药物性肝损伤如何治疗

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药物性肝损伤如何治疗

导语：俗话说，是药三分毒。许多药物会对人体造成损伤的，药物性肝损伤就是一种常见的药物导致的人体器官损伤。药物性肝损伤是由于特殊体质对药物

俗话说，是药三分毒。许多药物会对人体造成损伤的，药物性肝损伤就是一种常见的药物导致的人体器官损伤。药物性肝损伤是由于特殊体质对药物的敏感性而导致的肝脏损伤，临床上一般会表现为各种急性的或者慢性的肝脏疾病，严重的甚至会危及患者性命，所以药物性肝损伤的治疗非常重要，下面就让我们为大家介绍一下药物性肝损伤的治疗方法吧。

治疗原则包括立即停用有关或可疑药物(治疗关键)、促进致肝损药物清除和应用解毒剂、应用肝细胞保护剂、治疗肝功能衰竭。

⑴立即停药：一旦确诊或怀疑与药有关，应立即停用一切可疑的损肝药物，多数病例在停药后能恢复。

⑵支持治疗：

①注意休息，对重症患者应绝对卧床休息。

②补充足量热量、足量的蛋白质、多种维生素如维生素C、E、B等以利肝细胞修复和再生。

⑶解毒治疗：急性中毒的患者可采取洗胃、导泻、活性炭吸附等措施消除胃肠残留的药物，采用血液透析、腹腔透析、血液灌流、血浆置换等方法快速去除体内的药物;解毒剂的应用：包括非特异性如谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸纳、甾体类激素、UDCA 、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱等及特异性螯合剂如二巯丙醇、青霉胺、巯丁二酸、巯乙胺、依地酸钙钠等。

⑷抗炎保肝治疗：根据患者的临床情况可适当选择抗炎保肝药物治预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏

2015药物性肝损伤诊治指南

2015药物性肝损伤诊治指南 16 2015 10 25 DILI的诊断推荐意见 1.DILI临床诊断?前仍为排他性诊断，应结合?药史、临床特征和肝脏?化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进?综合分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。（1B） 2.推荐RUCAM因果关系评分量表作为临床实践中DILI临床诊断的应?量表。＞8分为极可能（Highly probable），6～8分为很可能（Probable），3～5分为可能（Possible），1～2分为不太可能（Unlikely），≤0分为可排除（Excluded）。（1B） 3.完整的DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。（1B） 4.在??免疫性肝炎（AIH）基础上发?的DILI、药物诱导的AIH和伴有??免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）常难以鉴别。应详细采集?药史和分析??免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应，必要时?肝组织学检查加以鉴别。（2C） 5.有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应?具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。诊断DILI时应?分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。（1B） DILI的治疗推荐意见 6.DILI的?要治疗措施是及时停?导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少剂量。（1A） 7.为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之?）：（1）?清ALT或AST＞8U LN；（2）ALT或AST＞5U LN，持续2周；（3）ALT或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。（1B） 8.对成?药物性ALF和SALF早期，建议尽早选?N-?酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按50～150 mg/(kg·d)给药，疗程?少3 d。（1A）对于?童药物性ALF/SALF，暂不推荐应?NAC。（2B）

2015_年最新版《药物性肝损伤诊治指南》

「药物性肝损伤（DILI）」是临床极具挑战的难题，中华医学会消化病学分会曾在2007 年发布了「急性药物性肝损伤」诊治建议草案，内容仅针对急性DILI，2014 年7 月美国胃肠病学会（ACG）发布了首个药物性肝损伤临床实践指南，迈出了药物性肝损伤规范化诊治的第一步，然而该指南仅适用于特异质性肝损伤。近期，中华医学会肝脏分会发布了国内首个药物性肝损伤指南，该指南同时适用于固有型DILI（InDILI）和特异质性DILI（IDILI）。下面就为大家总结一下本指南的要点。流行病学 1. 我国尚缺乏面向普通人群的大规模DILI 流行病学数据，其主要原因为我国DILI 数据多来自医疗相关机构的门诊及住院患者，难以明确DILI 在人群中的确切发病率。 2. 明确指出DILI 的危险因素，包括宿主因素（遗传因素如药物代谢酶等的HLA 遗传多态性、非遗传因素如年龄、性别、妊娠、基础疾病等）、药物因素和环境因素（酒精、吸烟等）。 DILI 的耐受性、适应性及敏感性的定义指南明确了DILI 耐受性、适应性以及敏感性的定义，耐受性是指个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据；适应性是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常；易感性是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。准确区分上述概念对DILI 的治疗决策有重要意义。发病机制发病机制仍然分为药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质性肝毒性两大类，而亦有学者将其概括为药物及其代谢产物所致的「上游」事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的「下游」事件，目前观点倾向于认为「适应性免疫攻击」是最后的共同事件。

