高血压档案规范
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者的随访
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整 到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸 烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮 酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果 酒4两。
降压效果差，不易控制。
（二）随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容：
测量血压并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况
干预指导
高血压患者的随访
频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容：
筛查途径：
35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 其他
高血压病人确诊
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结
I10 原发性高血压
高血压档案管理制度
一、目的为了规范高血压患者的档案管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有高血压患者档案的管理。
三、档案内容1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
2.病史资料：患者高血压病史、家族史、既往病史、手术史、药物过敏史等。
3.检查结果：血压测量记录、心电图、胸部X光片、血液检查、尿液检查等。
4.治疗方案：药物名称、剂量、用法、用药时间等。
5.治疗记录：患者就诊记录、随访记录、治疗调整记录等。
6.健康教育：患者高血压知识普及、饮食指导、运动指导等。
7.患者满意度调查：患者对治疗、服务等方面的满意度。
四、档案管理要求1.档案资料真实、完整、准确，不得伪造、篡改、隐瞒。
2.档案资料分类存放，便于查阅。
3.档案资料定期进行整理、归档，确保档案的连续性、完整性。
4.档案资料保密，未经患者同意，不得泄露。
5.档案资料保管期限：患者死亡后，其档案资料保存期限为30年。
五、档案管理流程1.患者就诊时，由医护人员负责收集、整理患者的基本信息、病史资料、检查结果等，建立高血压患者档案。
2.患者就诊期间，医护人员负责记录患者的治疗情况、用药情况、随访情况等，及时更新档案资料。
3.患者出院后，医护人员将患者档案资料整理归档，并存放在档案室。
4.档案室负责档案资料的保管、查阅、借阅等工作。
六、档案查阅与借阅1.档案查阅：患者本人或其法定代理人、监护人可查阅其档案资料。
2.档案借阅：经患者本人或其法定代理人、监护人同意，可借阅档案资料。
3.查阅、借阅档案资料时，应遵守以下规定：（1）出示有效身份证件；（2）填写查阅、借阅申请表；（3）查阅、借阅档案资料应在档案室进行；（4）查阅、借阅档案资料时，不得涂改、损坏、遗失；（5）查阅、借阅档案资料后，应及时归还。
七、档案销毁1.档案销毁前，应进行严格审核，确保档案资料真实、完整、准确。
2.档案销毁应由档案室负责，并经单位领导批准。
高血压健康管理档案记录
汇报人：
目录
患者姓名姓名年龄源自添加标题添加标题性别
添加标题
添加标题
职业
年龄
患者年龄：高血压患者的年龄分布情况 年龄与高血压：不同年龄段的高血压发病风险和特点 年龄与并发症：不同年龄段的高血压患者可能出现的并发症情况 年龄与治疗：不同年龄段的高血压患者的治疗方法和注意事项
性别
男性
女性
性别不详
其他
身高： 165cm
身高
体重：60kg
腰围：80cm
臀围：90cm
体重
身高：记录患者的身高信 息
体重：记录患者的体重信 息
体质指数：计算患者的体 质指数，评估肥胖程度
腰围：记录患者的腰围信 息，评估腹部肥胖程度
血压情况
血压水平：收 缩压和舒张压
的具体数值
血压波动：日 常血压波动情 况，如晨峰现
脑血管健康状况
脑卒中风险评估： 根据患者年龄、 性别、家族史等 因素进行脑卒中 风险评估
脑血管检查：通 过脑电图、脑血 流图等检查了解 脑血管状况
脑血管疾病史： 了解患者是否有 脑血管疾病史， 如脑梗塞、脑出 血等
脑血管健康建议： 根据患者脑血管 状况，提供相应 的健康建议，如 饮食、运动、药 物等方面的指导
肾功能检查：包括尿素氮、肌酐等 指标
肾脏健康状况
肾脏B超检查：观察肾脏形态是否 正常
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
尿液检查：观察尿液中是否有蛋白 尿、血尿等异常情况
病史询问：了解患者是否有肾脏疾 病家族史、高血压病史等
每日摄入热量和营养素分布
饮食情况
高血压患者家庭监测健康档案数据集标准(new)
