美国国家航空航天局事故调查简介
911事件

大约上午9点,消防局长接管担任事故总指挥。因为不断掉下的残骸和其他安全因素,他将灭火指挥部从世 贸中心1号塔楼大厅转移到西街对面的一处场所,一条8车道的高速公路。指挥员考虑到了塔楼可能会发生有限的、 局部的倒塌,但没有想到它们会完全倒塌 。
灭火指挥部转移到西街后,仍有一些消防指挥员留在1号塔楼大厅内,组成了在建筑内进行灭火的战斗单位 的灭火指挥部,他们留在大厅内是十分必要的,这样他们就可以利用一些重要的建筑系统,例如警报控制系统、 电梯和通信系统 。
2 0 11 年 5 月 1 日 , 美 国 海 豹 突 击 队 一 支 小 分 队 乘 坐 直 升 机 突 袭 本 ·拉 登 住 所 。 本 ·拉 登 因 反 抗 被 击 毙 。 整 个 突 击 过程用了约40分钟 。
当地时间2022年8月1日,拜登宣布美国于上周六成功对阿富汗喀布尔一处“基地组织目标”实施无人机行 动 , 并 击 毙 了 “ 基 地 ” 组 织 头 目 艾 曼 ·扎 瓦 希 里 。 扎 瓦 希 里 在 1 9 9 8 年 加 入 本 ·拉 登 领 导 的 “ 基 地 ” 组 织 。 作 为 该 组 织的“首席战略家”,扎瓦希里是绝大多数恐怖袭击的最高策划者,其中包括1998年美国驻坦桑尼亚和肯尼亚大 使 馆 爆 炸 案 , 以 及 2 0 0 1 年 震 惊 世 界 的 “ 9 ·11 ” . . . . . .
这些劫机者出高价弄到汽车驾照,他们租了公寓、设立了银行账户,参加健身俱乐部。他们从网上购买机票, 一般到哪儿都是用现金付账 。
美国航空11号航班
第一架遭劫持的飞机是美国航空公司11号航班。
飞机于7:59从波士顿洛根国际机场起飞飞往洛杉矶。
8:14,飞机攀升到了26000英尺(约8000米)高度,低于最初指定的29000英尺(约8800米)的巡航高度。 同时飞机与空塔进行了最后一次常规通信,确认其收到导航指令。通信后16秒钟,空塔命令飞机攀升到35000英 尺(约10700米),但该信息及之后所有尝试联系飞机的信息都没有得到确认。劫机行动展开后,劫机者很快控 制了飞机头等舱,开始释放催泪性毒气、辣雾等刺激性气体,迫使乘客与乘务员向飞机后部靠拢,并声称其持有 炸弹。
美国航空1420号航班空难调查报告

美国航空1420号空难—————调查报告调查报告失事时间:1999年6月1日晚(当地时间)失事地点:阿肯色州小岩城机场着陆时坠毁。
航班类型:客机—美国航空1420号航班机型:麦道MD—82飞机起飞地:美国达拉斯-沃斯堡国际机场目的地:美国小石城运营商:美国航空公司运载人数:美国航空1420号航班机组成员6人、乘客139人事故概述:美国航空1420班机是从美国达拉斯-沃斯堡国际机场飞往小石城的美国航空航班。
1999年6月1日,一架麦道MD-82(注册号N215AA)的美国航空1420号班机飞行时,在美国小石城因着陆时冲出跑道而坠毁。
根据NTSB的报告,1420号航班的机组人员收到了雷暴的警告,并且由于风向改变,机组改变航向,从22L(22左)跑道转到4R(04右)跑道准备着陆。
当飞机在4R跑道进行进近时,一场雷暴乌云层也在机场上空生成。
此时空中管制人员报告给机组的风向是330度/28节(约为14米/秒)。
在进近过程中,机组人员忘记将扰流板预位,以减少飞机的升力。
在着陆之后,尽管有刹车和推力反向器进行减速,但飞机仍然冲出跑道,以高速撞向跑道另一头的引进灯,飞机与钢架天桥相撞,最终停在阿肯色河的岸边,断裂成3截并起火。
机长是死亡的11个人中之一(由于一座钢架天桥击中驾驶舱),于此同时还有10名旅客罹难。
事故后果一、调查中查明的事实(1)事发当时苏黎士空中管制中心由于其他空管人员在休息,只有一名空中管员皮特·尼尔森指挥着这一空域的往来航班。