引起药物性肝损害的常见药物及相关机制

引起药物性肝损害得常见药物及相关机制药物性肝损伤就是如何分型得？临床上,药物性肝损伤可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型与混合型。如果以谷丙转氨酶升高(ALT)与/或谷草转氨酶(AST)明显升高为主要表现,通常提示肝细胞有损伤, ALT升高幅度超过3倍正常上限时,为肝细胞损伤型。如果以碱性磷酸酶(AKP)与/或谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高为主要表现,AKP升高幅度超过2倍正常上限时,为胆汁淤积型。有些患者,既有ALT升高得表现,也有AKP或GGT升高得表现,为混合型、哪些指标异常预示严重得肝损伤？ ALT/AST、ALP/GGT等酶学指标升高得幅度越大,通常反映肝脏得损伤也越大。此外,总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标明显得异常,比如总胆红素明显升高、白蛋白明显降低、凝血酶原时间明显延长,通常意味着肝脏得损伤更严重,肝脏得真正功能受到了损害。临床上,出现“胆酶分离”(转氨酶水平下降,但总胆红素却明显升高)时,往往就是严重肝损伤得特征,这些患者得预后不良,可出现急性肝功能衰竭,死亡风险增加,此时得转氨酶下降并不就是好事情。在药物性肝损伤得患者中,如果ALT水平超过3倍正常上限,同时总胆红素水平超过2倍正常上限,那么,这些患者得预后同样不良,死亡率可高达10%。前言由于许多种药物有潜在得肝毒性,所以肝脏就是较易受损害得脏器之一。据世界卫生组织统计,药物性肝损害已上升至全球死亡原因得第5位。在美国,50%以上得急性肝功能衰竭就是由药物引起得。在我国,药物性肝炎约占急性肝炎住院患者得10%。此外,有研究发现,氨基转移酶升高得成人中有10%-50%就是由药物引起得。因此,在临床医务工作中,我们应该重视药物所引起得肝损害。定义及流行病学由于药物及其代谢产物得毒性作用或机体对药物产生过敏反应从而对肝脏造成损害,引起肝组织发炎,即为药物性肝损害(drug-induced liver injury, DILI)。DILI得发生大多数就是由于特异质或意外反应所致。同扑热息痛药所诱导得依赖过量药物所致得肝毒性相比,人们传统上认为特异质反应呈剂量非依赖性。然而,具有良好记载得致特质性药物性肝损伤得诸多药物已被证明有剂量依赖组分,对大多数药物而言,肝毒性就是非常罕见得,据估计,其发生率在1/10000 - 1/ 100000范围内, 在大多数临床药物试验中,因所包含得患者人数最多不超过10000,而且药物得肝毒性几乎都就是在上市阶段才得以发现得。所以,对多数药物而言,使用者用药后发生DILI得频率仍就是未知得,在这方面,大多数流行病学得研究受到研究方法得局限性。在既往报道得许多研究中,药物与肝损伤得关系尚不确定。大部分流行病得逻辑研究就是回顾性得,且缺乏标准化得诊断检查以排除引起肝损伤得其她原因。而且,许多研究来自于三级转诊中心,且许多研究有偏倚,药品不良反应少报漏报情况人所共知,当然DILI也不例外。因此,我们对DlLI真正发病率情况,仍然知之甚少。到目前为止,仅在法国有

药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点

药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点导读：药物性肝损伤（DILI）普遍缺乏特异性临床表现、生物标志物、影像和病理形态学特征，且多数DILI起病隐袭，因此其往往并不容易识别，导致DILI的临床诊断主要依赖排查法，出现漏诊或误诊的情况很常见，并进而影响正确的治疗选择。如何及时而准确地诊断DILI，并在此基础上给予合理的治疗，是临床上关注的核心问题。一、DILI的诊断策略 1. 临床常用药物与肝损伤之间的因果关系评估方法初次接诊肝损伤患者时，若发现有可疑伤肝药物应用史，在一定的潜伏期后出现了肝损伤，并可初步排除其他任何原因引起的肝损伤，临床上即应考虑存在DILI的可能，但此时往往难以立即确诊。进一步前瞻性考察停药后肝生化指标的变化趋势，并通过实验室、影像乃至组织病理学等辅助检查充分排除其他原因引起的肝损伤，才能基本确认是由药物引起的肝损伤。目前临床上主要依靠上述逻辑对药物与肝损伤之间的因果相关性进行判断，这是一种程序简化的“总体判断法”，又称“专家判断法”或“专家观点法”。而Roussel Uclaf 因果关系评估法（RUCAM)量表则在梳理相关诊断逻辑所需要素的基础上，通过量化评分对药物与肝损伤之间的相关程度进行判断，这是一种经过校验的结构化的量化评估方法，是本文阐述的诊断策略重点。 ? RUCAM量表 RUCAM量表包括7个评估项目，涵盖了对DILI从起病到结束整个过程的评估，主要适用于前瞻性评估，也可用于药物应用史和基础疾病史及临床生化指标监测完善的DILI 病例的回顾性评估，是全球应用最广泛且最受肯定和好评的DILI因果关系评估工具。应用RUCAM量表首先应当遵循其操作规程和肝损伤判断标准：（1）通常用于前瞻性评估，一般不用于或很少用于回顾性评估，因为绝大多数回顾性资料存在信息不全或缺失而无法弥补的问题。

