术后镇痛持续改进
疼痛科管理与持续改进
4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款、）
材料目录:
1.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知
卫医发[2007]227号。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
材料目录：
1对患者进行疾病知识的宣教实施方案。
2.宣教活动纪录
3.疼痛患者知情同意制度附件：实施有创镇痛诊疗操作的书面知情同意书（疼痛诊疗知情同意书）。
【B】符合“C”，并
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
3..有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访
材料目录：
1.疼痛评估制度 附件1.疼痛评估工具集方法附件2：疼痛强度评估记录表
2.疼痛再评估制度 附件：疼痛再评估工具与方法
3.疼痛疗效评估的规范与程序.附件：疼痛疗效评估记录表
4.疼痛及疗效评估的注意事项附件：疼痛量化评估方法
5.疼痛科随访及复诊预约制度
2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。（属于肿瘤科）
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
镇痛实施方案
关于印发《“无痛医院创建暨术后镇痛规范化治疗”实施方案》的通知各处（科）室：为进一步加强全院术后镇痛规范化诊疗管理，提高术后镇痛规范化治疗水平，以启动术后镇痛规范化治疗为契机，创建“无痛医院”，结合我院工作实际，制订本工作方案。
二0一二年四月三日“无痛医院创建暨术后镇痛规范化治疗”实施方案一、指导思想顺应医院内涵建设发展的要求，按照《三级综合医院评审标准(2011年版)》的精神，在全院引进、推广多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛的立体化围术期镇痛新理念，规范我院术后镇痛治疗，创建“无痛医院”。
二、组织管理（一）成立“无痛医院创建暨术后镇痛规范化治疗”领导小组，名单如下：组长：陈东风顾问：张中南副组长：班博孟纯阳徐丽成员：王爱亮王忠云马玲马玉莲张艳李彦东魏祥国马黎明姜鲁宁张元民马鸣周爱芹杨林青曹晓孚董瑞祥秘书：徐冠群（二）职责：对我院当前疼痛管理现状进行评估；制定术后镇痛规范化治疗方案、工作标准；设定“无痛医院”及“无痛患者”目标；规范疼痛管理方法；对医患持续培训教育，致力于改善疼痛的管理，不断提高质量和效率。
三、活动目标1.“无痛医院”目标：在我院疼痛相关科室建立以多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛的立体镇痛治疗新体系。
2、“无痛患者”目标（1）患者疼痛评分≤3分（2）24小时疼痛频率≤3次（3）24小时内需要解救药物≤3次（4）消除患者对手术恐惧及焦虑情绪（5）术后患者尽早进行无痛功能锻炼（6）降低术后并发症四、活动范围全院临床疼痛相关科室。
五、活动内容（一）召开“术后镇痛规范化治疗”实施动员大会，引进、推广多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛的立体化围术期镇痛新理念，启动我院术后镇痛规范化治疗。
（二）成立“术后镇痛规范化治疗”领导小组。
（三）对疼痛相关科室医护人员及患者进行培训，提供疼痛管理相关资料、管理规范和流程、疼痛评估工具以及患者教育材料。
（四）建立“无痛病房”。
