黑素细胞肿瘤

黑素细胞肿瘤黑素细胞肿瘤可由表皮黑素细胞、痣细胞或真皮成黑素细胞组成。

黑素细胞起源于神经嵴，在特定的发育阶段,黑素细胞干细胞从神经嵴出发,沿着不同的路线,至皮肤、毛囊、眼、耳蜗、软脑膜定居,形成黑素细胞、毛囊黑素细胞及脉络膜细胞等。

一般来说，黑素细胞在胚胎的4～6周开始向表皮移动并于第7周开始进入表皮。

在由神经嵴向表皮移行的过程中，由于偶然的因素，可造成黑素细胞的局部集中，即成为包括色素痣等各种黑素细胞肿瘤。

按黑素细胞的起源，黑素细胞肿瘤可分为起源于痣母细胞和成黑素细胞两大类［1］，神经痣、良性幼年性黑素瘤和皮内痣起源于真皮中的神经鞘膜性痣细胞，界痣、单纯性雀斑样痣和良性幼年性黑素瘤则由位于表皮黑素细胞性痣细胞形成，交界痣出现恶变则可发展为恶性黑素瘤；成黑素细胞在表皮中成熟形成老年性雀斑样痣，如果成熟分化过程异常则可能形成恶性雀斑样痣，进一步可发展为恶性黑素瘤；在真皮中成熟则有可能形成太田痣、蒙古斑、蓝痣及细胞性蓝痣，后两者也可能出现恶变；按黑素细胞的分布，黑素细胞肿瘤则可分为真皮性、表皮性和混合性，而按肿瘤的性质可分为良性、恶性和交界性。

本文将试图以肿瘤在皮肤中的分布层次为主线，结合肿瘤的组织学特点进行分类及阐述［2］。

1黑子黑子也称雀斑样痣，很常见。

临床上可分为单纯性黑子和日光性黑子。

单纯性黑子大多数幼年发病，偶为中年发病，可发生于体表任何部位，不限于曝光部位，常疏散分布。

临床上主要表现为圆形或椭圆形斑点，境界清楚，散在分布，直径1～3mm，表面淡棕色、棕色或黑色，日晒后不加深，常终生不变。

日光性黑子也称老年性黑子，多见于大于50岁的白种人，与日晒有关，好发于曝光部位，如手背、前臂、面部、前胸、后背，损害常多发。

长期照射PUV A可致此病，皮损呈一致性暗褐色斑疹或斑片，直径1～3cm，形状不规则，可融合成片，边缘整齐，无不适，预后良好。

黑子有时是某些遗传综合征的特点之一，主要有Leopard综合征和Peutz-Jeghers综合征。

Leopard综合征即豹综合征，是多发性黑子的一种变型，与一系列遗传缺陷有关。

“Leopard”一词则是该综合征突出表现的缩写，L（黑子）、E（心电图异常）、O（两眼距离过远）、P（肺动脉狭窄）、A（生殖器异常）、R （生长迟缓）、D（耳聋）。

