科室讲座-颈部淋巴结(终稿)

淋巴结的密度及内部结构


不规则环形强化伴中央低密度为鳞癌转移 淋巴结的CT 特征性表现，如有原发肿瘤时 此征象的特异性几乎为100 % 其病理基础为肿瘤转移至颈部淋巴结，瘤 细胞首先侵犯皮质的边缘窦，然后向髓质 浸润，导致淋巴回流受阻，随后髓质区开 始出现坏死。CT 图像所见中心低密度区为 肿瘤坏死、角蛋白、纤维组织、间质积液 或水肿及存活的瘤细胞共同构成
转移淋巴结的形态及边缘


淋巴结形态规则且边缘清楚与形态不规则 且边缘不清楚者，其原发肿瘤之间存在极 显著性差异 鼻咽癌及甲状腺癌中，形态规则且边缘清 楚者分别为 88 % 和 86 % ；口咽癌、喉 癌及下咽癌中形态不规则且边缘不清者分 别为59 % 和68 % ，且外侵明显。这与 口咽癌、下咽癌及喉癌分化差，恶性程度 高有关
颈部淋巴结转移的分布



鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见，分别占 80 %、70 % 除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌 根和咽壁等部位的肿瘤外，对侧淋巴结转移发生 较少见；另外对侧转移淋巴结的分布与患侧是相 似的，但淋巴结位置比患侧低 颈部淋巴结转移也与原发肿瘤的大小有关，T分期 越晚发生率越高，但其分布与T分期无关
Ⅰa区
Ⅰb区
Ⅱ区




包括颈深淋巴结上组，位于颈内静脉上1/3和副神 经上部周围，自颅底一直延伸至颈动脉分叉或舌骨 体下缘 影像学角度采用颈内静脉后缘做为Ⅱa和Ⅱb的分界。 接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结 的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、 中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管 鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的高 危区域，其中Ⅱb与口咽或鼻咽的肿瘤关系更密切
颈部淋巴结转移的分布
淋巴结转移发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关 口腔癌淋巴结转移主要发生于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区 口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生于Ⅱ、Ⅲ区 喉声门上区淋巴回流丰富，声门上型喉癌易有颈淋 巴结转移，主要发生于Ⅱ、Ⅲ区；有 Ⅵ、Ⅴ 、Ⅰ 和Ⅳ 区淋巴结内癌转移的病例均同时有Ⅱ 区或 Ⅲ 区淋巴结内癌转移



颈部淋巴结转移为颈部淋巴结病变的首位 因素，淋巴结包膜的增生浸润及淋巴结中 心坏死的环状强化对淋巴结转移瘤的诊断 有很高的特异性 颈部淋巴结结核在颈部淋巴结病变中占第 二位，厚环状多房样或分隔状强化颇具特 征性 淋巴瘤为第三位淋巴结性病变，表现为多 个、多区、多部位的淋巴结肿大，边界相 对清楚，信号均匀，可融合
9 颈外侧淋巴结
颈外侧浅淋巴结：位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列 颈外侧深淋巴结（颈深淋巴结）：沿颈内动、静脉和颈总
动脉排列 颈外侧上深淋巴结（颈深上淋巴结）：位于乳突尖至肩胛舌骨肌 横过颈动脉的水平处 前组（颈内静脉前淋巴结）：沿颈内静脉排列 外侧组（颈内静脉外侧淋巴结）：沿颈内静脉外侧 颈外侧下深淋巴结（颈深下淋巴结）：沿颈内静脉、锁骨下动脉 和臂丛的周围排列 前组：沿颈内静脉配布 外侧组（颈横淋巴结）：沿颈横血管及其分支排列
颈部淋巴结转移的分布


