外科病人的水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

外科病人的水、电解质代谢和酸碱平衡的失调第一节概述体液的主要成分是水和电解质。

它分为细胞内液和细胞外液两部分，其量随性别、年龄和肥瘦而异。

成年男性的体液量一般为体重的60％；成年女性的体液量约占体重的55％。

小儿的脂肪较少，故体液量所占体重的比例较高，在新生儿，可达体重的80％。

一．人体的体液分布功能性细胞外液组织液(15%)｛无功能性细胞外液(1-2%)｛细胞外液(Na+) (20%) ｛血浆(5%)｛细胞内液(K+) (40%)细胞内液量在男性约占体重的40％，细胞内液绝大部分存在于骨骼肌群中。

女性的肌肉不如男性的发达，故女性的细胞内液约占体重的35％。

⑴功能性细胞外液：能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。

⑵无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。

无功能性细胞外液一般仅占组织间液的10％左右，即体重的1％～2％。

细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl－、HCO 3 －和蛋白质。

细胞内液中的主要阳离子是K＋和Mg 2+。

主要阴离子是HPO42－、蛋白质。

细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290～310mmol/L。

二、体液平衡及渗透压的调节机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括①水平衡，②电解质平衡，③渗透压平衡，④酸碱平衡。

渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。

其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。

以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压，正常值290～310mmol/L。

它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。

血容量及渗透压的调节机制血浆渗透压±2％的变化，刺激下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素（ADH）系统。

当体内水分丧失时，细胞外液渗透压即有增高，刺激下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统，产生口渴，增加饮水，以及促使抗利尿激素分泌增加。

远曲肾小管和集合管上皮细胞在抗利尿激素的作用下，加强水分的再吸收，于是尿量减少，保留水分于体内，使细胞外液渗透压降低。

失水达4%时，刺激肾素-醛固酮系统，1. 血容量下降↓―肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓肾素－醛固酮系统兴奋―水钠重吸收↑―尿量↓。

2. 随着血容量减少和血压下降，肾小球滤过率也相应下降，以致流经远曲肾小管的Na＋量明显减少。

钠的减少能刺激位于远曲肾小管致密斑的钠感受器，引起肾小球旁细胞增加肾素的分泌。

3. 全身血压下降也可使交感神经兴奋，刺激肾小球旁细胞分泌肾素。

一般是先通过下丘脑－垂体后叶－ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素－醛固酮系统恢复和维持血容量。

当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素－醛固酮作用为主。

人体调节酸碱平衡的体系⑴缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要,它发挥作用迅速，缓冲能力强。

正常时，HCO3-:H2CO3=20:1。

（HCO3-的正常值平均为24mmol/L，H2CO3平均为1.2mmol/L，两者比值HCO3- / H2CO3＝20／1)。

因血浆内的碳酸浓度是由以物理状态溶解的CO2及与水生成碳酸的量所决定。

体液中CO2主要是以物理溶解状态存在，H2CO3量很微小，可略而不计。

故H2CO3可改用二氧化碳分压（P CO2）及其溶解系数（0.03）算出。

P CO2正常值为40mmHg，即H2CO3＝0．03＊40＝1．2。

这样，HCO3- / H2CO3= HCO3- / 0．03＊P CO2＝24 / 1.2＝20／1。

只要HCO3- / H2CO3的比值保持为20／1，则血浆的pH值仍能保持为7.40。

⑵肺：肺的呼吸是排出CO2和调节血液中的呼吸性成分，即PCO2，也即调节血中的H2CO3。

因此，机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿。

但对非挥发酸不起作用。

⑶肾：最重要，发挥根本性的调节作用，能排出固定酸和过多的碱性的物质，以维持血浆HCO3-浓度的稳定（肾小管上皮细胞–碳酸酐酶H2CO3≒HCO3- + CO2）。

肾调节酸碱平衡的机理是：①H＋－Na＋的交换；②HCO3-的重吸收；③分泌NH3与H＋结合成NH 4 ＋排出；④尿的酸化而排出H＋。

以上三者相互配合，协调进行，使血液内H＋浓度仅在小范围内变动，保持血液的pH值在7.35～7.45之间，维持一定范围的酸碱平衡。

第二节体液代谢失调①容量失调：等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。

如：水中毒、缺水。

②浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变，即渗透压发生了改变。

如：低钠、高钠。

③成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。

水钠代谢紊乱等渗性缺水（脱水）isotonic dehydraton（急性、混合性）概念：水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。