1、成立科室术后镇痛规范化治疗专家组；2、结合本科实际，制定科室病种的术后镇痛规范化治疗方案，建立病种的疼痛评估流程、处理流程；在电子病历中制作《围手术期镇痛方案及疼痛评估记录表》；3、各级人员职责分工（1）医生工作①对患者进行疼痛问诊，制定个体化镇痛方案②根据不同的疼痛等级选用相应的镇痛方案，填写《围手术期镇痛方案及疼痛评估记录表》，存入病历（2）护士工作①对患者进行疼痛教育②填写《围手术期镇痛方案及疼痛评估记录表》，存入病历（3）麻醉科、疼痛科工作①进行病例收集②对镇痛方案进行总结反馈，指导科室持续改进4、由医务处、护理部对全院“无痛病房”的建立、术后镇痛规范化治疗方案的实施、效果的评价、患者满意度等环节进行监管以及相应的工作协调。
手术后痛感控制的治疗规则和步骤
手术后痛感控制的治疗规则和步骤手术后痛感控制是术后管理的重要一环，有效的疼痛控制可以减轻患者的痛苦，促进康复。
以下是手术后痛感控制的治疗规则和步骤：评估疼痛程度首先，需要对患者的疼痛程度进行评估。
可以使用疼痛评估量表（如VAS评分）来评估疼痛的程度和类型，以便制定合理的治疗计划。
多模式疼痛管理手术后痛感控制常采用多模式疼痛管理策略，包括以下几个方面：药物治疗通过使用药物来减轻疼痛感。
根据疼痛程度的不同，可以选择非处方药物如布洛芬或对乙酰氨基酚，或处方药物如阿片类药物或非甾体抗炎药，以及局部麻醉药物等。
物理治疗物理治疗可以帮助减轻手术部位的疼痛感。
例如，使用冰袋或热敷来缓解肿胀和疼痛，或进行适度的运动和按摩来促进血液循环和恢复。
神经阻滞神经阻滞是一种常用的手术后痛感控制方法，通过注射麻醉药物来阻断疼痛信号传导，从而减轻疼痛感。
心理支持手术后痛感控制也需要给予患者心理上的支持和安慰，帮助患者减轻疼痛感的焦虑和恐惧情绪。
个体化治疗计划根据患者的疼痛评估结果和手术特点，制定个体化的治疗计划。
治疗计划应包括合适的药物选择和剂量、物理治疗的频率和方式，以及其他辅助治疗方法。
定期评估和调整治疗计划手术后痛感控制的治疗计划应定期进行评估和调整。
根据患者的疼痛反应和治疗效果，及时调整药物剂量或治疗方式，以达到最佳的疼痛控制效果。
定期随访和教育手术后痛感控制的治疗还需要定期进行随访和教育。
随访可以了解患者的疼痛状况和治疗效果，及时解决问题和调整治疗计划。
教育可以提供患者关于疼痛管理的知识和技巧，增强患者的自我管理能力。
以上是手术后痛感控制的治疗规则和步骤。
根据患者的具体情况和手术特点，可以进行个体化的治疗计划，以达到疼痛控制的最佳效果。
麻醉科PDCA持续改进麻醉术后镇痛
重视术后镇 痛随访，发 现问题及时 处理并做好 记录，提高 术后镇痛满 意度
大朗医院麻醉科术后镇痛标准化流程图
19
大朗医院麻醉科
麻醉科术后镇痛管理制度
20
大朗医院麻醉科
A（action）处理阶段
检讨： 持续进行数据收集，提
高患者满意度，减少不良 事件的发生，总结不足。 持续改进建议：
进一步加强术后镇 痛流程培训与改进， 争取在下一轮PDCA循 环中取得进展。
16
Company Logo
C（check）检查阶段
建立专门的术后镇痛登记本并不断改进
17
大朗医院麻醉科
C（check）检查阶段
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
术后镇痛满意率
95.12%
麻醉科主任牵头进行业务学习并制定工作计划
11
大朗医院麻醉科
What
手术创伤大、 没按个体化给 药
Why
根据手术类型制定不同镇 痛剂量，如骨科手术疼痛 较重剂量应适当增加，老 年患者适当减少剂量。
D（do）实施阶段
How
Who
Where
根据手术种类及不同人群制 全科人员
定合理镇痛方法、配方
麻醉科
术后访视不到 位
82.95%
提高 12.17%
改善前
改善后
18
大朗医院麻醉科
A（action）处理阶段
制定标准化流程
制度培训
术前宣教
规范用药
术后随访
制定术后镇 痛制度，成 立术后镇痛 小组。全科 人员不定期 对存在问题 进行培训
术后镇痛检查总结持续改进
术后镇痛检查总结持续改进.doc术后镇痛检查总结及持续改进姓名： [您的姓名]职位： [您的职位]部门： [您的部门名称]医院名称： [医院名称]总结周期： [开始日期] 至 [结束日期]一、工作概述术后镇痛是外科手术后患者护理的重要组成部分，有效的镇痛可以减轻患者的痛苦，促进术后恢复，提高患者满意度。