鼻咽癌淋巴结转移多为双侧，多由上而下循序进 展，除常见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区外，咽后组、颈后三 角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位，故咽后 组淋巴结肿大时，应首先考虑鼻咽癌可能，若同 时伴有颈后三角区淋巴结肿大，则诊断准确性更 高，但需与淋巴瘤鉴别 甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生，常见于Ⅲ、 Ⅳ区，另外可见于甲状腺周围，还可发生气管食 管沟及上纵隔淋巴结移，而头颈部其他原发肿瘤 很少转移至此
鼻 咽 癌
图1：淋巴结有中央坏死 ；图2：三个以上簇状聚集的小淋巴结；图3：Ⅰb淋巴 结(白色箭头) 、Ⅱa 淋巴结（黑色粗箭头）、Ⅱb 淋巴结（ 黑色细箭头）；图4： 外侧组咽后淋巴结肿大；图5 显示： Ⅱb 区淋巴结向上侵犯到第一颈椎侧块的 下缘水平范围；图6 ：Ⅴ区淋巴结
鼻咽癌伴双侧 颈下深组、颈 后三角区淋巴 结转移。转移 淋巴结以右侧 明显，形态规 则，边缘清楚， 中等度强化， 密度大致均匀
Ⅳ区



包括颈深淋巴结下组，位于颈内静脉下1/ 3 周围，上界环状软骨下缘，止于锁骨水平 包含淋巴结数目不尽相同，主要接收来自Ⅲ 区和Ⅴ区的淋巴管，来自咽后、气管前和喉 返淋巴结的淋巴管，及来自下咽、喉和甲状 腺的集合淋巴管 下咽、喉和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的 高危区域
Ⅴ区




包括颈后三角淋巴结群，包括沿脊副神经下 部和颈横血管的淋巴结 舌骨体上缘作为Ⅴ区的上界，前以胸锁乳突 肌后缘为界，后以斜方肌前侧缘为界 接受来自耳后、枕顶骨头皮、侧颈和后颈皮 肤及肩部淋巴结的淋巴管，接受鼻咽和口咽 (扁桃体和舌根) 的淋巴管 鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食 管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区域
10 咽后淋巴结：位于咽后间隙内
颈部淋巴结的影像学分区


上述分组较为复杂，1999年Som 提出了 一种简化的颈部淋巴结分区方法 将患者头部固定于中立体位，进行平行于 耳眦线CT扫描，然后根据所得的图像进行 颈部淋巴结分区，将以往的外科学分区采 用影像学标志加以界定
Ⅰ区
Ⅰa区 位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结 引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴结 口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐 匿性转移的高危区域 Ⅰb区 位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间， 包括下颌下淋巴结 接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、 上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴 管引流 口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤发 生隐匿性转移的高危区域
颈部淋巴结的解剖分区
8 颈前淋巴结：位于颈前正中部 颈前浅淋巴结（颈前静脉淋巴结）：沿颈前静 脉或颈正中静脉排列 颈前深淋巴结：位于颈部脏器的前面和两侧 喉前淋巴结：位于喉的前面 气管前淋巴结：位于气管颈部的前外侧面 气管旁淋巴结：位于气管及食管颈段的两侧 甲状腺淋巴结：位于甲状腺峡部前面
颈部淋巴结的解剖分区
鉴别诊断



累及颈深淋巴链者包括肿瘤性和感染性病 变 肿瘤性病变又有原发（如淋巴瘤）与继发 （淋巴结转移）之分。颈深淋巴链是头颈 部所有淋巴链的共同通路，故转移瘤常为 来自头颈部的肿瘤；淋巴瘤以非何杰金淋 巴瘤多见 感染性病变分为化脓性、结核性（淋巴结 核）、组织细胞坏死性、淋巴结反应性增 生及肺吸虫病等



