二级专科医院医院感染质量评价细则-精品.pdf

医院感染管理（二级专科医院）评审标准评价要素检查方法一、医院感染管理组织1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。

2.有医院感染管理委员会。

至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

3. 有上述组织的工作制度与职责。

4. 无重大医院感染责任事件。

1.设立独立的医院感染管理部门：□是□否⑴配备专职人员□是□否⑵参加医院感染培训的证书□有□无2.设立医院感染管理委员会：□是□否⑴至少每年召开两次工作会议□是□否⑵医院感染委员会会议记录或会议简报□有□无3.临床科室：⑴医院感染监控小组人员名单□有□无⑵工作记录□有□无4.有下列组织的工作制度与职责：⑴医院感染管理委员会工作制度与职责□有□无⑵医院感染管理部门工作制度与职责□有□无⑶临床科室医院感染监控小组工作制度与职责□有□无5. 医院感染管理部门对医院感染管理工作及制度的落实情况进行监督检查，有记录6.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。

□是□否1.资料查阅：⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设臵；岗位培训证书。

⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。

⑶查医院感染管理工作制度及其工作职责。

⑷查看医院感染管理部门对临床科室的监督检查记录。

⑸查看是否发生重大医院感染责任事件。

二、医院感染管理相关规章制度1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查。

1.医院感染的预防与控制制度包括：⑴医院感染管理组织建设及其职责□有□无⑵医院感染培训制度□有□无⑶重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度□有□无⑷医院感染病例监测、报告制度□有□无⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度□有□无⑹抗菌药物合理应用管理制度□有□无⑺环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度□有□无⑻消毒隔离制度□有□无⑼消毒药械管理制度□有□无⑽一次性使用无菌医疗用品管理制度□有□无⑾手卫生制度□有□无⑿无菌技术操作规范□有□无⒀生物安全管理制度□有□无⒁多重耐药菌医院感染预防与控制制度□有□无⒂医务人员职业防护制度□有□无⒃医疗废物管理制度□有□无2.医院感染管理部门对临床科室进行督查记录□有□无3.临床科室对医院感染制度落实情况进行自查记录□有□无1.资料查阅：⑴查阅医院感染管理的预防与控制制度。

⑵查看医院感染管理部门对临床科室督查记录。

⑶抽查临床科室医院感染制度落实情况和自查记录。

三、培训与教育1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。

3.相关人员掌握相关知识与技能。

4.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理的：⑴培训计划□有□无⑵培训大纲□有□无⑶培训教材□有□无2.培训责任部门对以下人员培训以及考核资料：⑴医生□有□无⑵护士□有□无⑶医技人员□有□无⑷工勤人员□有□无3.以下人员掌握医院感染管理相关知识与技能：1.资料查阅：⑴查看医院感染管理部门制定的培训计划、培训内容和培训材料。

⑵查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。

⑶查培训责任部门或经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。

2.抽查考核：抽考培训人员对相关知识掌握情况。

⑴医生□是□否⑵护士□是□否⑶医技人员□是□否⑷工勤人员□是□否4.将培训及考核成绩纳入科室或个人绩效考核评价。

□是□否四、手卫生1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2.手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

3.医务人员手卫生知识知晓率100%。

4.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查。

5.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

6.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

7.按照《医务人员手卫生规范》相关要求进行手卫生。

1.定期开展手卫生知识与技能的培训资料。

□有□无2.洗手与卫生手消毒设施符合要求。

⑴有流动水洗手设施。

□有□无⑵配备清洁剂。

□有□无⑶盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。

□是□否⑷配备干手物品或者设施。

□是□否⑸配备合格的速干手消毒剂。

□是□否⑹手卫生设施的设臵方便医务人员使用。

□是□否⑺宣教、图示□有□无；符合要求□是□否3.以下部门配备非手触式水龙头。

⑴手术室□有□无⑵产房□有□无⑶重症监护病房□有□无⑷血液透析病房□有□无⑸新生儿室□有□无⑹母婴室□有□无⑺消毒供应中心□有□无⑻口腔科□有□无⑼感染疾病科□有□无⑽烧伤病房□有□无4.外科手消毒设施符合要求。