黑子是主要症状，通常为2～8mm或更大一些的褐色斑点，多集中于躯干上部和颈部；也可发生于面部、头皮、四肢、掌跖和生殖器官。

出生时即有，或儿童期间出现，随着年龄增长，数目增多，颜色渐深。

常见心脏异常，可伴有肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄，但更常见的是传导方面的障碍。

眶间距离加宽，下颌突出为常见的头面部骨发育异常。

生长发育迟缓，耳聋，性腺发育不全，尿道下裂及性成熟迟缓等遗传缺陷也见于本病。

Peutz-Jeghers综合征或色素沉着-息肉综合征的特点是皮肤粘膜黑子伴有胃肠息肉。

多数患者有家族史，家庭成员中有1个或1个以上的患者，本病为常染色体显性遗传。

临床表现主要为口周、唇红（特别是下唇）、口腔粘膜有褐、黑色斑点，境界清楚，无自觉症状。

色素沉着斑点也发生于手指、手掌和足趾。

偶见于鼻孔、眼周、硬软腭及舌部。

色素斑点约2～7mm，无融合趋势。

息肉可发生于胃肠道任何部位，但多在小肠。

息肉可引起痉挛、过敏、蠕动过度及腹泻，伴发溃疡时可有出血、黑便及呕血，少数患者的息肉可癌变。

2黑素细胞痣黑素细胞痣或色素痣或黑痣系良性黑素细胞肿瘤的俗称，指各种由增生的黑素细胞构成的非恶性肿瘤，而不是一个疾病的诊断名称。

根据其特点，可分为普通色素痣、巨痣、晕痣、蓝痣、太田痣等。

2.1普通色素痣：普通色素痣为人类最常见的良性皮肤肿瘤，出生时即存在，但常在两岁后发生，进展缓慢，无自觉症状。

痣细胞通常要经过发展、成熟和衰老等不同阶段，并随着年龄的增长，逐渐由表皮移入真皮。

根据痣细胞在皮肤内分布的位置不同，通常将色素痣分为交界痣、混合痣和皮内痣三型。

交界痣多见于儿童，出生时即有或生后发生，损害为淡褐或褐黑色斑疹，大小一般在lcm2内，表面平滑。

好发于掌跖及生殖器部位。

痣细胞巢位于真、表皮交界处。

皮内痣见于成人，损害呈半球形、淡褐至深褐色丘疹，偶见表面呈乳头瘤样或有蒂损害，表面可有毛发，多见于头皮、面颈部。

痣细胞巢位于真皮内，与表皮间有明显的正常区域。

混合痣多见于儿童和少年，损害介于以上两型之间。

痣细胞巢成束状，从表、真皮交界处伸向真皮。

由于痣细胞在皮肤内的位置不同，临床表现一般有相应的特征，大多数扁平损害提示为交界痣，略高起损害多为混合痣，而乳头瘤样损害和几乎所有的半球状和带蒂损害均为皮内痣。

根据色素痣发生的时间，色素痣又可分为先天性和后天性，数目可单一、数个或数十个。

先天性色素痣出生时即有，但不遗传，可发于身体任何部位，可为圆形、卵圆形隆起性对称的丘疹，表面不平，棕色、褐色、深棕色或红褐色，常有毛发，亦可为斑点、斑片、斑快，有的损害可不对称，边界可不清楚、不整齐，色泽亦可不均匀，一般将直径小于1.5cm者称为先天性小痣，大于20cm（或体表1%）称先天性巨痣，直径小于20cm者称非巨型先天性痣，由先天性小痣恶变者约占恶性黑素瘤总数的13%［3］，恶变一般发生于30岁以后，征兆为明显增大、疼痛或瘙痒。

巨型先天性黑素细胞痣可覆盖头皮、肩部、肢体或躯干的大部分，节段型常累及背部，棕色、棕黑色，大于20cm，对称或不对称，境界清楚，常多毛，质地柔软，痣周围散在卫星状痣，有时累及脑脊膜。

病理上黑素细胞在真皮网状层或全层弥漫增殖，经常扩散至皮下脂肪，其发生恶性黑素瘤的几率明显高于其他类型的黑素细胞痣,可达10%以上,主要发生在青春期前年龄段，在有疑问时,手术切除并作病理检查十分必要。

后天性色素痣主要发生于儿童期及青春期，30岁以后极少发生，临床一般表现为斑丘疹，直径3～6mm，圆顶形、球形，息肉状或乳头状，对称，界限清楚，色泽均匀，棕褐色、棕色或黑褐色，中年后多数痣色素渐变淡，整个痣变软并逐渐消失，但面部黑素细胞痣常终生存在，目前缺乏有说服力的恶变资料。