作为[医院名称]的[您的职位]，我负责监督和管理术后镇痛的检查工作，并致力于持续改进镇痛服务。
二、工作内容镇痛方案评估定期评估术后镇痛方案的有效性，包括药物选择、剂量、给药方式等。
患者疼痛评估实施标准化的患者疼痛评估流程，确保准确记录患者的疼痛程度。
药物管理监督镇痛药物的存储、分发和管理，确保药物安全和合规使用。
患者教育对患者进行术后镇痛教育，提高他们对疼痛管理的认识和自我管理能力。
数据收集与分析收集术后镇痛相关的数据，包括疼痛评分、药物使用情况、患者满意度等。
质量改进措施根据数据分析结果，制定并实施质量改进措施。
三、工作成果成功实施了标准化的术后疼痛评估流程，提高了疼痛评估的准确性。
优化了镇痛药物管理流程，减少了药物浪费和错误使用的风险。
通过患者教育，提高了患者对术后镇痛的认识，增强了自我管理能力。
收集并分析了大量术后镇痛数据，为质量改进提供了依据。
实施的质量改进措施有效提升了术后镇痛的整体效果。
四、存在问题部分患者对术后镇痛的重要性认识不足，影响了疼痛管理的效果。
某些镇痛药物的副作用较大，需要进一步优化药物方案。
数据收集和分析流程尚需进一步标准化和自动化。
五、改进措施提高患者认识加强术后镇痛教育，通过多种渠道提高患者对疼痛管理的认识。
药物方案优化与药学部合作，评估并优化镇痛药物方案，减少副作用。
数据管理改进采用电子化数据管理系统，提高数据收集和分析的效率和准确性。
多学科团队合作加强与外科、麻醉科等相关部门的合作，形成多学科疼痛管理团队。
持续教育与培训定期为医护人员提供术后镇痛相关的教育和培训，提升专业能力。
麻醉科质量控制报告
麻醉科质量控制报告一、前言麻醉科作为医院的重要组成部分，肩负着保障患者安全、提高医疗质量的重要任务。
为了加强麻醉科质量管理，提高麻醉服务水平，保障患者安全，本报告将对麻醉科质量控制工作进行全面总结和分析，并提出相应的改进措施。
二、麻醉科质量控制现状1. 麻醉前评估与准备麻醉前评估是确保患者安全的重要环节。
我科严格执行麻醉前评估制度，对患者进行全面评估，包括病史、体检、实验室检查等。
在此基础上，制定个体化的麻醉方案，确保患者在麻醉过程中得到充分保护。
2. 麻醉药品管理我科严格执行麻醉药品管理制度，对麻醉药品进行严格管理。
药品存放、使用、回收等环节均按照相关规定执行，确保患者用药安全。
3. 麻醉操作与监护我科医护人员严格遵守操作规程，确保麻醉过程安全。
在麻醉过程中，严密监测患者生命体征，及时处理异常情况，确保患者安全度过麻醉期。
4. 术后镇痛管理我科高度重视术后镇痛工作，为患者提供个体化的镇痛方案。
通过合理使用镇痛药物，有效缓解患者术后疼痛，提高患者满意度。
5. 麻醉并发症管理我科对麻醉并发症进行严密监测，一旦发现异常，立即启动应急预案，确保患者得到及时救治。
同时，对并发症进行分析、总结，不断完善麻醉方案，降低并发症发生率。
6. 麻醉质量控制与持续改进我科定期召开质量控制会议，对麻醉工作进行总结、分析，发现问题，制定改进措施。
通过持续改进，提高麻醉质量，保障患者安全。
三、麻醉科质量控制存在问题1. 麻醉前评估不全面部分患者在麻醉前评估过程中，存在病史采集不详细、体检不全面等问题，可能导致麻醉方案制定不准确。
2. 麻醉药品管理不规范个别医护人员对麻醉药品管理不够重视，存在药品存放不规范、使用记录不完整等问题。
3. 麻醉监护不到位部分麻醉过程中，医护人员对患者生命体征监测不够严密，可能导致异常情况未能及时发现。
4. 术后镇痛管理不完善部分患者在术后镇痛过程中，出现镇痛不足或过度镇痛的情况，影响患者康复。
疼痛科持续改进
【Ｃ】 1．有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登 记。 2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、 诊疗规范。 3．执业医师经过相关专业培训，具备相 应资格，执业范围与执业资格范围相符。 4．有创操 作实行资格授权制。