(2)一个位于地面的用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭,而该空中管制人员并没有留意这一状况。
另一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统事发当晚21时35分,在碰撞发生前32秒发出了声响警报,但并没有被任何人听到,事后对此设备的技术检查也证实其工作状态良好。
(3)皮特·尼尔森当时同时在两个控制台上进行调度操作,直到空难发生前1分钟他才发现两架班机的航线冲突,随后,他首先同2937次班机取得了联系,通知其飞行员降低高度300米以避免同611次班机相撞。
挑战者号航天飞机报告爆炸是由一个失效的圆形密封圈所致

挑战者号航天飞机报告爆炸是由一个失效的圆形密封圈所致航天飞机——没有任何一种飞机能像它一样另全世界屏住呼吸,它由250万个零件组成,可以说是最精密的航天器,它比宇宙飞船更强大,一对机翼让它成为地球与太空之间最自由的飞行者。
但是什么让它屡遭劫难,又是什么让它仍难而上?航天飞机1981年哥伦比亚号航天飞机的出现让人们大吃一惊,因为它与过去人们所熟悉的宇宙飞船截然不同,样子就像喷气式飞机,许多年来人们一直梦想拥有这种可以像普通飞机一样飞翔的航天器。
哥伦比亚号航天飞机挑战者号航天飞机在爆炸之前,已经进行过了10次飞行,这也是美国历史上航天飞机的第25次飞行,此前,航天飞机从未发生过事故,美国人认为航天飞机是绝对安全的,以至于在其内部的航天员不需要穿着航天服,甚至在航天飞机上没有配备任何逃生机构。
挑战者号航天飞机挑战者号航天飞机结构挑战者号航天飞机是美国继哥伦比亚号航天飞机之后的第二架航天飞机,这具庞然大物高56米,重1600多吨。
我们通常所说的航天飞机实际上只是它的轨道器,它最大的部件是外挂燃料箱,里面装了600吨液氧和液氢燃料,左右两个助推火箭,每个装有450多吨固体燃料。
如此多的高能燃料堆聚在一起,简直就是一个巨型炸弹。
航天飞机整体示意发射前遇到问题1986年1月28日,挑战者号航天飞机进入起飞前倒计时阶段,但那天的天气却出奇的冷,60多米高的发射塔塔架上结下了长长的冰锥,最长的有30多厘米长,一旦在发射过程中坠落撞击到轨道器,那将是灾难性的后果。
但对于这种显而易见的问题,从凌晨1:35分开始派人几次进行检查清理,直到上午10:30分,工作人员已将发射塔上的冰块全部处理干净。
发射塔冰锥针对寒冷的天气,美国航空航天局召开了紧急会议,一些专家对发射提出了反对意见,因为航天飞机从没有在这么冷的天气进行点火。
当天夜里温度曾降到-5℃,这种情况航天飞机上的某些部件很有可能因为不耐低温而产生故障。
但是专家们同样不情愿看到发射被再次取消,应为挑战者号因为天气等原因已经推迟了5次,已经耽误了 *** 既定的航天计划。
飞机事故情况报告

一、事故基本信息1. 事故时间:2024年5月21日2. 事故地点:泰国曼谷机场3. 事故机型:新加坡航空SQ321客机4. 事故原因:飞机在飞行途中遭遇气流对流活动,导致机身震动,飞机高度和空速出现异常变化。
二、事故经过1. 飞行途中,新加坡航空SQ321客机在飞越缅甸南部时,遭遇气流对流活动,机身出现轻微震动。
2. 在没有收到指令的情况下,飞机上升到约11388米的高度,空速不受控地增加。
3. 飞机遇到对流活动的11秒内,机师按下了安全带警示灯。
4. 警示灯亮起后,重力急剧变化,飞机在4.6秒内突然下降54米,导致未系好安全带的乘客被向上抛起,随后又摔落下来。
5. 事故发生后17分钟,机师决定在泰国曼谷机场降落,飞机最终顺利降落。
6. 事故造成1人死亡,数十人受伤。
三、事故调查及处理1. 事故发生后,新加坡交通安全调查局、美国国家运输安全委员会、联邦航空管理局和波音公司代表组成的调查小组,对事故进行了初步调查。
