同意意终止妊娠证明
人流同意书
上蔡县协和医院
人工流产知情同意书
患者姓名———————性别———年龄————科室————住院号——————————诊断为————————————————————————————。
根据孕妇的要求（或选择）做人工流产终止妊娠，有关人工流产中及流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1流产不全，必要时需要第二刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；
□2 出血多，出血时间长，甚至大出血、休克而危及生命；
□3 药物流产失败，需要手术终止妊娠；
□5 盆腔感染；
□6贫血；
□7 月经不调；继发不孕；
□8 漏吸可能；
□9 其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，同意接受药物流产终止妊娠。
患者签名：————家属签名：—————与患者的关系：—————————
日期：———年———月———日———时———分
医生签名：————日期：————年————月————日————时————分。
坪山妇幼引产手术知情同意书
坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。
请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。
1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。
2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。
－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。
－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。
－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。
3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。
－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。
－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。
－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。
－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。
4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。
我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。
5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。
请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。
请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。
患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。
药物流产知情同意书
万州嘉豪医院
药物流产知情同意书
经介绍，我已了解药物流产是意外妊娠后通过服用米非司酮合并前列腺素药物终止妊娠的一种非手术方法。
药物流产一般用于停经未超过49天，经B超确诊为宫内妊娠者，完全流产率约90%。
药物流产适用于对手术有惧怕心理者及手术流产的高危对象，具有损伤小、无须手术就可终止妊娠的特点，但常有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等副反应，个别有药物过敏，少数人服药后出血量较多，可出现月经失调、感染及发生不孕等。
因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。
我同时了解到用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫。
我也了解到，万一发生手术意外，医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全，事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况，我同意采取药物流产终止妊娠，并按要求定期复诊。
本人（或家属）签名：医生签名：
日期年月日日期年月日。
药物流产知情同意书【可编辑范本】
患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题,如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。
任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
此手术可能发生的风险:
1）药物过敏或其他不良反应；
2）药流不全，必要时需要刮宫；
3）出血多,出血时间长,甚至大出血、休克;
4）药物流产失败;
5）盆腔感染;
6）贫血；
7）月经不调;
8）继发不孕;
9）其他不可预料情况。
我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
孕妇签名：或法定监护人签名: 与孕妇的关系：
日期：年月日
医生签字
药物流产服用方法:
第一天早上８：00服用米非司酮片２片,晚上８:00服用米非司酮片1片；
第二天早上８:00服用米非司酮片2片,晚上８：0０服用米非司酮片１片;
第三天早上8:0０空腹来医院服用米索前列醇片3片；
服用药物前后两小时禁食,如出血量过多即时来院就诊。
妇产科终止妊娠工作制度
妇产科终止妊娠工作制度一、目的为了规范妇产科终止妊娠的操作流程，保障患者安全，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和临床实践指南，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院妇产科在开展终止妊娠手术过程中，对患者的管理、手术操作、术后康复及并发症处理等方面的各项工作。
三、终止妊娠指征1. 孕妇自愿要求终止妊娠的。
2. 孕妇因重大疾病，继续妊娠可能危及生命安全的。
3. 孕妇因胎儿异常，经产前诊断确认胎儿不能存活或出生后生存质量极低的。
4. 孕妇在妊娠期间发生严重并发症，继续妊娠可能危及母婴生命的。
5. 法律、法规规定的其他情形。
四、终止妊娠流程1. 孕妇向妇产科提出终止妊娠的申请，并提供相关证明材料。
2. 妇产科对孕妇的申请进行审核，符合条件的纳入终止妊娠计划。
3. 妇产科为孕妇制定详细的终止妊娠方案，包括手术方式、时间、术前准备及术后康复措施等。
4. 孕妇在充分了解终止妊娠方案及相关风险后，签署知情同意书。
5. 妇产科按照终止妊娠方案，为孕妇实施手术。
6. 术后对孕妇进行严密观察，及时处理并发症，确保患者安全。
7. 术后对孕妇进行随访，了解康复情况，提供相应的康复指导。
五、术前准备1. 孕妇进行全面的术前检查，包括血液、尿液、凝血功能、心电图等，确保身体状况符合手术要求。
2. 妇产科医生对孕妇进行详细的病史询问，了解终止妊娠的原因、意愿及家庭情况等。
3. 妇产科医生为孕妇制定个性化的手术方案，并向孕妇及家属解释手术方案的必要性、可能的风险及术后注意事项。
4. 孕妇在充分了解手术方案及相关风险后，签署知情同意书。
5. 妇产科为孕妇预约手术时间，并告知术前禁食、禁水等相关事项。
六、术后管理1. 妇产科医生对术后孕妇进行严密观察，监测生命体征，了解手术切口愈合情况，及时发现并处理并发症。
2. 术后为孕妇提供必要的药物治疗，包括抗感染、止痛等。
3. 妇产科护士为孕妇提供的生活护理，包括饮食、卫生、休息等。
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
药物流产知情同意书
通过医生介绍，我已知道药物流产是使用米非司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。
我也有机会向医生咨询、了解到用药后约有10%的人会不全流产或方法失败（继续妊娠），需再行清宫术或负压吸引术。
少数人可能出现：消化道不适、药物过敏、出血等。
根据本人情况，我同意采用药物流产终止妊娠。
受术者（或家属）签名___________医生签名_____________日期：________年____月____日日期：________年____月____日…………………………………………………………………………………………………………药物流产术前记录姓名____________年龄________单位/地址_______________________电话_________主诉__________________________________________________________________________病史__________________________________________________________________________特殊病史（如葡萄胎、生殖系统感染等）____________________________________________________________________________________________________药物过敏史_____________个人史月经史：初潮年龄_______岁期_____日末次月经：________年_____月_____日经量：多、中、少血块：有、无病经：轻、中、重、无婚姻史：未婚、已婚初婚______岁丈夫健康情况___________再婚史________生育史：足月产___次早产___次流、引产__次现有子女：男__女__哺乳：是、否异常妊娠及难产史_____________________末次妊娠终止日期____年____月末次妊娠结局：自然分娩、剖腹产、自然流产、人工流产／引产、葡萄胎、异位妊娠体检T_____℃；P____次/分；R____次／分；BP /mmHg ；心肺______妇科检查外阴_________________阴道_________________宫颈_________________子宫_________________附件_________________化验白带常规______血红蛋白______g/l 尿妊娠试验阴性阳性其它_______B 超检查_________________________________________________________________________诊断妊娠____________周医生签名_____________日期：________年_____月_____日江苏省计划生育技术服务机构药物流产知情同意书经周编号__________用药记录米非司酮：分______次给药，每天____次，每次________mg ，共________mg 米索前列醇：给药时间__________给药________μg流产效果用药后______小时排出胚囊流产是否成功：成功；不全流产；失败处理1、随访药流后阴道出血：①无②有持续天数____天量：多、中、少清宫：有、无药流后月经恢复情况：第一次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少第二次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少2、清宫术（不全流产）行清宫及负压吸引术，则有发生感染，子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、人流综合症、大出血等可能。
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。
我自愿在行中期妊引产术。
医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。
受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。
我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。
医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。
有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。
□11继发不孕。
12胎盘植入，需手术切除子宫。
□13其它不可预见的情况。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。
我们经慎重考虑后，决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）———————做——————————————————手术。