我国医疗体制存在的问题及其解决方案

我国医疗体制中存在的问题及其解决方案

一.我国医疗体制中存在的问题

医药卫生行业是一个关系民生的特殊行业。不同于其他需求，居民对医药卫生服务和产品的需求弹性很低，这种需求的“压抑”必将是以丧失社会稳定为代价的。因此，我国政府必须直面我国医疗卫生体制中存在的诸多问题。

1．社会基本医疗保障体系不健全，缺乏公平性城镇

90年代之前，我国党政机关事业单位享受全面的公费医疗，企业和集体所有制的城镇职工由所在单位共同集资形成劳保医疗，而农村居民依靠农村合作社提供合作医疗。1994年，政府开始缩减公费医疗的覆盖范围，并开始在城镇职工中试点推广社会基本医疗保险。社会基本医疗保险的基本原则是：由用人单位按职工工资总额的6%缴费，而职工按其自身工资收入的2%缴费，同时政府补贴一部分，三方共同形成统筹帐户，用来为职工支付70－90%比例不等的医药卫生费用。至今，社会基本医疗保险覆盖了1.3亿城镇职工，约占城镇职工的30%。

农村：起源于抗日战争时期的合作医疗，由群众集资合作医疗，实行互助共济，在很长一段时间为占80%人口的农村地区提供较为成功的基层卫生保健，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求。到1976年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。20世纪70年代末期，由于农村推行了家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”、“队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的5%。

2002年，政府在农村开始推广新型合作医疗，由农民本人每年出资10元、当地政府和中央政府各出资10元，建立合作帐户，为农民看病就医支付部分费用，但至今，这样新型合作医疗的农村人口覆盖比例不足25%。至于医疗商业保险，由于我国医院系统的体制问题和缺乏基础卫生数据无法进行精算而迟迟没有得以发展。据2004年第三次国家卫生服务调查结果显示，我国有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病；也就是说，中国至少有8亿人口游离在社会基本医疗保障体系之外。

2、政府投入不足，医院以药养医

“以药养医”的机制诞生于计划经济时代，是指医院通过15％的药品加价率，以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。在计划经济时代，“以药养医”曾起过积极的作用，也基本不存在大处方和回扣、提成等问题。自上世纪80年代以来，医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩，尽管国家规定了药品加价的比率，但多数医院的加价率远远超过规定的15％，有的高达40％～50％。卫生部的数据显示，近10多年来，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44％的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70％。而在国外，发达国家这个比例一般为10％～20％，最低的澳大利亚为6％；发展中国家一般为30％～50％左右。

“以药养医”模式的产生主要还是源于医疗体制改革过程中市场化改革推进与政府责

任缺失的并存。一方面，药品、保险、医疗器材等与医疗相关的产品都被采取市场化改革，而政府控制下的医疗服务价格却依然低于市场价格，并由此造成医疗服务机构的收益迅速下降；另一方面，由于政府对医院的财政补贴逐年下降，为保持医院的正常运转，政府许可了医院通过药品和检查费用收入提成进行补贴的做法。这样，医院为了保持其收益，被迫在医疗服务之外设法通过药物和检查等手段来赚取收入以补贴亏空，所谓的与医药生产企业进行共谋、并追求“以药养医”的模式也随之产生。1992年9月，国务院明文规定

可以将药品售价的15%作为差价补贴给医院。在财政拨付不足的情况下，医院的主要收入来源于药品的批发零售差价，此项占医院总支出的65%~70%，其余两部分是诊疗费和医保费用。医院职工的工资奖金约占医院总支出的三分之一，但财政拨付的9%远达不到医院

这块的基本支出，所以从1993年开始，药品就成为医生为自己挣工资的主要渠道。目前药品的主要利润都补贴给了医院。2000年前后，药厂的平均利润约为15%，2004年为7%~8%，2005年为5%。

3、个人支付比例逐年增大

从我国医药卫生总费用的构成变化来看，1985年到2003年，政府支出比例从39%下降到17%，社会支出比例从33%下降到27%，而个人支出比例从28%上升到57%。可见，在我国医疗保险体制改革的过程中，政府和社会越来越多的将医药卫生费用的经济压力转移给居民个人，而这正是“老百姓看不起病、吃不起药”的一个重要原因。

2004年年底，卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示：我国医疗服务费用的增速已超过人均收入的增长，医药费用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗。由于经济原因，在公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶化。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。在目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%。