2. 调查小组分析了驾驶舱语音记录器和飞行数据记录仪的资料,整理了事故发生的经过。
3. 新加坡交通部发布了首份中期报告,报告显示,飞机急速下降很可能是导致机组人员和乘客受伤的原因。
4. 事故发生后,新加坡航空公司和泰国曼谷机场方面均表示,将对事故进行调查,并采取措施防止类似事件再次发生。
四、事故影响及应对措施1. 事故造成1人死亡,数十人受伤,给机组人员和乘客带来了极大的痛苦和损失。
2. 事故发生后,新加坡航空公司和泰国曼谷机场方面表示,将加强对飞机和机场的安全管理,提高应对突发事件的应急能力。
3. 事故引起了国内外广泛关注,对航空业的安全形势产生了影响。
五、总结新加坡航空SQ321客机事故是一起严重的航空事故,给航空业敲响了警钟。
事故发生后,各方应认真总结经验教训,加强安全管理,提高应对突发事件的应急能力,以确保航空安全。
国外火箭发射失败案例

国外火箭发射失败案例火箭发射一直是航天领域中最具挑战性的任务之一,而在国外也发生过一些火箭发射失败的案例。
这些失败案例不仅对航天事业造成了损失,也给人们对火箭技术的安全性产生了质疑。
本文将就几起国外火箭发射失败案例进行分析,探讨其原因及教训。
首先,我们来看一起由美国国家航空航天局(NASA)承包的火箭发射失败案例。
该次火箭发射失败发生在2015年,当时NASA委托SpaceX公司进行一次国际空间站的补给任务。
然而,火箭在升空后不久便发生了爆炸,导致所有货物损毁。
经过调查发现,此次事故的原因主要是由于火箭的燃料供应系统出现了故障,导致了燃料泄漏并最终引发爆炸。
这次事故给NASA和SpaceX公司造成了巨大的经济损失,也对国际空间站的运行产生了一定的影响。
接下来,我们再来看一起由俄罗斯航天局(Roscosmos)承包的火箭发射失败案例。
该次火箭发射失败发生在2018年,当时俄罗斯航天局委托联合发射运载火箭将一颗卫星送入太空。
然而,火箭在升空后不久便出现了偏离轨道的情况,最终导致了卫星未能成功进入预定轨道。
经过调查发现,此次事故的原因主要是由于火箭的控制系统出现了故障,导致了火箭的飞行轨迹偏离预期。
这次事故不仅导致了卫星的损失,也对俄罗斯航天局的声誉造成了一定的影响。
最后,我们再来看一起由欧洲航天局(ESA)承包的火箭发射失败案例。
该次火箭发射失败发生在2016年,当时欧洲航天局委托阿里安太空公司进行一次卫星发射任务。
然而,火箭在升空后不久便出现了发动机故障,最终导致了卫星未能成功进入预定轨道。
经过调查发现,此次事故的原因主要是由于火箭的发动机出现了异常燃烧情况,导致了火箭的推力不足以将卫星送入预定轨道。
这次事故不仅导致了卫星的损失,也对阿里安太空公司的信誉造成了一定的影响。
综上所述,火箭发射失败不仅给航天事业带来了损失,也给人们对火箭技术的安全性产生了质疑。
在今后的火箭发射任务中,我们需要更加重视火箭技术的安全性,加强对火箭发射过程中各个环节的监控和检测,以确保火箭发射任务的顺利进行。
哥伦比亚号航天飞机事故分析

哥伦比亚号航天飞机事故分析前言:哥伦比亚号航天飞机,1981年4月12日首次发射,是美国第一架正式服役航天飞机,哥伦比亚号机舱长18米,能装运36吨重的货物,外形象一架大型三角翼飞机,整个组合装置重约2000吨,在滑行中它还能向两侧方向作2000公里的机动飞行,以选择合适的着陆场地。
2003年2月1日,哥伦比亚号航天飞机在以10,000英里/小时的速度返回地球途中,突然解体了。
事故导致7名宇航员都丧生,价值40亿美元的航天飞机彻底损坏,碎片散落在美国德克萨斯州200平方英里的范围内。
美国政府1日宣布成立一个独立调查机构,调查“哥伦比亚”号航天飞机失事事件。
美国国家航空与航天局局长肖恩·奥基夫说,美国空军和海军的有关专家将加入美国运输部及其他政府部门官员组成的独立调查机构,联手调查这次航天飞机失事事件。