易造成药物性肝损伤的常用药物

造成药物性肝损的常用药物在药物使用过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物及代谢产物的免疫过敏反应所致的疾病。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。诸如临床上几乎所有的抗肿瘤药物（顺铂、卡铂、阿霉素等）、抗结核药物（利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素等）、精神科用药（氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、地西泮等），心脑血管科的部分用药（阿司匹林、硝苯地平、普萘洛尔等）和内分泌科部分用药（甲亢用药）等均能导致肝脏的损害。药物性肝损伤的防治如不及时进行，会导致重症的药物性肝损伤，其预后极差，死亡率极高，所以对药物性肝损伤的防治已成为目前临床用药关注的焦点。西药：苯妥英、华法林、利福平、对乙酰氨基酚、烟酸、阿莫地喹、环磷酰胺、白消安、异烟肼、丹曲林、酮康唑、特比萘芬、双氯芬酸钠、阿司匹林、青霉素类、四环素类、磺胺类、别嘌呤醇、卡马西平、保泰松、普鲁卡因胺、布洛芬、吡罗昔康、哌克昔林、硝苯地平、地尔硫卓、他莫昔芬、大环内酯类、阿莫西林克拉维酸钾、依那普利、氯丙嗪、氟氯西林、卡莫司汀、甲基睾酮、丙氯拉嗪、雌激素、口服避孕药、奎宁、红霉素脂、左旋门冬氨酸等。中药: 山慈菇、三棱、莪术、元胡、款冬花、独活、淫羊藿、金不换、五倍子、密陀僧、白花蛇舌草、黄药子、石蒜、佩兰、苍耳子、何首乌、雷公藤、艾叶、望江南、苍术、天花粉，桑寄生、贯众、蒲黄、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香、川楝子、鸦胆子、毛冬青、蓖麻子、黎芦、丹参、罂粟、姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、贯众、千里光、防己、土荆芥、肉豆蔻、商陆、常山、大枫子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黄芩、缬草、乌头、白果、紫草、石榴皮、苦楝子等。中药复方制剂：逍遥丸、大活络丹、消咳片、华佗再造丸、壮骨关节丸、小柴胡汤、大柴胡汤、复方青黛胶囊(丸)、克银丸、消银片(丸)、消核片、白癜风胶囊、白复康冲剂、白蚀丸、六神丸、疳积散、麻杏石甘汤、葛根汤、大黄牡丹皮汤、防风通圣散、湿毒清、血毒丸、追风透骨九、消咳喘、壮骨伸筋胶囊、骨仙片、增生平、牛黄解毒片、天麻丸、复方丹参注射液、地奥心血康、昆明山海棠片、银屑散、六神丸、疏风定痛丸、消癣宁、壮骨伸筋胶囊、养血伸筋胶囊、甲亢宁胶囊、妇康片、化瘀丸、养血生发胶囊、首乌片、双黄连口服液、银翘片、葛根汤、增生平、穿山甲片等。心脑血管：降压药---吲达帕胺片（利尿剂）硝苯地平、氨氯地片、左旋氨氯地片（钙拮抗剂）卡托普利（血

2015年版《药物性肝损伤诊治指南》

药物性肝损伤诊治指南中华医学会肝病学分会药物性肝病学组 2015年10月一、背景药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。DILI是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一[1,5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。美国于2003年创立了DILI协作网络（DILIN），2004年启动了DILIN前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。2012年发布了LiverTox网站（https://www.360docs.net/doc/3912163556.html,）[7]，2014年美国胃肠病学会（ACG）基于有限证据出台了全球首个针对特异质型DILI（IDILI）的临床指南[3]。我国于2014年发布了中国HepaTox 网站（https://www.360docs.net/doc/3912163556.html,）[8]。LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识，但相应的证据选择和评估标准欠规范。为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公正和客观地起草了本指南。本指南适用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。根据循证医学原则，对涉及DILI临床诊治的部分提出了相关建议。随着DILI研究新证据的确认，指南将适时更新。本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别（见表1）和循证医学证据的质量（见表2）进行评估。在形成推荐意见时，不仅考虑到证据的质量，还要权衡干预的利弊与负担、患者偏好和价值观的可变性，以及资源的合理利用、推荐措施的公平性与可实施性等。表1 GRADE系统推荐强度等级推荐强度具体描述强推荐（1级）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱推荐（2级）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当

脂肪肝指南解读

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南诊断标准解读上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心范建高随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。为了进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。本文针对该指南中的诊断标准进行了详细解读。一、概论 1、非酒精性脂肪性肝病的命名和定义 2002年，美国肝病学会召开了脂肪性肝病的命名研讨会，根据组织学命名，将脂肪性肝病分为脂肪肝（肝细胞脂肪变性程度分为轻、中、重度）和脂肪性肝炎，后者根据坏死炎症活动度分为三级，根据肝纤维化程度分为四期；根据临床病因命名，将其分为酒精性和非酒精性脂肪肝，后者又包括胰岛素抵抗、药物、脂质紊乱、毒物中毒、减重（快速减重/消瘦）以及原因不明的隐源性脂肪肝。因此，广义的非酒精性脂肪性肝病既有原发的，也有继发的。原发性多为胰岛素抵抗、多源性代谢紊乱和代谢综合征所导致的脂肪肝，继发性多为营养不良、药物和遗传相关的代谢性疾病所引起的脂肪肝。目前，非酒精性脂肪性肝病定义为除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。其疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及NASH相关肝硬化。NAFLD为获得性代谢应激性肝脏损伤，系肥胖及其相关代谢综合征累及肝脏的常见病理表现，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病密切相关。从疾病谱发展来看，临床上最为广泛的NAFLD，即单纯性脂肪肝，部分会发生脂肪性肝炎，进而通过