院提供的执业许可、 疼痛科工作制度、 岗位 职责与诊疗范围、 诊疗规范； 卫生行政部门 核准； 2．查看医院提供的人员执业资质材 料与培训材料； 3：‘查看有创技术操作授权 文件、考核办法。
等级
4． 13． 4． 1 有疼痛 治疗常见并发症的 预防规范与风险防 范程序，有相关培训 教育。
【Ｃ】 1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：
常见并发症的预防、 药物不良反应的预防、 高风险操
作相关风险防范以及各类风险的处置预案。
2．有对
相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1．相关人员熟悉各种并发症
痛科？似乎很有必
要）
【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1．科主任具备副主任医师资
【查阅资料】（时限为 2 个年度） 1．查看医
格，且从事临床疼痛工作 5 年以上。 2．开展诊疗技 院提供的疼痛科科主任技术职称、 从事临床
术有循证依据，新技术经过审核批准。 3．主管部门 疼痛工作年限等方面的材料； 2．查看职能
疼痛科与其他科室建立了协调协作机制， 质
量与技术得到持续改进。
4． 13． 2 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
A 等级
医务部 责任部门
4． 13． 2． 1 依据服 务范围，建立疼痛评 估、疗效评估与追踪 随访等相关制度，规 范开展诊疗活动。
【Ｃ】 1．依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估
【现场核查】 核查科室出院病人登记本， 从 中抽查 10 份出院病历，评价其病历记录与 疼痛评估记录的完整性及是否具有循证的 价值。
手术治疗管理与持续改进方案
（三）术后管理提升
1.制定标准化术后康复流程，结合患者具体情况，提供个性化的康复指导。
2.加强术后疼痛管理，采用多模式镇痛方案，提高患者术后舒适度。
3.建立术后随访制度，通过电话、网络平台等方式，对患者进行长期跟踪管理，确保患者得到及时的帮助和指导。
3.提高医疗质量，提升医院品牌形象；
4.增强医护人员的安全意识，提升医疗服务水平。
五、实施方案
1.成立手术治疗管理小组，负责方案的实施与监督；
2.制定详细的手术治疗管理流程，明确各环节责任人和工作要求；
3.加强对医护人员的培训和考核，确保方案的有效执行；
4.定期对方案实施情况进行评估，及时调整改进措施。
2.实施风险分级管理制度，根据手术风险等级采取相应的预防措施。
3.建立风险应急处理机制，确保在发生意外情况时能够迅速、有效地进行处置。
八、患者沟通与服务
1.加强医患沟通，通过术前谈话、术后随访等方式，了解患者需求和期望，提供个性化服务。
2.建立患者投诉和建议渠道，对患者反馈的问题及时回应和整改。
3.定期组织患者满意度调查，从患者角度评估手术治疗服务质量，不断优化服务流程。
2.加强对新入职医护人员的手术治疗规范化培训，确保其能够熟练掌握手术治疗流程。
3.通过案例分析、经验分享等形式，提高医护人员对手术风险的识别和应对能力。
七、资源保障与支持
1.加大对手术室硬件设施和设备的投入，确保手术室环境满足手术需求。
2.优化手术室人员配置，确保手术团队的专业化和高效运作。
3.建立手术治疗专项基金，用于支持手术治疗相关的研究和持续改进项目。
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术后镇痛持续改进
一、项目背景
术后由于手术直接或间接的损伤，患者常常出现不同程度的疼痛。