美国航空航天局( N A S A ) 1 2 月3 0 日公布了4 0 0页的《哥伦比亚号机组生存调查报告》,详细介绍了机上7 名宇航员在航天飞机高空解体之时试图对其恢复控制等情况,并且逐渐公布了关于哥伦比亚号航天飞机事故的具体分析结果等内容。
哥伦比亚号的失事使得航天飞机为国际空间站运送宇航员和物资这一主要作用也暂时被搁置,太空和军事政策智囊团公司的主任约翰-佩克表示航天飞机本来预计的使命并非仅仅是为国际空间站运送物资,而现在这却成了主要任务,而且用航天飞机给国际空间站运货成本太高,合计下来每磅货物的运输成本高达2万美元。
而且,在事故后的几个月的调查当中,也花费了上百亿美元的费用。
由此看来,哥伦比亚号航天飞机的失事可以说是人类航天史上最为严重的悲剧,同时对于后世的警告意义也非常重大。
初步分析:美国航空航天局(NASA)公布的《哥伦比亚号机组生存调查报告》(以下简称《报告》)指出了此次事故的几项主要原因。
其一,泡沫材料撞击航天飞机。
《报告》说,导致“哥伦比亚”号事故的技术原因,是这架航天飞机发射升空81.7秒后,外部燃料箱外表面脱落一块泡沫材料,撞击导致航天飞机左翼前缘的热保护系统形成裂孔。
民航事故调查报告

调查报告一、标题运营商:大西洋东南公司航空器型号:EMB-120双螺旋桨引擎客机国籍:美国注册号:N256AS事故等级:重大飞行事故二、概述:事故通知:坠机点附近的居民事故调查组织:美国国家运输安全委员会(NTSB)运营商:大西洋东南公司航空器的制造厂商、型号及注册号:巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机,登记号码为N256AS。
国籍:美国失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC时间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为+8个小时,即20时50分左右)失事地点:卡洛尔县乔治亚乡村航班类型:国际公共乘客运输、ASA529航班运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日,美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺,突然左发动机的螺旋桨断裂,飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地,12分种后,飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地,滑行360英尺后燃起大火。
迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。
事故后果:事故等级:重大飞行事故三、正文(一)调查中查明的事实(1)飞行经过:529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区,并于12点23分起飞。
原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。
在12点43分25秒位于18,100尺的高空时,左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用,令整个装置都变形了,也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。
机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落,但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。