它造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。

丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压。

最初细胞内液并不向细胞外间隙转移以代偿细胞外液的缺少，故细胞内液的量并不发生变化。

但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。

外科病人最易发生这种缺水。

病因：⑴急性体外丢失，如：大量呕吐，肠瘘。

⑵体液的体内丧失，如：液体丢失在感染灶，如腹腔内或腹膜后感染；肠梗阻肠腔积液，这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。

病理：血容量下降↓―肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓肾素－醛固酮系统兴奋―水钠重吸收↑―尿量↓。

临床表现：轻度缺水：2-3%口渴，脉细。

中度缺水：4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压↓，烦燥。

重度缺水：>6% (细胞外液30% )极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压↓，烦燥，谵妄、昏迷，休克。

诊断：病史——应详细询问有无消化液或其他体液的大量丧失；失液或不能进食已持续多少时间；每日的失液量估计有多少，以及失液的性状等。

症状——（见上）实验室检查——血液浓缩、尿比重↑、血气分析判断酸碱中毒。

治疗：⑴极积治疗原发疾病：尽可能同时处理引起等渗性缺水的原因，以减少水和钠的丧失。

⑵迅速扩容：（常用平衡液，如体重60公斤则每丧失体重1%，补600ml+生理量）。

按红细胞压积来计算补液量。

补等渗盐水量（L）＝红细胞压积上升值／红细胞压积正常值＊体重（kg）＊0.20。

此外，还应补给日需要量水2000ml和钠4.5g。

等渗盐水含Na＋和Cl－各154mmol/L，而血清内Na＋和Cl－的含量分别为142mmol/L和103mmol/L。

两者相比，等渗盐水的Cl－含量比血清的Cl－含量高50mmol/L。

正常人肾有保留HCO3-、排出Cl－的功能，故Cl－大量进入体内后，不致引起高氯性酸中毒。

但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。

从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血Cl－过高，引起高氯性酸中毒的危险。

目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86％乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）与碳酸氢钠和等渗水溶液（1.25％碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2）两种。

⑶预防低血钾：在纠正缺水后，钾的排泄有所增加，K＋浓度也会因细胞外液量增加而被稀释降低，故应注意低钾血症的发生。

一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。

（尿量＞40ml/h才可补钾）低渗性缺水（脱水）hypotonic dehydration（慢性、继发性）概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。

病因：慢性丢失：⑴消化液的持续丢失，如：反复呕吐，长期胃肠减压。

⑵大面积慢性渗液⑶肾排钠过多，如：用利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）未注意补钠。

⑷等渗缺水补水过多。

病理：细胞外液渗透压↓→ADH↓→肾重吸收↓→尿量↑（早期）血容量↓→肾素－醛固酮系统兴奋→重吸收↑→尿少↓剌激垂体后叶--ADH低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水，为维持血容量而尿少。

故出现尿先多后少，尿比重↓。

临床表现：(一般无口渴)轻度缺钠：<135mmol/L 每公斤体重缺氯化钠0.5g乏力，头昏，手足麻木，尿钠↓，少尿。

中度缺钠：<130mmol/L乏力，头昏，手足麻木，尿钠↓，少尿，恶心，呕吐，血压下降，视力模糊，站立晕倒。

重度缺钠：<120mmol/L乏力，头昏，手足麻木，尿钠↓，少尿，恶心，呕吐，血压下降，视力模糊，站立晕倒，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，出现木僵，甚至昏迷。

常发生休克。

诊断：病史——症状——（见上）实验室检查——①血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血非蛋白氯化钠和尿素）②血钠降低③尿比重↓(<1.010) 尿钠↓。

治疗:⑴积极治疗原发疾病。

⑵纠正低渗，补充血容量：①轻度缺钠：尽量口服。

②重度缺钠休克：i首先补足血容量（晶体:胶体＝2～3:1）以改善循环。

ii酌情给高渗盐水。

一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：需补充的钠盐量（mmol）＝[血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）]＊体重（kg）＊0.60（女性为0.50）（按17mmol Na+=1g钠盐计算补给氯化钠的量。

当天补给一半和日需量4.5g，其中2／3的量以5％氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。

以后可测定血清Na+、K+、Cl－和做血气分析，作为进一步治疗时的参考。

）iii监测血气和电解质，尿量>40ml／h补钾。

iv纠正酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需一开始就用碱性药物治疗。

如经血气分析测定，酸中毒仍未完全纠正时，可静脉滴注1．25％碳酸氢钠溶液100～200ml。

高渗性缺水hypertonic dehydration（原发性）概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150 mmol／Ｌ，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。

病因：⑴摄入水份不足，如：吞咽困难，危重病人给水不足。

⑵水份丧失过多，如：高热出汗。

（汗中含氯化钠0．25％）、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。