⑴洗手池设臵在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角。

□是□否⑵洗手池每日清洁与消毒。

□是□否⑶水龙头数量不少于手术间的数量，开关为非手触式。

□是□否⑷配备清洁剂，配备清洁指甲用品。

□是□否⑸配备手卫生的揉搓用品。

□是□否1.资料查阅：⑴查阅对相关部门医务人员进行手卫生培训的资料。

⑵查看医院感染管理部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。

⑶查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规范。

2.实地访视：⑴现场查看手卫生设施是否符合《医务人员手卫生规范》要求。

⑵现场查看手卫生宣教、图示，是否符合要求。

⑶现场查看医务人员手卫生依从性及正确性。

3.抽查考核（提问）：随机抽取医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。

⑹手消毒剂的出液器采用非手触式。

□是□否⑺消毒剂采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒。

□是□否⑻干手巾一用一灭菌。

□是□否⑼盛装消毒巾的容器每次清洗、灭菌。

□是□否⑽配备计时装臵。

□是□否(11)配备洗手流程及说明图。

□是□否5.治疗室、换药室、注射室室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。

□是□否6.医务人员手卫生知识知晓率100%。

□是□否7.医院感染管理部门对手卫生执行情况进行监督检查记录。

□有□无8.临床科室对本部门手卫生执行情况进行自查记录：□有□无9.手卫生制度和实施规范。

□有□无10.医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。

□是□否11.医务人员手卫生方法正确。

□是□否五、医院感染监测（一）医院感染管理专职人员、监测设施配备及监测内容1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2.有医院感染监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

3.每年开展现患率调查，调查方法规范。

4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。

5.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）开展监测工作并记录。

6.医院感染管理组织定期（至少1.200床以下医院至少配备1名医院感染专职人员。

200床以上医院每200床配臵一名专职人员。

□是□否2.医院感染监测资料由计算机进行统计分析。

□是□否3.医院感染管理部门配备计算机满足上网要求。

□是□否4.医院感染监测计划。

□有□无5.全院综合性监测资料。

□有□无6.全院综合性监测时间不小于2年。

□是□否7.已经开展2年以上全院综合性监测继而开展目标性监测。

□是□否8.以下医院感染目标性监测资料：⑴手术部位感染监测资料⑵妇产科医院感染监测资料⑶新生儿病房医院感染监测资料□有□无（1.2.3之一）⑷目标性监测持续6个月以上□是□否9.现患率调查资料：⑴现患率调查实施方案□有□无1.实地访视：⑴现场查看专职人员和监测设施配备是否符合要求。

⑵现场查看医院感染监测资料是否由计算机进行统计分析，医院感染管理部门是否配备计算机并满足上网要求。

2.资料查阅：⑴查看医院感染管理部门监测计划，监测项目符合《医院感染监测规范》要求。

⑵查看医院感染管理部门目标性监测资料。

⑶查看医院感染管理部门全院综合性监测资料。

每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息。

7.有指定专人负责上报医院感染监测信息。

8.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

⑵调查方法符合规范要求□是□否⑶每年调查一次□是□否11.医院感染管理部门监测项目及保存资料齐全。

□是□否12.医院感染监测指标体系。

□有□无13.医院感染监测信息分析讨论的会议记录或简报。

□有□无14.每季度至少分析讨论一次。

□是□否15.至少每季度公布一次医院感染监测信息。

□是□否16.专人负责上报医院感染监测信息。

□是□否⑷查看医院感染现患率调查资料。

⑸查看医院感染管理部门监测项目及保存资料是否齐全。

⑹查看医院感染监测信息分析讨论有会议记录或简报。

⑺查看上报自治区医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。

3.抽查考核：提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等。

（二）重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

5. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要1.针对下列情况制定的医院感染管理与监测计划：⑴重点环节□有□无⑵重点人群□有□无⑶高危险因素□有□无2.针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测工作落实情况：□有□无3.医院感染管理部门对感染较高风险部门有感染风险评估及感染控制措施资料：□有□无4.有手术部位感染统计资料。

□有□无⑴统计资料按手术风险分类□有□无⑵年手术量、切口感染率统计数据的原始资料□是□否5. 对下列重点部位感染预防控制制度与措施：⑴下呼吸道□有□无⑵手术部位□有□无⑶导尿管相关尿路□有□无⑷血管导管相关血流□有□无⑸皮肤软组织□有□无6.科室落实上述重点部位感染预防控制制度与措施：□是□否7.医院感染监测信息系统□有□无8. 医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析。

□是□否1.资料查阅：⑴查阅医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及其落实情况。

⑵查阅医院感染管理部门对重点部门的感染风险评估和控制措施。

⑶查阅医院感染管理部门SSI监测汇总资料，手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。