药物性肝损伤的机制

药物性肝病的发病机制造成药物性肝病的机制基本上可分为：内源性肝毒性（可预测性肝毒剂）和特异质性反应（非预测性肝毒剂）二类。近年来由于对新药筛选有严格的要求，由于可预测性肝毒剂很少能通过临床的试验，因而临床上的药物性肝病绝大多数是非预测性肝毒药物所引起的，仅有少数服药者出现不良反应，没有明显的量效关系，在实验动物中常不易复制。这类药物性肝病的机制又进一步分为代谢异常和过敏反应二种。近年来对药物性肝病的发病机制已有相当深入的了解，但与完全明了还有一定的差距。现概述几种重要的机制。一、毒性代谢产物的作用某些药物在肝内经过细胞色素P450药酶作用，代谢转化为一些毒性产物，如亲电子基、自由基和氧基，与大分子物质如蛋白质、核酸共价结合或造成细胞质膜的脂质过氧化，最终导致肝细胞坏死亲电子基：药物被P450氧化产生的亲电子基与肝细胞的大分子蛋白质的巯基（半胱氨酸）部位共价结合。谷胱甘肽则为内源性解毒剂，如毒性代谢物产生超过了肝内谷胱甘肽含量的阈值，就会造成肝毒性作用。典型的例子是乙酰氨基酚。在正常情况下，绝大部分的乙酰氨基酚与葡萄糖醛酸和硫酸结合而解毒，但也有一部分在CYP1A2，CYP2E1和CYP3A4的作用下，转化为毒性产物NAPQ1。在服用治疗剂量时，NAPQ1在细胞内与GSH结合形成硫醇尿酸和半胱氨酸衍生物而解毒。如果服用过量，可耗竭肝细胞内的GSH，NAPQ1便与肝细胞的大分子结合，造成肝细胞坏死。动物实验证明，如先用药酶诱导剂（苯巴比妥或3-甲胆蒽）处理，可显着增加肝坏死的程度。若及时用谷胱甘肽前体乙酰半胱氨酸或硫乙胺治疗，可使肝坏死减轻。另一个例子是溴苯在肝内经环氧化作用形成3，4-环氧化合物，可被谷胱甘肽结合解毒，如产生过多则与大分子结合，造成肝细胞死亡。自由基：药物经P450氧化或还原后形成带有不成对电子的代替物，即自由基，造成细胞膜和细胞器膜的不饱和脂肪酸过氧化，从而改变膜的流动性与通透性，使膜的Ca2+-ATP酶失活，胞质内Ca2+浓度增高，破坏细胞骨架，激活磷脂酶，并使氨基酸功能团受损，核酸转化和突变，使肝细胞死亡。典型的例子是卤素化合物，如甲氯化碳和氟烷。四氯化碳能先后影响内质网、线粒体和溶酶体等细胞器。由于粗面内质网的损伤，蛋白质合成被抑制，甘油三酯与蛋白质结合成脂蛋白的过程受阻，使肝内脂肪积聚，造成脂肪变性。线粒体的损害，使脂肪代谢降低，能量产生减少，也促进了脂肪变性。四氯化碳被细胞色素P450分解，形成自由基团（CCL3），作用于脂肪酸的双键，产生过氧化作用，破坏肝细胞膜、线粒体和溶酶体，

药物性肝损伤诊治指南

2015 最新「药物性肝损伤诊治指南」要点总结 2015-11-06 15:18 来源：丁香园作者：galaxy-sk 字体大小 - | + 「药物性肝损伤（DILI）」是临床极具挑战的难题，中华医学会消化病学分会曾在 2007 年发布了「急性药物性肝损伤」诊治建议草案，内容仅针对急性DILI，2014 年7 月美国胃肠病学会（ACG）发布了首个药物性肝损伤临床实践指南，迈出了药物性肝损伤规范化诊治的第一步，然而该指南仅适用于特异质性肝损伤。近期，中华医学会肝脏分会发布了国内首个药物性肝损伤指南，该指南同时适用于固有型DILI（InDILI）和特异质性DILI（IDILI）。下面就为大家总结一下本指南的要点。流行病学 1. 我国尚缺乏面向普通人群的大规模DILI 流行病学数据，其主要原因为我国DILI 数据多来自医疗相关机构的门诊及住院患者，难以明确DILI 在人群中的确切发病率。 2. 明确指出DILI 的危险因素，包括宿主因素（遗传因素如药物代谢酶等的HLA 遗传多态性、非遗传因素如年龄、性别、妊娠、基础疾病等）、药物因素和环境因素（酒精、吸烟等）。 DILI 的耐受性、适应性及敏感性的定义指南明确了DILI 耐受性、适应性以及敏感性的定义，耐受性是指个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据；适应性是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常；易感性是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。准确区分上述概念对DILI 的治疗决策有重要意义。发病机制发病机制仍然分为药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质性肝毒性两大类，而亦有学者将其概括为药物及其代谢产物所致的「上游」事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的「下游」事件，目前观点倾向于认为「适应性免疫攻击」是最后的共同事件。指南提出，将DILI 的发生发展完全归因于活性代谢产物增多而导致毒性增加的传统观念并不准确，目前观点认为，肝组织修复状态可能是肝损伤进展或消退的内在决定性因素。指南新引进「恢复性组织修复（RTR）」的概念，RTR 以肝细胞再生和肝组织修复为特征。近年提出的「两阶段模型」备受重视，阶段I 是DILI 的启动阶段，与药物的中间产物、自由基生成等机制有关，而阶段II 是肝损伤的「进展或消退阶段」，与RTR 的「缺乏」或「充分」相对应。