不幸地,最后飞机无法继续在空中飞行,所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。
最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。
(2)人员伤亡情况:飞机在迫降1分钟之后开始起火,而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。
国际空间站航天服头盔漏水事故调查委员会报告

服 内部机械 故 障 的实 际原 因仍然 是 由 I S S调 查小组
进 行调 查 的 。由于航 天服 系统 非常 复杂 ,所 以调查
还 需要 一段 时 间才 能完 成 。在确 定硬 件故 障 的根本
原 因后 ,MI B将 辅助 N AS A评 估如 何开 展补 救措
机 染 泵 物 分 离 器 内 发 现 的
站 的安全 。 因此 ,I S S计 划组 ( I S S P r o g r a m)快速
组建 了 自己的调查 小组 ,确 定头 盔漏 水 的原 因并针
对 发 现 的 问题 实施补 救措 施 。调查 期 问 ,MI B建立
了与 I S S调 查小 组 ( I S S I n v e s t i g a t i o n T e a m) 之 间紧
2 事 故 调 查 委 员 会构 成
在事 故发 生之 后 , N AS A委 派 了一个 事故 调查 委 员会 ( MI B),进行 独立 的安 全调 查 ,为 防止 未 来发 生类似 事 件总 结经 验和 纠正错 误 。事 故调 查委 员会 成 员为 :事故 调查 委 员会 主 席 I S S总工程 师 、 NAS A 约 翰逊 航 天 中心 克里 斯 ・ 汉森 ( C h r i s Ha n s e n ), NAS A 约翰 逊航 天 中心 航 天员 麦 克・ 福 曼
密 的合作 关系 。 2 0 1 3年末 进行 的 I S S泵组 件故 障维 修, 就是 I S S计划 组与 MI B之 间共 同计划 和合 作完
成的。
图 1发 生 漏 水 事 故 的航 天服
1 4
载 人航天信 息 2 01 4年第 2期
4 故 障 调 查 总 结
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美国国家航空航天局事故调查简介刘 伟美国国家航空航天局(NASA)历来对事故调查很重视,并不断通过程序要求和手册等对事故调查进行规范。
1983年6月11日发布了NASA手册NHB 1700.1V2《事故调查指南》,其后对之进行过多次修改。
目前,现行有效的,对事故调查进行规定较全面的是2006年5月23日发布的NPR8621.1B《NASA事故和危机报告、调查和记录保持的程序性要求》,该文件对有关组织和职责,事故调查准备,事故初始反应,事故调查人员和机构的选择,事故调查过程,事故调查报告的编制与评审,纠正措施计划的制定与实施以及举一反三等进行了详细、明确的规定。
1. NASA事故分级和事故调查组织形式NASA根据财产损失/人员伤亡情况将事故分为五类:A类事故:任务失败的全部直接成本和财物损坏大于100万美元;人员死亡或永久残废或3名及以上人员住院达30个工作日。
B类事故:财产损失介于25万美元和100万美元;局部永久残废或1~2人住院达30个工作日。
C类事故:财产损失介于2.5万美元和25万美元;人员没有致命性伤害或疾病,但有段时间没法正常工作、履行职责。
D类事故:财产损失介于1000美元和2.5万美元;任何非致命性、不符合C类事故的,职业安全和健康管理局可记录的伤害或疾病。
危机:事件没有设备/财务损失或有很小损失(小于1000美元),但具有引发事故的可能;没有人员受伤或仅受轻伤。