二.怎样解决我国医疗体制存在的问题

1.加大政府投入，逐渐推行医药分离

国家在医疗的投入太少，个人医疗负担太大（中国是全世界个人负担最多的）。国家把此矛盾直接转嫁给医生和患者，再用舆论宣传让所有的人都认为问题出在医院而与国家无关，实际上是政府不负责任的表现。

现在的医术肯定要比30年前高很多，但人们对医生的信任却直线下降。为什么？全是钱闹的。30年前，所有的费用国家出，医生治病不用考虑经济问题，现在医生救人时，还要想救活后这个人会不会逃费，给他药时要想他使的起吗，完全是在让医生充当讨债鬼的角色，你说谁不反感。

再者，医院是国家出钱建的，可是医院日常运转所需的费用只有5～10％左右是国家财政出，其余不足部分（包括人员工资）都由医院挣出来，这样就把医院变成了逐利的商人的角色，完全没有了公立医院救死扶伤的形象了，那谁还能信任。

医疗服务产品具有社会公共福利品的属性。在发达国家，医疗投入是财政支出的最大项目。目前国内基本医疗保险也正成为医疗市场的最大买单者。同时，医疗服务水平的提高有需依赖医疗服务提供方之间的较为充分的公平竞争者。虽然国情不同，但政策均对各国的医药卫生产业的发展有重要影响，政策导向决定了社会医药卫生资源的投入产出比，决定了能否满足公众日益增长的医疗卫生需求，决定一个国家健康产业的全球竞争力。展望2007年，整个医疗领域的市场格局将发生重大改变。适度加大国家财政投入，凸现政府责任和话语权，改变患者个个支出负担过重的现状。我国目前卫生总费用为GDP的6%左右，这一比例应该说和我们的国力是相符合。随着老龄化社会的到来，这一比例必然逐步提高。但在卫生费用具体构成上，国家财政投入明显过低。卫生总费用主要来自三个方面：居民个人花费、公共财政支出的花费、以企业为基础的社会花费。居民个人花费在上世纪70年代末80年代初只占卫生总费用的20%左右，到2003年，这个比例飙升到了56%；相对应的，政府的卫生支出则从1978年的超过30%下降到了2003年的17%，余下的社会花费也是从当初的近50%下降到了2003年的27%。再作横向比较，世界平均政府投入是61.8%，个人支出是38.2%，

而中国政府投入仅为17.2%，个人支出为55.5%，政府投入比例目前还不到平均水平的三分这一。多年来，个人医疗费用支出增长已两倍于可支配收入的增长。过去5年，我国城乡居民年均收入水平分别增长了8.9%和2.4%，而在年医疗卫生支出上，城乡居民的支出分别增长13.5%和11.8%。

现在我国医疗卫生体制是计划经济与市场经济的混合体，是一种怪胎。体现医生价值的劳务价格，沿用计划经济时代的价格体系，十几年不动。而药品生产推向市场，价格虽然受物价局控制，但是不得不考虑市场价格波动和厂家生存。随着人们对医疗健康需求的不断提高，客观发展规律决定了医疗成本不断提高，但国家违背规律地减少医疗投入，而医院要生存，国家只好让医院从药品上提价弥补不足，造成了今天看病贵的问题。对生存都是问题的人群，解决他们看病的问题，国家不是在投入上做文章，而是靠强行降价，祈望靠牺牲医疗行业的健康发展来达到解决看病贵的问题，可想其难度有多大。

2.不断健全和完善社会基本医疗保障体系，避免城镇不公平现象的出现

1.低水平广覆盖社会化可持续未来的社会保障制度建设应有以下特点：

首先要有广覆盖。各种保障项目都应覆盖其该覆盖的全部人群。比如，以就业人口为保障对象的社会保险，就应覆盖各种类型的就业者；再比如最低生活保障制度，就应覆盖全社会所有成员。

其次是低水平。中国社会保障的性质只能定位在较低水平的“基本保障”上。

第三是社会化。一方面要彻底解决过去形成的单位保障问题，实现社会化。同时，统筹层次也应逐步提高，避免地区间差别过大，追求更加充分的社会共济。

第四是可持续。社会保障制度是长期制度，不是单纯为了解决短期矛盾，所以制度本身特别是财务方面必须能够可持续。社会医疗保障涉及公平性问题，这是一个不能按照经济规律进行穷富划分的领域。经济比较发达的国家在20世纪中期陆续开始了推行全民医保；而经济不发达的国家也在80年代左右在较低的水平上开始建立自己的医疗保障体系，以保证居民无论穷富都能够享有最基本的医疗诊治服务。