ICS35.240.80C 07团体标准T/CHIA 8-2018高血压患者家庭监测健康档案数据集Hypertension family monitoring health archives record2018 - 10-19发布2018 - 12 -01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布目次前言 (II)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 术语和定义 (1)4 数据集元数据属性 (1)5 数据元公用属性 (2)6 数据元专用属性 (3)7 数据元值域代码表 (13)索引 (18)前言本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。
本标准由中国医学科学院阜外医院提出并归口。
本标准主要起草单位：中国医学科学院阜外医院、中南大学湘雅三医院、国家卫生计生委统计信息中心、空军军医大学（第四军医大学）、首都医科大学宣武医院。
本标准参与起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、北京诺道认知医学科技有限公司、三诺生物传感股份有限公司、北京康康盛世信息技术有限公司、北京利安盛华科技有限公司、深圳瑞光康泰科技有限公司、北京精准高心健康管理有限公司。
本标准主要起草人：王增武、胡建平、袁洪、王安莉、李岳峰、徐勇勇、董方杰、杨厂锋、王霞、华琦、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、李南方、沈丽宁、杨天伦、蔡军、李向平。
高血压患者家庭监测健康档案数据集1范围本标准规定了高血压患者家庭监测健康档案数据集的数据集元属性和数据元属性。
本标准适用于指导患者基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发，患者家庭自我监测管理应用可参考使用。
2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T 2261.4-2003 个人基本信息分类与代码第4部分：职业类别代码GB/T 4658-1984 文化程度代码GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码GB/T 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码WS 364.3-2011 卫生信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范WS 372.2-2012 疾病管理基本数据集第2部分：高血压患者健康管理ICD-10 国际疾病分类第10版3术语和定义WS 370-2012 界定的术语和定义适用于本文件。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范，对高血压患者的诊断、治疗和随访等方面进行规范，以确保患者能够获得科学、规范、个性化的管理服务。
二、诊断标准1. 收缩压和/或舒张压的测量：在安静环境下，使用标准的血压计进行测量，至少连续测量两次，间隔不少于1分钟。
2. 高血压的定义：根据中国高血压防治指南，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压的诊断标准。
三、治疗原则1. 生活方式干预：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
2. 药物治疗：根据患者的血压水平和合并症情况，选择适当的降压药物进行治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、ARB等。
3. 个体化治疗：根据患者的年龄、性别、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。
四、随访管理1. 随访频率：初始诊断后，每周随访一次；稳定期每1-3个月随访一次；控制良好后，每3-6个月随访一次。
2. 随访内容：包括血压测量、药物依从性、生活方式干预等方面的评估。
3. 随访记录：建立患者的电子健康档案，记录每次随访的内容和结果，并提供给患者参考。
五、健康教育1. 提供相关知识：向患者提供高血压的相关知识，包括病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
2. 生活方式指导：针对患者的具体情况，提供合理的饮食指导、运动指导、心理疏导等方面的建议。
3. 定期健康教育活动：定期组织高血压患者参加健康教育活动，加强对患者的宣教和指导。
六、数据管理1. 数据收集：建立高血压患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、随访记录等。
2. 数据分析：定期对患者的数据进行分析，评估治疗效果和患者的健康状况。
3. 数据保密：严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的个人隐私和数据安全。
七、质量管理1. 建立质量管理体系：制定高血压管理服务的相关制度和流程，确保服务的规范性和科学性。
高血压健康管理档案的书写
