手术讲解模板：耻骨后前列腺精囊切除术

手术步骤：
1.切口 插入30ml气囊导尿管，作为手术 时标记。下腹正中直切口，切口下端达耻 骨联合下缘。分开腹直肌，部分切断腹直 肌在耻骨上附着点，以扩大切口。推开膀 胱前脂肪和腹膜反折。耻骨联合下方显露 受限制时，可经骨膜下楔形切除耻骨约 3cm，可用骨锤、骨凿或骨锯切除，术毕 骨块不必植回，不影响骨盆的稳定性。
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并发症：
（2）浅表感染：由于手术部位接近肛门， 经会阴手术的浅表感染较常见。皮肤缝线 应多留几天直到炎症消退。如果引流条拔 除过早，继续有尿外渗，则很可能发生深 部间隙感染。应加强抗菌药物治疗。否则 可发生耻骨炎或脓肿腐蚀穿破直肠等严重 情况。
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手术步骤：
8）。如果膀胱颈不能在无张力情况下与尿道吻合，则可裁剪膀胱壁并做 成一管状瓣与尿道吻合（图 7.5.2.1-9）。吻合后张力过大者，可用直针穿上4号丝线穿过膀胱壁和尿生 殖膈，缝线距吻合口1.0cm，以免损伤尿道外括约肌，穿出会阴皮肤，固 定在小纱垫上。
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并发症：
瘘管。分离时直肠内插一手指引导较方便。 通常瘘口离肛门不超过2.0cm，但分离必 须超过瘘口 2.0cm。通常须切除的瘘管很小，切除尿 道边缘的瘢痕。 实际上封闭缺损并非必需，但可用细的可 吸收肠线间断缝合瘘口，缝合时注意输尿 管的位置，如有可能，再缝第二层，包括 肛提肌的一部分，瘘口两侧置
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并发症： 1.早期并发症
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并发症：
（1）出血：前列腺精囊切除术后出血少 见，除非在关闭切口时存在低血压，在血 压回升后有渗血或血管出血。膀胱内出血 牵引气囊导尿管即可止血。牵引超过4h可 引起尿失禁。膀胱内出血不能控制，亦可 先经尿道电凝止血，如失败应考虑开放手 术止血。膀胱外的出血可取半卧位压迫止 血。
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并发症： 次修补极为重要，因为再次修补很难取得 成功。
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并发症：
用改良的Store手术修补尿道直肠瘘，不 需预先做结肠造口。手术可经会阴或经骶 骨途 径。术前先做输尿管插管，围绕肛门皮肤 粘膜交界处做环形切口，在6点钟处的直 肠壁和肛门括约肌之间分离，此处缺少交 叉的肌纤维。组织钳夹住直肠壁做牵引， 钝性分离直肠后面和侧面。直肠前方需锐 性分离，向上超过
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手术步骤：
前列腺韧带时，必须结扎该静脉，否则在 切断尿道和附近组织时会发生严重的出血。 如果发生出血，迅速用纱布或明胶海绵压 迫止血。
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手术步骤：
3.切断前列腺尖部尿道 耻骨前列腺韧带 切断后，牵拉前列腺，部分膜部尿道能拉 出尿生殖膈。用手触摸留置导尿管，尿Байду номын сангаас 容易辨认。紧贴留置导尿管，用手指或弯 血管钳游离前列腺部尿道与膜部尿道连接 部，一般不会损伤直肠。如癌肿离前列腺 尖部有一定距离，则留下远端前列腺包膜 0.5cm。这一钮扣样组
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术后处理：
3.如果吻合满意，导尿管术后10d左右拔 除，如果膀胱尿道吻合不满意，导尿管至 少留置2周。拔除导尿管后抗菌药物继续 应用1周。
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术后处理：
4.术后尿道扩张：膀胱尿道吻合良好，术 后病人排尿满意，尿常规正常，可在术后 3个月试扩1次，以后根据具体情况决定。 如果吻合欠满意，一般拔管后1周试扩， 以后逐渐延长间断时间。扩张用软橡皮管， 如果需用金属扩张器，应用丝状探条接跟 踪扩张。
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手术步骤：
用示指触及一硬韧的无血管的索状组织即 为该韧带，轻轻的从该组织下面通过示指， 用长弯剪刀尽可能靠近耻骨剪断，因耻骨 端通常缺乏静脉，可避免大的出血。如果 示指不能在韧带后面通过，则必须靠近耻 骨小心地盲目切断韧带。阴茎背深静脉浅 支走行于耻骨前列腺韧带之间，在前列腺 和膀胱颈上方中央，切断耻骨
并发症：
（3）尿道直肠瘘：绝大多数尿道直肠瘘 的发生均与术中直肠损伤未被发现有关。 治疗应再插导尿管，局部抗生素溶液冲洗， 减少直肠菌落和给予抑制肠蠕动药物。如 果上述治疗无效，应经尿道和经直肠电灼 瘘口。如瘘口持续存在，应做乙状结肠造 口和耻骨上膀胱造口，待3周以后，炎症 反应消退，做瘘口修补。第一
耻骨后前列腺 精囊切除术
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耻骨后前列腺精囊切 除术
科室：泌尿外科 部位：腹部
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麻醉： 硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉。
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概述：