2.城市花的钱多，农村花的钱少：

这涉及医疗卫生投入的公平性问题。当前，我国医疗卫生领域的一个突出结构问题，是政府投入的非均衡性和不公平性。政府投入重城市、轻农村，重大医院、轻小医院，重一般医疗服务、轻公共卫生。一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等项工作，却因投入不足而发展缓慢。1998～2003年，各级财政对卫生投入的80%集中在城市，其中80%集中在城市大医院。同期，各级财政对卫生的支出增加了30%，但投入主要集中在医院、卫生院和中医院；而公共卫生经费支出，如防治防疫和妇幼保健支出等的比例仅由8.8%增加到10.5%，增加比例不足2%。据世界卫生组织公布的数据，2000年中国卫生资金分配公平性在全世界排名188位，列倒数第4。

描写城乡医疗卫生差距最生动、最深刻的一句话是：城市人出生和死亡基本上都是在医院里，农村人出生和死亡基本上都是在家里。有学者调查，农村贫困人口中，因病致贫、因病返贫的因素占30％～60％，个别地区高达70％！疾病已经成为农民陷入贫困的重要原因之一。从2003年开始，国家开始重视农村医疗卫生工作，部署重建农村合作医疗体系。2006年，新型农村合作医疗制度改革试点范围扩大到全国40％的县（市、区），中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗农民的补助资金达到47.3亿元。但这个数字除以全国农民总数，人均还不足5元钱。改革开放以来，我国经济社会快速发展，综合国力不断提高，但医疗卫生服务的公平性和可及性不升反降，实在是说不过去的。一定要从体制改革方面找出路。

我们解决农民问题的关键是要改变传统思维，把重点放在改革计划经济时期形成的社会管理体制和解脱、解放农民方面，解决农村剩余劳动力的转移问题，给农民松绑，改革户籍制度，实行身份证制度，保障公民自由迁徙和定居的权利。我国社会发展的前途在于大力开放第三产业的同时，解除社会给农村人口流动设置的许多羁绊和限制，使社会及时吸纳大量的农村剩余劳动力，实现大多数农民非农化和农村人口城镇化，使大多数农民通过进城获得职业从而得到和城镇人口同样的现代社会保障。与此同时，仍然附着在农业和农村的少量农民才能通过农业生产规模化、产业化，取得较高的收入，从而足以过上和城镇人口一样的现代生活，获得同城里人一样的现代医疗卫生服务。

3.避免个人支付比例逐年增大

个人花的钱多，政府花的钱少。这涉及医疗保障体制问题。各国都通过实行医疗保障来解决疾病费用风险和个人医疗负担问题。目前，在世界卫生组织190个成员国中，除美国以外的所有高收入国家、60％的中高收入国家、40％的中低收入国家、10％的低收入国家，共约90个国家建立了覆盖全民的医疗保障制度。我国的医疗保障体系还很不完善。卫生部在2003年进行的第三次国家卫生服务调查，44.8%城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，看病吃药都需要自费。

近些年来，我国卫生总费用在不断增长，可是财政性卫生支出预算、社会卫生支出（主要来自社会医疗保险）的比重却没有相应增加，反而呈现下降趋势；与此对应，城乡居民个人支出比例不断扩大。假定卫生总费用为100，则政府财政预算、社会卫生支出、个人现金卫生支出的比例，1980年为36：43：21，2004年为17：29：54。尤其是自1995年起，我国个人卫生支出占卫生总费用中的比重超过了50%，且持续上升、居高不下，2000年后多数年份稳定在60%左右。根据世界卫生组织（WHO）统计，2003年，卫生公共筹资（政府预算资金＋社会医疗保险筹资）占卫生总费用的比例，德国为78.2％，英国为85.7％，美国为44.6％；中低收入国家平均为48％、中高收入国家为58％，其中泰国为56％、智利为48.8％、巴西为45.3％、阿富汗为39.5％、墨西哥为33％。

类似上述结构失衡问题，还可以列举出很多。比如：少部分人花的钱多、大部分人花的钱少。据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。该数额占政府投入医疗卫生费用的近1/2，是目前政府投入新型农村合作医疗的约10倍。这些问题我们都需要避免。

书信学院050711班杨义