术后强烈的疼痛应激可导致患者循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，增加围手术期并发症的发生率，严重时可影响患者病情的转归。
有效的镇痛不仅能促进患者早期康复，减轻患者的痛苦，而且能防止疼痛对患者的心理、行为等身心方面产生远期的不良影响。
术后镇痛不仅是治疗患者疾病的手段，更是患者的权利，为保证镇痛效果，我们对导致中重疼痛的原因进行研究分析并改进，进而减少或杜绝中-重度疼痛的发生。
二、成立QC小组
针对上述问题，麻醉科，疼痛科决定成立一个QC小组对术后镇痛不全的原因进行调查分析，以减少或杜绝中-重度疼痛的发生，保证镇痛效果，提高患者舒适度。
QC小组成员如下：
组长：王有日
副组长：万文志、吕剑
成员：姜本大石海军石崇来马志强肖本珍陈全福罗显舜潘希林质控员：万文志
三、PDCA过程
（一）、制定时间表
（二）、（现场调研）及原因分析
组织全科人员认真学习术后镇痛专家指南， QC小组成员对镇痛不全的原因进行了调查，分析与总结，发现有以下因素可导致术后镇痛不全（见图2）。
麻醉医师的原因
1.术前评估不足，未认真了解患者病史，选择合适的药物，实现给药的个体化。
2.未及时随访，未及时发现患者疼痛加重，给予早期干预，以致患者出现严重疼痛。
手术的原因
1.手术的大小，手术越大，手术时间越长，组织损伤越重，术后中-重疼痛的发生率越高
2.手术类型，骨科手术时神经支配丰富的骨膜的损伤，胸科手术时呼吸运动对伤口的牵拉，均需调整镇痛药的剂量方可改善镇痛效果。
患者自身原因
1.患者情绪紧张、焦虑，缺乏战胜疾病的信心，往往出现镇痛不全。
2.患者既往有严重疼痛史，可出现疼痛过敏，或心理畏惧导致镇痛不全
镇痛药物，装置的原因
1.镇痛药物出现严重的不良反应，以致患者不得不放弃镇痛而致镇痛不全。
2.镇痛泵故障，镇痛泵移位导致镇痛失败。
1. 加强人员培训，术前认真做好评估，充分了解患者病史，根据患者的具体情况选择合适的药物及合适的剂量，实现用药的个体化。
2.加强术后随访，当患者疼痛程度逐渐加重时应积极干预，避免严重疼痛的发生。
3.根据手术的方式，手术的类型选择合适的药物及合适的剂量，避免用药的单一化，教条化。
4.熟悉各种药物的药理特点，对常见的并发症应采取适当的预防措施，以防出现严重并发症而致镇痛失败。
5. 选用合适的镇痛泵，穿刺完成后应牢固固定，以免应泵故障或泵移位而致镇痛失败。
6.向患者进行宣教，鼓励患者树立战胜疾病的信心，采用看电视，听音乐等方式分散注意力而提高镇痛效果。
（四）、效果检查
通过对医务人员的培训，提高医务人员的认识水平，同时完善随访机制，及时反馈镇痛效果，不断改进镇痛措施。
8、9、10月份的镇痛效果与7月份进行持续对比分析，数据见表1，图3，图4。
表1: 7-10月术后镇痛效果构成情况
月份总镇痛例数轻度疼痛或无痛例数中度疼痛例数重度疼痛例数7月30 6 1 0
8月26 3 2 0
9月19 0 0 0
10月136 12 5 0
（五）、成效分析
通过对医务人员的培训，提高医务人员的认识水平，实现给药的个体化，同时加强随访，对可能出现中-重度疼痛的患者及时进行干预，在患者的配合下。
术后镇痛效果不断改善，轻度疼痛或无痛的比例不断上升，中-重度疼痛的比例不断下降，术后需要辅助镇痛的患者少。
不足之处：
1. 部分医务人员未认真执行随访，以致患者的镇痛效果反馈不及时，术后疼痛未得到有效干预。
2. 限于经济原因，我科目前使用的镇痛泵只有机械泵一种，机械泵的输注参数是固定的，但患者镇痛不满意时，唯有通过改变药物浓度来改善镇痛效果，可操作性不强。
（六）、下一步的改进措施
1. 加强对医务人员培训，严格随访制度，对不随访或不认真随访的人员予以处罚。
2.与设备科联系引进电子泵，对部分患者推荐使用电子泵，以改善镇痛效果。
3.与药剂科联系引进镇痛效果确切，不良反应少的镇痛新药，探索恰当的用药组合，实现镇痛效益/风险的最大化。
4.加强
与手术科室的协调沟通，发现问题及时请我科会诊，及时干预，以提高镇痛效果，减少并发症的发生。