高血压健康管理档案的书写
汇报人：
目录
CONTENTS
01 添加目录标题
02 档案建立的目的和 意义
03 档案的内容和结构
04 档案的书写规范和 要求
05 档案的保管和使用
06 档案的利用和价值
添加章节标题
档案建立的目的和意义
明确高血压健康管理档案的概念
高血压健康管理 档案是指记录高 血压患者基本信 息、病情、治疗 方案、随访记录 等资料的档案。
容和结构
定期更新档案 内容，确保信 息的准确性和
完整性
合理设置档案 的层次和分类， 便于查找和使
用
遵循保密原则， 保护患者隐私， 防止信息泄露
档案的利用和价值
为医生提供全面、准确的诊断依据
记录患者的基本 信息、病史、检 查结果等，便于 医生了解患者的
健康状况
提供患者的用药 情况、治疗效果 等信息，帮助医 生制定个性化的
记录及时、完整无缺
记录时间：每次测量血压后立即记录，确保数据准确 记录内容：包括血压值、心率、用药情况等 记录格式：按照统一的格式进行记录，便于查阅和分析 记录保存：将记录妥善保存，防止丢失或损坏
定期更新、不断完善
完善内容：包括患者基本信息、 病史、检查结果、治疗方案等
规范书写：使用统一格式， 字迹清晰，易于识别
信息共享：医生和患者可以共享档 案信息，便于医生了解患者的病情 和治疗需求，提高治疗效果
沟通渠道：档案可以作为医患沟通 的渠道，便于医生了解患者的病情 和治疗需求，提高治疗效果
提高高血压患者的健康意识和自我管理能力
添加项标题
档案的利用：通过查阅高血压患者的健康档案，了解患者的病情和 治疗情况，为患者提供个性化的健康建议和指导。
论高血压患者健康档案的管理
记录患者的健康状况，包 括血压、血脂、血糖等指 标
记录患者的生活习惯，包 括饮食、运动、睡眠等
记录患者的心理状况，包 括情绪、压力、焦虑等
记录患者的家族史，包括 家族中高血压患者的情况
记录患者的用药情况，包 括药物名称、剂量、使用 时间等
指导医生制定治疗方案
提供患者基本信息：包括年龄、性别、病史等 记录血压变化：包括血压值、波动情况等 记录药物使用情况：包括药物名称、剂量、使用时间等 记录生活习惯：包括饮食、运动、睡眠等 记录其他健康指标：包括血脂、血糖、体重等 指导医生根据健康档案制定个性化的治疗方案，提高治疗效果
结合方式：纸质版和电子版可以相互补充，提高档案管理的效率
优点：纸质版和电子版相结合可以更好地满足不同人群的需求，提高档案管理的准确性 和便捷性。
定期更新和整理
定期更新：根 据患者病情变 化，及时更新 健康档案信息
定期整理：按 照时间顺序或 病情严重程度 整理健康档案， 便于查找和参
考
定期备份：将 健康档案备份 到云端或本地， 防止数据丢失
信息存储：采用安全的存储方式，确保信息的安全性和完整性
信息查询：提供便捷的信息查询方式，方便用户查询和管理健 康档案
05
健康档案的利用价 值
为医生提供参考依据
帮助医生了解患者的病史和治疗情况 帮助医生制定个性化的治疗方案 帮助医生评估治疗效果和调整治疗方案 帮助医生预测和预防并发症的发生
跟踪患者病情变化
定期监测：通过 健康档案记录血 压、血脂等指标， 了解病情变化
及时调整治疗方 案：根据病Байду номын сангаас变 化，调整药物、 饮食等治疗方案
预防并发症：通 过健康档案及时 发现并预防高血 压并发症，如心 脑血管疾病、肾 病等
高血压患者家庭监测健康档案数据集标准(2018年版)
高血压患者家庭监测健康档案数据集1范围本标准规定了高血压患者家庭监测健康档案数据集的数据集元属性和数据元属性。
本标准适用于指导患者基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发，患者家庭自我监测管理应用可参考使用。
2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T 2261.4-2003 个人基本信息分类与代码第4部分：职业类别代码GB/T 4658-1984 文化程度代码GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码GB/T 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码WS 364.3-2011 卫生信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范WS 372.2-2012 疾病管理基本数据集第2部分：高血压患者健康管理ICD-10 国际疾病分类第10版3术语和定义WS 370-2012 界定的术语和定义适用于本文件。
4数据集元数据属性依据WS 370-2012，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性5数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性6数据元专用属性6.1 患者基本信息患者基本信息的数据元专用属性描述见表3。
表3 患者基本信息见《高血压专科电子病历数据集》第1部分表36.2 高血压患者诊疗基本信息高血压患者诊疗基本信息的数据元专用属性描述见表4~8。
表4 高血压患者生活方式评价345 表5 高血压患者心理评估表6 高血压患者诊断。