ACG+特异质性药物性肝损伤临床诊治指南解读

ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ａｕｇ．２０１４，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．８ ·药物性肝损伤专题讨论· ＡＣＧ特异质性药物性肝损伤临床诊治指南解读于乐成　陈成伟作者单位：２１０００２　南京解放军第八一医院全军肝病中心（于乐成）；上海南京军区肝病临床研究中心（陈成伟）药物诱导性肝损伤（ＤＩＬＩ）已成为临床用药及药物研发过程中一个越来越引起重视的问题，是药物不能获准上市、添加黑框警示或撤市的首要原因。目前已发现约１０００种药物可引起ＤＩＬＩ，其中在美国ＬｉｖｅｒＴｏｘ网站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｌｉｖｅｒｔｏｘ．ｎｉｈ．ｇｏｖ／）上收录的肝损伤相关药物有近７００种，在中国ＨｅｐａＴｏｘ网站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｈｅｐａｔｏｘ．ｏｒｇ／）上收录的肝损伤相关药物已有４００余种。在美国，ＤＩＬＩ导致的急性肝功能衰竭（ＡＬＦ）超过其他病因的总和。目前临床医师对ＤＩＬＩ的相关概念、诊断策略、治疗原则和治疗手段等的理解及把握均较困惑。今年６月，美国胃肠病学会（ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＡＣＧ）在美国胃肠病学杂志（ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２０１４）上发布了《ＡＣＧ临床指南：特异质性药物诱导性肝损伤（ｉｄｉｏｓｙｎｃｒａｔｉｃＤＩＬＩ，ＩＤＩＬＩ）的诊断和处理》（以下简称《指南》）。该指南基于不同质量的循证证据，并结合相关专家的诊治经验和观点，提出了１３条诊治建议［１］。本文对相关内容作一解读，供读者参考。一、关于指南建议的强度和相关证据的质量针对ＤＩＬＩ的诊断策略、因果关系评估及治疗措施，指南共提出１３条建议。建议的强度分为“强”和“有条件”，证据的质量分为“高”、“中”、“低”和“很低”。大部分建议的强度为“强”，而证据质量均为“低”或“很低”，这正说明关于ＤＩＬＩ的合理诊治亟需开展更多、更深入、更有说服力的研究。建议１、对疑似肝细胞型或混合型ＤＩＬＩ患者：（１）应采用标准血清学方法，并检测ＨＣＶＲＮＡ，排除急性甲型、乙型、丙型病毒性肝炎及自身免疫性肝炎（强／很低）；（２）不建议常规检测抗-ＨＥＶ-ＩｇＭ，因为目前的商业试剂不够稳定；但近期有流行区旅游史等高度可疑的临床线索时，应考虑检测（强／很低）；（３）已排除典型的病毒性肝炎，有非典型淋巴细胞增多或淋巴结肿大，应除外急性巨细胞病毒、ＥＢ病毒及单纯疱疹病毒感染（强／很低）；（４）若有相关临床表现，应排除Ｗｉｌｓｏｎ’ｓ病和Ｂｕｄｄ-Ｃｈｉａｒｉ综合征（强／低）。建议２、对疑似胆汁淤积型ＤＩＬＩ患者：（１）所有病例均应进行Ｂ超／ＣＴ等腹部影像检查，以除外胆道疾病（强／低）；（２）腹部影像检查未发现明确胆道疾病证据的患者，应作原发性胆汁性肝硬化（ＰＢＣ）的血清学检测（强／低）；（３）内窥镜逆行胰胆管检查应限于常规影像检查不能除外胆道结石、原发性硬化性胆管炎（ＰＳＣ）或胰胆管恶性肿瘤者（强／很低）。建议３、关于肝活检的时机：（１）怀疑自身免疫性肝炎和考虑给予免疫抑制治疗时（强／低），应考虑肝活检；（２）停用可疑肝损伤药物后，肝脏生化指标仍持续升高或有肝功能恶化的征像（强／很低），或肝细胞损伤型ＤＩＬＩ患者在发病后３０～６０天ＡＬＴ下降仍未超过峰值的５０％、胆汁淤积型ＤＩＬＩ患者在发病后第１８０天ＡＬＰ下降仍未超过峰值的５０％（强／很低），或可疑肝损伤药物仍需继续使用或再暴露（强／很低），或持续生化异常超过１８０天、需要评估是否存在慢性肝病（ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ，ＣＬＤ）及慢性ＤＩＬＩ时（条件性／很低），可考虑肝活检。建议４、除非原发疾病威胁患者生命且无其他合适替代药物，应禁止避免肝损伤药物再暴露，尤其是初始肝损时氨基转移酶显著升高者（如＞５ＵＬＮ，符合Ｈｙ’ｓ法则或有黄疸）（强／低）。建议５、对疑似ＤＩＬＩ患者，尤其是肝脏生化指标上升迅速或有肝功能异常的证据时，应立即停用可疑肝损伤药物（强／低）。建议６、对ＩＤＩＬＩ，无论是否伴急性肝衰竭（ａｃｕｔｅ · ０７５·

药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)

药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）一、概述（一）定义药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。我国报道较多的TCM-NM-HP-DS有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。常见药物见表1。表1 引起药物性肝损伤的常见药物