NASA根据事故级别有三种事故调查组织形式:调查委员会(MIB)、调查组(MIT)和调查员(MI)。
对于A类、B类事故及高可见性事故或危机,调查组织形式为调查委员会;对于C类、D类和危机,调查组织形式为调查组或调查员。
2. 事故调查委员会成员和支持人员的选择NASA局长、副局长、任务部负责人、基础设施和管理办公室助理官员、首席健康医疗官员、中心主任可担任事故的指定官员。
指定官员选择调查委员会成员、主席、执行秘书(如果需要)和支持人员。
1)调查委员会成员的选择调查委员会成员包括:主席、有表决权的成员及观察员。
支持人员,如顾问和咨询员不算是调查委员会的成员。
调查委员会的组成要求如下:-委员会所有成员和执行秘书必须是联邦人员。
-调查委员会的主要成员与事故没有责任关系,调查委员会的主席应独立于事故项目。
-调查委员会具有表决权的人员数量为奇数,A类事故的调查委员会至少由5名成员组成,B类事故至少由3人组成。
-调查委员会包括一名安全官员和人因事故调查员。
对涉及伤害、疾病或死亡的A类事故,调查委员会要有一名职业健康医师或者作为顾问/咨询员;对于飞行器事故,成员中必须分别有一名通晓飞行器运行、飞行器维修、飞行安全的人员。
-成员和主席需要有安全证书。
-调查委员会至少有一名成员在最近1年之内接受了NASA事故调查政策和过程培训,在最近3年之内接受了:现场安全和保护,访问目击证人,收集和保存数据、记录、设施和设备,记录事实,建立故障树,实施故障分析,实施变更分析,建立事件和原因树,讨论分析,综合证据,得出结论,提出建议,完成事故报告等培训。
-可能的话,所有调查委员会成员都从完成NASA事故调查培训和近3年接受过调查知识更新培训的人员中选择。
-成员有足够的经验和专业技术来理解与事故相关的技术和管理界面。
-如果NASA缺少调查专业技术领域,从联邦机构中选择。
-对国际项目,根据双边/多边协议或国际协议选择人员。
2)顾问的选择调查委员会需要一名法律顾问、公共事务顾问、输入/输出顾问及一名外部关系顾问(需要时),顾问是NASA内部人员,从相应的任务支持办公室选择并代表该办公室,并尽可能选择完成NASA事故调查培训并在近3年接受了事故调查知识更新培训的人员。
3)咨询员的选择非联邦机构人员可作为咨询员,并尽可能选择完成NASA事故调查培训并在近3年接受了知识更新培训的人员。
咨询员要有足够的经验和专业技术知识分清事故技术和管理的界面。
3. NASA事故调查涉及的组织和职责为保证事故调查的有效开展,NASA对负责/参与事故调查有关人员、机构及相应职责给出了非常明确规定。
NASA事故调查没有设立专门的事故审查委员会,主要依靠人员设置和职责定位来把关。
NASA事故调查责任矩阵见表1。
4. NASA事故调查过程NASA事故调查过程如图1所示:图1 NASA事故调查过程表1 NASA事故调查责任矩阵责任人 局长副局长安全与任务保证办公室主任任务部负责人总检查长办公室公共事务办公室助理官员,中心公众事务办公室或指定人员中心主任,基础设施和管理办公室助理官员计划/项目经理责任组织指定官员审签官员观察员调查组织主席调查组织顾问咨询员临时反应小组事故指挥应急反应中心安全办公室保安监督员雇员航空器运行负责人合同官员首席健康医疗官员航空器管理部总顾问办公室总工程师开展调查准备制定事故NPR并验证其实施P制定附属调查程序P 为任务部实施事故NPRP P制定项目事故准备和应急计划 A CP制定中心事故调查和应急计划 PS编写合同条款,确保一致性 SS P建立信息发布指南P开展事故调查培训P S对事故/危机的初始反应立刻通知应急反应和监督员P通知中心安全办公室P S初步安全和保护事故现场 SS P S S S启动中心事故准备和应急计划P启动项目事故准备和应急计划 *PS在1小时内通知总部A类、B类、高P4长 务保证办公室主任 