对耻骨后前列腺精囊切除术，多数泌尿科 医生比较熟悉，此径路可探查盆腔淋巴结， 若需要局部扩大手术，如盆腔淋巴结清除 术、输尿管再植、膀胱切除合并尿流改道， 也较方便。外括约肌损伤可能性较小，切 除精囊及其筋膜较容易。这一手术的缺点 是对病人损伤较大，可能出血较多，不能 翻转前列腺检查前列腺的后
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手术步骤：
要时助手可用示指插入病人直肠内，引导术者游离，则更为安全。 5.切断膀胱颈 如果前列腺癌未侵犯膀胱颈，应保留膀胱颈。膀胱颈与前列腺的连接处可 锐性切断，直至尿道（图7.5.2.1-5）。为防止误伤输尿管，可在切断膀胱 颈之前 双侧输尿管插入输尿管导管。
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手术步骤：
胱颈吻合十分困难，遇此情况，也可不行 直接吻合，只有靠轻轻牵引气囊尿管使膀 胱颈与尿道接近，术后病人取头高脚低位， 一般可取得良好效果。如果前列腺尖部留 有一圈钮扣状包膜，则可进行满意的对端 吻合。
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手术步骤：
如果膀胱颈切除一圈后，膀胱颈口过大， 则用可吸收线间断缝合缩小膀胱颈口至 1.5cm左右，注意不要损伤输尿管口，尽 量使新的膀胱颈和尿道在无张力的情况下 接近并进行吻合。因三角区较固定，有时 需游离膀胱顶部。另一种方法是缝闭原膀 胱颈口，在膀胱颈上方开一 新口，与尿道吻合（图7.5.2.1-
手术步骤：
7.放置引流、缝合切口 膀胱两侧各置橡皮管引流条1根，戳创引出。伤口 按层间断缝合。气囊导尿管妥善固定。
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术后处理： 1.术后输液，应用抗生素，保持导尿管引 流通畅，软化大便，预防术后心肺并发症。
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术后处理： 2.引流条一般术后4d左右拔除，如引流液 较多或膀胱尿道吻合欠满意，可适当延长 引流时间。
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手术步骤：
2.切断耻骨前列腺韧带 耻骨前列腺韧带 由盆内筋膜组成，含有膀胱颈的肌纤维， 断端可以收缩，靠前列腺表面的残端不能 看见，耻骨前列腺韧带之间有阴茎背静脉， 韧带周围有前列腺静脉丛，这些静脉易撕 伤造成难以控制的出血，因此，切断韧带 时需十分小心。由于韧带位于骨盆深部， 不易看见只能用手触摸。
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术前准备：
由于根治性前列腺切除术直肠损伤的机会 较多见，术前肠道准备很重要。术前1d流 质饮食，服用泻剂并清洁灌肠。手术清晨 灌肠后，用0.1%多粘菌素B溶液50～100ml 保留灌肠，进手术室前排出上述溶液，再 灌入少量0.1%多粘菌素B溶液。
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并发症：
毒药，以免引起腹泻和小肠蛋白溶酶增加， 不利切口愈合，尤其是用可吸收缝线修补 缺损的，更应注意此点。似乎用新霉素比 磺胺类有更大的危险。
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并发症：
（3）输尿管梗阻：前列腺精囊切除术后 输尿管梗阻不多见，因为输尿管在手术分 离平面的上方，由于输尿管的重要性，手 术时外科医生也十分警惕。如果由于输尿 管插管损伤水肿引起，一般都能自行恢复。 现在手术中多用渗透性利尿剂加静脉注射 靛胭脂监测输尿管，可不必插输尿管导管。 如果膀胱内输尿管口被缝线
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概述： 面，膀胱尿道吻合位置深，技术上较困难 （图7.5.2.1-1）。
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概述：
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适应证：
肿瘤局限于前列腺包膜内的A、B期患者， 以及无转移征超出前列腺包膜的C期前列 腺癌，患者年轻、体质好。对手术的耐受 力较好者可采取经耻骨后前列腺精囊切除 术。
手术步骤：
尿道后壁的切断应在分隔膀胱和前列腺的筋膜中间平面，不应该暴露精囊 而应该留一层筋膜覆盖。其方法是用一手指紧贴膀胱壁一侧和对侧的血管 钳穿过相会合。 当癌肿侵犯膀胱颈时，应切除一圈膀胱颈。前壁切除约一指宽，后壁即使 有肿瘤侵犯，也不能切除更宽的组织，除非输尿
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手术步骤：
位并切断结扎，前列腺、精囊整块组织即可完全切除。 仔细检查直肠有无损伤，静脉注射靛胭脂，观察有无输尿管损伤。
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手术步骤：
6.膀胱颈尿道吻合 从尿道插入气囊尿管，找到膜部尿道断端，并将气囊端 送入膀胱内。以3-0可吸收线吻合膀胱颈和尿道（图7.5.2.1-7）。一般上下 左右各缝一针，病人放到水平位，膀胱颈和尿道靠拢后再打结，在吻合完 毕后，注水充盈气囊。 有时膜部尿道与膀
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并发症：
缝住，数天后通过膀胱镜用剪刀拆除缝线。 即使双侧输尿管口被缝住，几天之内病人 可用保守处理维持。极个别情况输尿管被 切断，应开腹行输尿管再移植术。
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并发症： 2.延期并发症
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