（二）流行病学

DILI占非病毒性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万。目前报告的DILI病例主要来源于住院或门诊患者。我国近期一项多中心大型回顾性研究报告，普通人群DILI的年发病率为23.80/10万，高于西方国家。我国急性DILI诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。（三）分类 1．DILI按病程可分为急性和慢性。急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。慢性DILI指DILI 发生6个月后，血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）及总胆红素（TBil）仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。DILI绝大多数为急性。 2．DILI按受损靶细胞可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。其中前3种类型可根据R值划分，R值=血清[ALT实测值/ALT的正常值上限（ULN）]/（ALP实测值/ALP的ULN）。（1）肝细胞损伤型：占DILI的90%。血清生化特征为ALT≥3倍ULN且R值≥5，临床表现类似急性病毒性肝炎，常于停药1~2个月恢复正常，少数并发肝衰竭者死亡率高达90%，组织学以肝细胞坏死以及汇管区淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为特征。APAP和异烟肼为代表性药物。

药物性肝损害临床路径

药物性肝损伤临床路径一、药物性肝损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为药物性肝损伤。（二）诊断标准根据《2007 急性药物性肝损伤诊治建议》（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。 (1)有药物治疗与症状出现的时间规律性：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在5～90 d(提示)，有特异质反应者潜伏期可<5 d或>90 d(可疑)。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15 d，出现胆汁淤积型肝损伤的潜伏期≤30 d(可疑)。 (2)有停药后肝脏生化指标迅速改善的病程经过：肝细胞损伤型的血清ALT水平在8 d 内下降>50%(高度提示)，或30 d内下降≥50%;胆汁淤积型的血清ALP或TB在180 d内下降≥50%(提示)。 (3)必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。 (4)再次用药反应阳性：再次用药后，迅速激发肝损伤，肝酶活性水平升高至少大于正常范围上限2倍以上。（三）治疗方案的选择根据《2007 急性药物性肝损伤诊治建议》（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。 1.内科治疗： (1)支持治疗 ①停止可能引起肝损伤的药物，注意休息药物性肝损伤的患者，应卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。 ②营养药物性肝损伤患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。 (2)药物治疗药物性肝损伤病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素Ｃ等。根据不同病情，可采用相应的护肝抗炎(腺苷蛋氨酸，多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂)及中医中药治疗。（四）标准住院日为14-20天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合药物性肝损伤编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、血糖、糖化血红蛋白、脂肪酶、凝血功能、甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒血清标志物、乙肝五项；（3）心电图、腹部超声、胸部X线片。 2.根据患者病情可选择检查项目：（1）肝纤维化四项，肿瘤标志物，ANA，ANCA，免疫球蛋白，C3，C4，自身免疫性肝病抗体，血铜蓝蛋白,甲状腺功能；（2）肝脏CT、肝脏WRI、肝活检术，组织病理学检查。（七）选择用药。 1. B族维生素，叶酸、维生素C、维生素E。 2. 甘草酸制剂，S-腺苷-L-蛋氨酸，多烯磷脂酰胆碱，熊去氧胆酸，还原型谷胱甘肽，五酯胶囊，双环醇、前列地尔等。 3. 血浆、白蛋白。

引起急性药物性肝损伤的常见药物

引起药物性肝损伤的常见药物（摘自《中国医学论坛报》2011.6.2）据世界卫生组织统计，药物性肝损伤已上升至全球死亡原因的第五位。在美国，50%以上的急性肾功能衰竭是由药物引起的。在我国，药物性肝炎约占急性肝炎住院患者的10%。此外，有研究发现，氨基转移酶升高的成人中有10%~50%是由药物引起的。引起肝损伤的药物品种几乎遍及各类药物，大约涉及1000多种。我国学者崔一民的研究提示：致肝损伤的药物主要为抗结核药、抗甲状腺药和免疫抑制剂。特点为部分隐匿发生，临床症状严重，如及时处理、大部分可治愈或好转。引起药物性肝损伤的常见药物有：中草药部分：雷公藤多甙、血脂康、小金丸、追风透骨丸、复方青黛丸、脉络宁、鳖甲煎丸、六味安消、壮骨关节丸、消核丸、松龄血脉康、西黄丸、桃红清血丸、正天丸、大黄蛰虫丸、龙胆泻肝丸、双黄连口服液、生精胶囊、骨疏康、九郡连翘败毒丸、银屑敌、癃闭舒、降脂片、仙灵骨葆、胃痛定、珍宝丸、痔血胶囊、通栓灵1号、降压宝、鹿茸红参胶囊、4号蜜丸、跌打止痛类中成药、含土茯苓汤剂、含何首乌汤剂、含藏红花汤剂、含全蝎汤剂、含僵蚕汤剂、含白附子汤剂、795和792号汤剂、土三七、溪黄草等。抗微生物药物：利福平、阿奇霉素、异烟肼、卡拉霉素、左氧氟沙星、氟康唑、伊曲康唑、头孢他啶、阿昔洛韦、阿莫西林、头孢呋辛、头孢曲松、更昔洛韦、替卡西林/克拉维酸、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢克洛、头孢哌酮、亚胺培南+西司他丁钠、红霉素、罗红霉素、庆大霉素、米诺环素、去甲万古霉素、吡哌酸、环丙沙星、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、丙硫异烟胺、帕司烟肼、伏立康唑、利巴韦林等激素、抗甲状腺及降糖药物泼尼松、甲泼尼龙、妊马雌酮、孕三烯酮、甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶、格列喹酮、二甲酸胍、格列吡嗪等循环系统用药

