因分析呢？
小案例，大学问！
是的，我们的确可以找出一连串的原因，而且分析 得头头是道。但如果我们的结论是：员工违章作业 使用不合格的工具作业。员工会奇怪地看着你：好 的、合格的工具在哪里？没有合格的工具，工作还 做不做？生产任务完不成。是扣你的工资还是扣我 的工资？最后，不了了之。
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（一）直接原因 事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产 生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现 场电焊作业产生的火花引发爆炸。 （二）间接原因
——富华公司安全管理不到位，安全生产主体 责任不落实，对事故发生负有责任。 （1）不具备安全生产条件，违法从事生产经营活 动。发生事故的厂房未组织建设工程竣工验收、消 防验收，未申请环境保护竣工验收，未履行建设项 目安全设施“三同时”程序，擅自使用、从事生产 经营活动。
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如果我们只是简单地将事故原因归结为员工犯 错、员工违章、员工安全意识不强，然后以处罚事 故责任人告终，那么类似的事故还将继续发生。这 会让员工陷入破罐子破摔的怪圈，无助于违章问题 的解决。
好的事故原因分析是怎样的？
重大事故案例：2014年12月31日9时28分
许位于佛山市顺德区勒流街道港口路的广东富华工 程机械制造有限公司（以下简称富华公司）车间三 的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成18人死亡、 32人受伤，直接经济损失3786万元。事故调查报 告中事故原因分析部分如下：
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（2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易 爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的安 全措施。 （3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易 爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。 （4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险 作业专门的安全管理制度。 （5）未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所 设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业人 员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危险因 素、防范措施及事故应急措施。
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发生事故的根本症结！！
企业安全主体责任不落实
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安全过程管理不系统
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企业规章制度/规程不执行
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（6）安全生产、消防安全教育培训不到位。未落 实从业人员安全生产三级培训、消防安全教育培训 主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所 从事的生产经营活动相应的防火等安全生产知识和 管理能力；电焊作业人员未经专门培训考核合格依 法持证上岗。 （7）未依法建立隐患排查治理制度，未依法组织 安全检查和开展日常或专业性等隐患排查，未能及 时发现并消除事故隐患。 （8）未依法设置安全生产管理机构或配备专职安 全生产管理人员；落实安全生产及消防安全责任制 不到位，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考 核标准等内容。