颈部淋巴结转移来自头颈部的肿瘤多为上皮恶性 肿瘤，如鼻咽癌、甲状腺癌、喉癌及舌癌等 头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的，即从 一个区域向邻近区域转移；就特定肿瘤而言，还 存在淋巴结转移的高危区域 以颈部淋巴结增大为首发症状的患者，也可反过 来推测可能的发病部位，以便进①横断面图像上淋巴结最小径≥10 mm，Ⅵ及咽后淋 巴结≥8 mm ②同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小 径≥8 mm ③中央坏死或环形强化 ④淋巴结包膜外侵犯( 包括淋巴结边缘不规则强化； 周围脂肪间隙部分或全部消失；淋巴结相互融合) ⑤当咽后淋巴结肿大与咽旁直接侵犯不可区分时，计 为咽旁侵犯；但若有明显的坏死或环形强化则计为 有咽后淋巴结




颈部淋巴结转移的好发部位以鳞癌为例，和原发 肿瘤部位密切相关，可按高发引流区寻找，以 Ⅱ~Ⅳ区多见 颈部淋巴结结核可以侵犯颈静脉周围和后三角区 淋巴结，以Ⅳ、Ⅴ区受累多见 化脓性淋巴结炎多见于Ⅰ区，但颈部及颈外侧区 也可见 淋巴瘤常多部位、多个、多组淋巴结受累



淋巴转移癌以不规则融合结节为主 淋巴结核以混合性为主 炎性增生则以单纯孤立型为主 恶性淋巴瘤的影像多以串珠状为主
Ⅱa组
颈内静脉周围淋 巴结
Ⅱb组
颈内静脉后方淋巴结
Ⅲ区



包括颈深淋巴结中组，位于颈内静脉中1/ 3 周围，是Ⅱ区向下的延续，上以舌骨体下缘 为界，下以环状软骨下缘为界 所包含的淋巴结数目变化较大，引流舌根、 扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液 口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿 性转移的高危区域
淋巴结的密度及内部结构


甲状腺癌转移淋巴结强化明显，密度与正常甲状 腺或甲状腺肿瘤相仿。甲状腺乳头状癌的淋巴结 转移表现比较复杂，可出现钙化灶，以颗粒状多 见；而淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结 节为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变 腮腺恶性肿瘤转移淋巴结边缘常呈轻至中度环形 强化，中央低密度， 由于腮腺的胚胎发育特点， 腮腺内可有淋巴结，邻近的淋巴结内有时也可有 腮腺组织，因此诊断时应与良性的腺淋巴瘤加以 鉴别
颈部淋巴结分区 及淋巴结转移瘤的CT诊断
颈部淋巴结引流丰富，全身约800枚淋
巴结，其中约300枚位于颈部 头颈部及胸腹部许多肿瘤均可转移至颈 部，头颈部的原发肿瘤好发颈部淋巴结 转移 熟悉颈部淋巴结的影像学分区及不同原 发肿瘤颈部淋巴结转移的特点，对临床 诊断和治疗有很重要的意义
颈部淋巴结的解剖分区



正常颈部淋巴结




大多数为椭圆形或长椭圆形，极少数为长条 形、球形 呈软组织密度，平扫接近于同侧胸锁乳突肌， 增强扫描强化程度略高于胸锁乳突肌，低于 同侧颈部大血管 多密度均匀，较大的淋巴结其密度可略有不 均，偶有偏心性脂肪化生存在 边缘光滑、周围多有清晰的脂肪组织相衬托
颈部淋巴结转移
Ⅶ区
上纵隔淋巴结 位于胸骨上端至无名静脉水平， 左右颈总动脉之间


另外，有些淋巴结不属于上述分区内，如咽后淋 结、腮腺内淋巴结等，以其所在的部位命名 咽后淋巴结：位于咽后间隙，上起自颅底，下到 舌骨体上缘，前以咽缩肌为界，后以椎前筋膜为 界，内界为体中线，外界为颈内动脉内缘 鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿瘤易发生咽后淋巴 结转移。对于咽部肿瘤，当其它区域淋巴结转移 阳性时，更易发生咽后淋巴结转移 锁骨下淋巴结：锁骨或锁骨以下，颈总动脉外侧