好医生--药物性肝损伤题库及答案

好医生药物性肝损伤(1) 1.药物性肝损伤哪一年中华肝病学会制定相关指南，统一命名？ D A:2012年 B:2013年 C:2014年 D:2015年 E:2016年 2.全球有多少种上市药物具有潜在肝毒性？ B A:1000多种 B:1100多种 C:1200多种 D:1300多种 E:1400多种 3.我国引起肝损伤的药物比例最大的是A A:中药 B:抗生素 C:抗肿瘤药 D:激素 E:抗结核药 4.我国抗生素引起的肝损伤比例是B A:0.23 B:0.176 C:0.14 D:0.1 E:0.087 5.引起DILI的常见药物有E A:氟氯唑西林 B:阿托伐他汀 C:双硫仑 D:双氯芬酸 E:以上都是 6.严重肝损伤的非遗传因素不包括E A:年龄 B:妊娠 C:慢性乙肝 D:丙肝 E:肺炎药物性肝损伤(2)

1.RUCAM 因果关系评分量表于哪一年发布, RUCAM评分量表是设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相对较高的DILI 诊断工具 D A:1990年 B:1991年 C:1992年 D:1993年 E:1994年 2.药物性肝损伤按严重程度分为几级？D A:3 B:4 C:5 D:6 E:7 3.ALT和（或）ALP升高，TBil≥5×ULN，伴或不伴INR≥1.5属于哪级肝损伤？ C A:轻度肝损伤 B:中度肝损伤 C:重度肝损伤 D:致命 E:无损伤 4. VBDS代表什么？A A:胆管消失综合征 B:肝小静脉闭塞症 C:结节性再生性增生 D:肝窦阻塞综合征 E:胆汁淤积性肝炎 5.DILI肝组织病理学包括 E A:肝脏炎症 B:胆汁淤积 C:脂肪变性 D:血管病变 E:以上都是 6.固有型DILI的特征包括A A:潜伏期短 B:不可预测 C:个体差异明显 D:与药物剂量密切相关 E:以上都是药物性肝损伤诊治（三）考试

药物性肝损害的发生机制及诊断发展以及治疗

药物性肝损害的发生机制及诊断发展以及治疗肝脏是大多数药物在体内进行代谢转化的场所，因此药物及其代谢产物很容易导致肝损害。以前认为药物性肝损害的发病率大约为每10万用药者中有l～lO人发病。但法国学者Sgro等经对81 301人研究三年认为，每1O万用药者中大约有11～15人发病。 1 药物性肝损伤的发病机制根据Zimmerman对机制的分析，药物性肝损害可因药物的固有毒性引起，也可因用药者的特异体质导致。前者有剂量依赖性的，在用药和发生肝损害之间有相对固定的潜伏期；而后者则与遗传素质密切相关，通常是无法预测的。 1．1 固有毒性药物固有毒性引起的肝损害可以通过对肝脏细胞的直接和／或间接毒性作用造成。直接毒性作用是指药物及其代谢产物通过物理和／或化学的攻击作用直接破坏肝脏细胞结构而影响其功能；间接毒性作用是指药物及其代谢产物通过选择性地干扰或改变肝脏细胞的某些代谢途径和功能，造成对肝脏的损害。 1．1．1 直接毒性作用某些药物代谢生成氧自由基，可使脂质发生过氧化，导致细胞膜蛋白变性或其他结构损伤，直接破坏细胞膜和内质网等细胞器。这种毒性作用从药物进入体内即发生，最终可导致肝细胞坏死和／或脂肪变性。 1．1．2 间接毒性作用某些药物通过选择性地干扰肝脏细胞特定的代谢途径，或通过共价结合改变分子结构造成肝损伤。其结构损伤继发于某些代谢异常，这与直接毒性作用恰恰相反。换句话说，直接毒性作用好似发射霰弹，而问接毒性作用更象是一次狙击。药物固有毒性引起肝损害的特点： 1、给予足够剂量，基本上所有患者都将发生肝损害； 2、摄入毒性剂量后数天内就会有明显的临床表现； 3、可预测性毒物多数是在临床前研究动物实验）中鉴定出来。 1．2 特异体质有些药物造成的肝损害是难以预计的，它是由特异的个体敏感性造成的，而非药物固有毒性所致。目前研究认为，这种肝损害与下述两方面的机制有关。 1．2．1 免疫因素有些药物仅在极少数用药者出现肝损害，且无剂量依赖性，这提示肝损害是对药物的过敏反应。这种肝损害通常潜伏期相对固定；再次给药后立即复发；多伴随发热、皮疹和血液中嗜酸性细胞增多等药物过敏反应常见的临床表现；而且具有过敏的组织学改变，可见嗜酸性细胞在汇管区或肝小叶内浸润，有些用药者可出现肉芽肿性炎症。研究发现，有些药物的代谢产物可与肝脏细胞固有蛋白相结合形成抗原，引起免疫反应。近来有些学者推测，免疫反应能与抗体依赖的淋巴细胞释放损伤性淋巴因子有关。 1．2．2 代谢因素多种迹象表明免疫反应与肝损害有关，但也有少数用药者并无药物过敏的临床表现，这说明有可能存在另一种特异体质的肝损害机制，即一种代谢机制。目前推测其与参与药物生物转化的酶系异常有关，这种代谢异常有可能是先天的，也有可能是因其他药物的影响，还有可能是代谢产物失活障碍所造成的。这种肝损害的潜伏期通常变化较大，而且再次给药后发生肝损害需数天甚至数周。特异体质者药物性肝损害特点： 1不可预测性; 2仅发生在某些人或人群(特异体质) ,或有家族集聚现象; 3与用药剂量和疗程无关; 4在实验动物模型上常无法复制; 5具有免疫异常的指征; 6可有肝外组织器官损害的表现。