部负责人查长办公室理官员,中心公众事务办公室或指定人员设施和管理办公室助理官员/项目经理组织官员官员员组织主席组织员反应小组指挥应急反应安全办公室员器运行负责人官员健康医疗官员器管理部问办公室程师可见性事故或高可见性危机通知公众潜在的危险,发布消息 P SS S保存和保护记录和硬件S P S启动药物测试 S S P收集目击证人证词S P通知NTSB航空器事故S P如果需要的话,8小时内通知安全与任务保证办公室P在24小时内向总部报送正式通知(适用时),确保数据登入事故报告信息系统P S选择调查机构和支持决定调查的级别 ** C* * P * 担任指定官员 ** * *指定调查组织 * C * * p审查调查委员会成员资格 PS *按要求协助调查 P S S S S S S为调查提供资金P P *事故调查过程开展调查 S P P S S5长 务保证办公室主任 部负责人查长办公室理官员,中心公众事务办公室或指定人员设施和管理办公室助理官员/项目经理组织官员官员员组织主席组织员反应小组指挥应急反应安全办公室员器运行负责人官员健康医疗官员器管理部问办公室程师调查与事故和危机有关的犯罪活动解除事故现场,恢复运转P S 事故调查报告编写、完成初步评审并在事故报告上签字 P P PP解除调查组织职责P评审和签署事故报告 ** * * P P* * *通过或打回事故报告P授权向公众发布事故报告 P S*发布事故报告* P调查后续工作制定纠正措施计划P P评审和通过纠正措施计划P 实施纠正措施计划P P验证纠正措施计划的完成,关闭纠正措施计划 S S SP研究和总结经验 P P S编写事故调查完成声明P保存记录和证据 P6*=可能是主要的,根据调查级别定; P=主要;S=支持;C=合作;A=批准75. 事故调查报告评审1)报告的签署(1)所有的调查委员会成员在最终报告上签字。
成员对调查结论有不同意见,可将有关意见附在调查报告后面。
(2)观察员在最终报告上签字,证明:-事故调查符合NASA政策和NPR8621.1B;-调查过程是公平、独立和非惩罚性的;-事故报告包含了所要求的要素;-事故报告准确识别了直接原因、根本原因和引发因素;-有足够的证据和分析支持结论;-建议合理地处理了原因和结论;-建议是针对每个重要结论的。
如果上述条件不满足,在事故报告上的签字处,观察员书面给出报告的不足之处。
(3)每个NASA顾问要在事故报告上签字,表明他看过报告,报告满足其职能领域NASA政策和程序。
事故调查委员会在规定期限向指定官员提交最终并签署过的报告。
2)事故调查报告的评审指定官员要求适合的官员审签事故报告,审签过程至少要核实:— 事故报告内容技术上准确和完整;— 选用了正确的分析技术并正确完成;— 事故报告充分的描述了直接原因、根本原因和引发的因素;— 有充分的根据支持结论;— 建议与每个结论对应;— 建议是实用的、可行的、可实现的,评审人员认为是可以防止类似事故的发生;— 不应公布的信息已被识别。
审签官员向指定官员提交审签意见,给出事故报告通过或不通过的建议,以及有关补充或修改报告的意见。
指定官员审查所有的签署意见,在审签官员审签意见的基础上决定事故报告是否通过。
如果不通过,给出不通过的理由,并与报告一起交安全与任务保证办公室存档,并开展新一轮调查。
6. 调查后活动1)制定纠正措施计划并实施指定官员要求责任组织或项目针对审签官员通过的建议制定纠正措施计划。
责任组织负责纠正措施计划的实施,指定官员监督纠正措施活动的实施。
2)经验学习指定官员指派有关人员编写“经验学习”,包括过程总结、结论和建议,任务失败的项目经理研究对现有或未来项目可能适用的“经验学习”。
经过评审“经验学习”进入NASA经验学习信息系统。
总工程师办公室和项目经理每季度评审经验学习信息系统,决定是否有些事故经验学习需要写入项目或机构规定中。
7. NASA事故调查的基本时限。