色素痣一般不需要治疗。

如因美容需要治疗者最好行手术切除，尤其是先天性巨痣及先天性小痣，尽量用手术治疗。

临床上出现以下情况时，必须进行手术切除并进行病理检查，以确定有无恶变，及时处理。

①色素痣一般出现在出生到20～30岁以前，年纪较大时发生的新色素损害，应引起注意；②性成熟或妊娠时，所有的色素痣均可变黑，但并无增大趋势。

当单个痣比其它痣变黑、变大时，应该警惕；③30岁以后，多数痣可逐渐消失（面部色素痣例外）；如相反，则应注意观察；④色素痣反复发生感染或易受外伤时，应及时去除。

⑤自然出血、破溃、周围发出卫星状损害，甚至所属淋巴结肿大，则是色素痣恶变的临床征象。

2.2特殊类型的色素痣:除色素痣以外，黑素细胞痣还包括蓝痣、蒙古斑、太田痣和伊藤痣等，其临床特征与普通色素痣比较见表1[4]。

3Spitz痣Spitz痣又称良性幼年性黑色素瘤,由Spitz于1948年首先描述,它是一种较少见的黑素细胞肿瘤,主要发生于小儿,也可发生于成人[5]。

小儿病变主要位于面部,成人病变主要位于四肢。

病变主要表现为皮肤上一个隆起的暗红色或灰色结节,表面粗糙,生长缓慢,一般为单发,少数也可多发,直径多在1cm内,少数可达2～3cm。

镜下Spitz痣主要由梭形细胞、上皮样细胞或两者混合构成，约50%病例可出现核分裂象但不典型核分裂象罕见,一般细胞内色素较少,但新发病例可有明显色素沉着。

尽管Spitz痣为良性实质性病变,但在形态学、组织病理上与恶性黑色素瘤十分相似,与恶性黑色素瘤的鉴别需从临床表现、肉眼和光镜下表现进行综合分析才能确定。

对于细胞增殖活跃,不典型核分裂象较多,细胞向表皮明显扩散的病例要按恶性处理。

4发育不良性痣发育不良性痣是一种获得性色素性损害,对于其命名目前仍有较多的争议。

临床上多于7、8岁后出现，中年后继续增多，好发于躯干，头皮、女性胸部、臀部、足背也可见，皮损数量一个至数百个不等，大小、形状、颜色各异，皮损直径4～12mm，不对称，色素不均，呈斑状，边界模糊不规则。

临床组织学和流行病学研究表明,无论是否存在黑素瘤家族史,发育不良性痣患者均有发生黑素瘤的高度危险性［6］。

目前一般参照Newton[7]设计的临床评分系进行评价，该评分系统包含痣的3项参数即:①直径≥2mm、数量≥100个；②非典型性损害≥2个；③皮损分布部位(臀部1个、足背部≥2个)。

每个特征计1分,≥2分者为发育不良性痣综合征表现型即患恶性黑素瘤危险个体。

实际上，部分临床表现无显著非典型性者也具有明显的组织学非典型性,有些色素痣,如Spitz痣、梭型细胞色素痣、先天性色素痣、晕痣、复合性蓝痣、神经痣中也有发育不良性痣的组织学特点,因此,临床标准与组织学指标相结合有助于诊断发育不良性痣。

5黑素瘤黑素瘤为来自黑素细胞的一种恶性肿瘤，与恶性黑素瘤同义，黑素瘤的分型很多，与临床预后、分期密切相关的主要因素是肿瘤浸润深度，按其浸润深度进行分型更有利于临床的治疗选择和预后判断，一般可分为原位黑素瘤和侵袭性黑素瘤。

原位黑素瘤通常发于30岁以上的成年或老年人，有色人种多见于肢端、甲下，特别是足，病史多为数月至2年，少数可长达10余年，皮损多为褐色、黑色斑疹，斑驳不均，不对称，边缘不规则，有时略突于皮面，直径多大于0.6cm，最小0.4cm。

病理上表现为表皮内黑素细胞增生，有结构及细胞异型性，瘤细胞限于表皮内。

大多经手术切缘离肿瘤1cm切除可彻底治愈。

侵袭性黑素瘤可发生于任何年龄，30～69岁为高峰，可能与日光、外伤、先天性黑素细胞痣等有关，有色人种约半数位于下肢，尤其足底及拇趾，全身皮肤、口、鼻、咽、阴道、肛管、直肠等部的粘膜以及眼色素膜、脑脊膜均可发生，一般大于1cm，大多数呈黑色，亦可为褐色、黄白色、淡红色等，色素常不均匀，由于毛细血管扩张，瘤周可见绕以红晕，初期可为斑疹、丘疹，随着肿瘤增大，可呈高低不平、边缘不齐的斑块，亦可呈息肉状、菜花状，可以有结痂、溃疡等，发生至能诊断黑素瘤的时间为1～2年，短者数月，长者可达10余年，一般无自觉症状，约10%的患者有局部疼痛，另约有10%的患者感瘙痒，经淋巴管及血管转移，常见转移部位依次为引流淋巴结、邻近皮肤、远处脏器，预后与肿瘤浸润深度密切相关，据Ho等介绍，黑素瘤原发浸润深度与存活关系见表2。

6小结总之，黑素细胞肿瘤是一个包括从普通后天性色素痣到黑素瘤有着许多病种的谱系，组织学上可涉及表皮和/或真皮，肿瘤性质有良性的，也有恶性的，也可以是癌前病变。

无论是对于临床或病理医生，黑素细胞肿瘤的合理分类、诊断及鉴别诊断均是非常棘手的问题，一些概念也较混乱,但如何预防良性或交界性黑素细胞肿瘤出现恶变、减少恶性黑素瘤的发生率一直是人们所重点关注。