引起药物性肝损害的常见药物及相关机制

引起药物性肝损害的常见药物及相关机制药物性肝损伤是如何分型的？临床上，药物性肝损伤可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。如果以谷丙转氨酶升高（ALT）和/或谷草转氨酶（AST）明显升高为主要表现，通常提示肝细胞有损伤，ALT升高幅度超过3倍正常上限时，为肝细胞损伤型。如果以碱性磷酸酶（AKP）和/或谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高为主要表现，AKP升高幅度超过2倍正常上限时，为胆汁淤积型。有些患者，既有ALT升高的表现，也有AKP或GGT升高的表现，为混合型. 哪些指标异常预示严重的肝损伤？ ALT/AST、ALP/GGT等酶学指标升高的幅度越大，通常反映肝脏的损伤也越大。此外，总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标明显的异常，比如总胆红素明显升高、白蛋白明显降低、凝血酶原时间明显延长，通常意味着肝脏的损伤更严重，肝脏的真正功能受到了损害。临床上，出现“胆酶分离”（转氨酶水平下降，但总胆红素却明显升高）时，往往是严重肝损伤的特征，这些患者的预后不良，可出现急性肝功能衰竭，死亡风险增加，此时的转氨酶下降并不是好事情。在药物性肝损伤的患者中，如果ALT水平超过3倍正常上限，同时总胆红素水平超过2倍正常上限，那么，这些患者的预后同样不良，死亡率可高达10%。前言由于许多种药物有潜在的肝毒性，所以肝脏是较易受损害的脏器之一。据世界卫生组织统计，药物性肝损害已上升至全球死亡原因的第5位。在美国，50%以上的急性肝功能衰竭是由药物引起的。在我国，药物性肝炎约占急性肝炎住院患者的10%。此外，有研究发现，氨基转移酶升高的成人中有10%-50%是由药物引起的。因此，在临床医务工作中，我们应该重视药物所引起的肝损害。定义及流行病学由于药物及其代谢产物的毒性作用或机体对药物产生过敏反应从而对肝脏造成损害，引起肝组织发炎，即为药物性肝损害（drug-induced liver injury, DILI）。DILI的发生大多数是由于特异质或意外反应所致。同扑热息痛药所诱导的依赖过量药物所致的肝毒性相比，人们传统上认为特异质反应呈剂量非依赖性。然而，具有良好记载的致特质性药物性肝损伤的诸多药物已被证明有剂量依赖组分,对大多数药物而言，肝毒性是非常罕见的，据估计，其发生率在1/10000 - 1/ 100000范围内, 在大多数临床药物试验中，因所包含的患者人数最多不超过10000，而且药物的肝毒性几乎都是在上市阶段才得以发现的。所以，对多数药物而言，使用者用药后发生DILI的频率仍是未知的，在这方面，大多数流行病学的研究受到研究方法的局限性。在既往报道的许多研究中，药物与肝损伤的关系尚不确定。大部分流行病的逻辑研究是回顾性的，且缺乏标准化的诊断检查以排除引起肝损伤的其他原因。而且，许多研究来自于三级转诊中心，且许多研究有偏倚，药品不良反应少报漏报情况人所共知，当然DILI也不例外。因此，我们对DlLI真正发病率情况，仍然知之甚少。到目前为

【基层常见疾病诊疗指南】2019药物性肝损伤基层诊疗指南(实践版)

【基层常见疾病诊疗指南】2019药物性肝损伤基层诊疗指南（实践版）在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），亦称药物性肝病，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一。临床上可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后自行恢复，重者危及生命。目前明确引起DILI的药物超过1 000种，DILI占非病毒性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万[1,2]。国内尚未有全国性的流行病学调查[3,4]。根据我国一项多中心大型回顾性研究报告，我国普通人群DILI的年发病率为23.80/10万，高于西方国家的报告[5]。我国急性DILI 的诊断病例逐年上升，传统中草药和膳食添加以及抗结核药是我国DILI 的主要原因[5,6]。DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。一、定义与分类（一）定义 DILI是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂及传统中药、天然药、保健品、膳食添加剂（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。引起DILI的常见药物：非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等是引

起DILI的常见药物。对乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最主要的原因[7,8]。我国报道较多的引起DILI的中药有：何首乌，含吡咯双烷生物碱的植物土三七等[9,10,11]，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂[12]。导致妊娠期DILI常见的药物有：甲基多巴、肼苯达嗪、抗菌药物、丙基硫氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物等[13]。（二）分类 1．按病程分类：可分为急性和慢性[14]。急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。慢性DILI指DILI发生6个月后，肝功能仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。DILI绝大多数为急性。 2．按受损靶细胞分类：可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型及肝血管损伤型。其中前3种类型可根据R值划分，R值=血清[丙氨酸转氨酶（ALT）实测值/ALT 正常值上限（ULN）]/[碱性磷酸酶（ALP）实测值/ALP ULN][6,15]。（1）肝细胞损伤型：占DILI的90%。血清生化学特征为ALT≥3倍ULN 且R值≥5；临床表现类似急性病毒性肝炎，常于停药1~2个月恢复正常，少数并发肝衰竭者死亡率高达90%；组织学以肝细胞坏死以及汇管区淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为特征。对乙酰氨基酚和异烟肼为病因代表性药物。