糖尿病与心衰的机制
浅谈糖尿病性心肌病
① 收缩时间间期测定 ： 射血时间 ， 尤
其 是射 血前期不正常 ，延长者为收缩功能障碍，缩短者为舒
张功能障碍 ， 室顺应 性下降， 左 前负荷减 少； ②超声心动图：
可显 示等容舒张期延长及左室充盈减慢 ，Ｂ型超声在 晚期显
ห้องสมุดไป่ตู้
示 为扩 张型心肌病样改变 ， “ 如 大腔 小 口”室壁搏动减弱等。 Ｄ型脉冲多普勒示心房早 期充 盈峰减少而晚期充盈峰增加 即
・ｌ７・ １
维普资讯
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经 验 交流 ・
２０ 年 １ ０８ 月第 ５ 卷第 ２期
Ｗｏ ｄ ｅｌ ｉｅ ｌ ｒ Ｈ ａｈＤｇｓ ｔ ｔ
Ｅ峰 ＜Ａ 峰 ：③ 同位 素：同位 素血管造影如果静息 Ｅ Ｆ正常
而动态 Ｅ Ｆ下 降，提示有微血管病变存在 ， 晚期则显示 Ｅ Ｆ明
显下 降。
５ 诊 断
糖尿病性心肌病 目前尚无统一诊断标准， 以下可作 诊断参
考： ①确诊糖尿病 （ 尤其是 Ｉ 型糖尿病） ②有心力衰竭的临床 ： 表现 ： ③心脏无扩 大者 ， 辅助检查证实有舒张功能障碍 ； 有心
要病原 ， 且耐药菌株较多， 应根据药敏试验选用有效的抗生素， 以控制感染。
浅谈糖尿病性心肌病
李彩杰
（ 齐化 集 团职 工 医院 １ １０ ） ６ ００
中图分类号 ：Ｒ ８ ． ５ ７２
文献标识码 ：Ｂ
文章编号 ：１ ７ — ０ ５ ２ ０ ） ２ ０ ７ Ｏ ２ ５ ８ （０ ８ ０ — １ 一 ２ ６ １
糖尿病性心肌病是糖尿 病并发微 血管病变所致 的心脏损
儿体 内而发病，脱离母体后未知因子消失而心肌病 自行恢复 。 ２５ 性激素 的作用 ．
糖尿病与心力衰竭
Eurich DT. Benefits and harms of antidiabetic agentsin patients with diabetes and heart failure: systematic review. BMJ.2007,335:497-503
2. 胰岛素增敏剂
①双胍类:
UKPDS 34研究: 二甲双胍与磺脲类或胰岛素 相比, 发生DM心血管事件和死亡均低。特别 是与任何原因的心衰住院增加无关 metformin is the only antidiabetic agent not associated with any measurable harm in patients with diabetes and heart failure. 但二甲双胍致乳酸酸中毒, 在严重HF相对禁忌
2. 亚临床DCM的防治
①抗纤维化治疗 ACEI/ARBs/醛固酮受体拮抗剂 ②醛糖还原酶(AR)抑制剂 抑制AR活性,纠正多元 醇代谢紊乱 依帕司他已在欧洲/日本上市;雷尼司他的一项 多中心/随机/双盲/安慰剂对照研究,可有效改 善DM周围神经病变
③糖基化终产物(AGEs)抑制剂 四氢噻唑衍生物OPB-9195，抑制AGEs形 成, 阻断肾小球硬化及AGEs在肾小球沉积 AGEs中和抗体: 也正在研究中 ④己糖胺途径(HBP)抑制剂 中药大黄酸通过抑制细胞葡萄糖转运蛋白， 抑制DM大鼠细胞己糖胺通路。尚待大量临 床实验证据
糖基化终产物(AGE)增加 AGEs 通过细胞因 子增殖作用,促进血管壁基底膜增厚; 糖化的纤 维蛋白沉积, 微血管闭塞, 糖尿病微血管病变
己糖胺旁路激活 正常仅3~5%葡萄糖通过己 糖胺旁路(HBP)代谢。高血糖, HBP活化, 从 而促进 PAI-1和TGF-β1 转录, 两者都与心肌 损害有关
糖尿病心衰病人能活多久
糖尿病心衰病人能活多久
一、糖尿病心衰病人能活多久二、糖尿病合并心力衰竭的检查诊断三、糖尿病合并心衰的治疗
糖尿病心衰病人能活多久1、糖尿病心衰病人能活多久
全世界心衰发病率将近2%,美国心衰的患病率在 1.5%-2%,大约有400万心衰患者,我国35-74岁成年人心衰患病率为0.9%,心衰患者达到360万,城市发病率高于农村,北方高于南方,女性高于男性,发病随年龄增加而升高,年死亡率为20%至50%,5年死亡率达67%。
2、什么是糖尿病糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。
持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官,特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。
严重者可引起失水,电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。
3、糖尿病的诊断
诊断糖尿病后要进行分型:
3.1、1型糖尿病:发病年龄轻,大多3.2、2型糖尿病:常见于中老年人,肥胖者发病率高,常可伴有高血压,血脂异常、动脉硬化等疾病。
起病隐袭,早期无任何症状,或仅有轻度乏力、口渴,血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。
血清胰岛素水平早期正常或增高,晚期低下。
糖尿病合并心力衰竭的检查诊断
目前,胰岛素仍是治疗糖尿病合并心衰的主要用药之一。
对于1型糖尿病,胰岛素是唯一选择;对于2型糖尿病,胰岛素的使用多在口服药不能控制血糖后选用,可单独应用或与口服药联用。
血糖控制过严或过松都会增加心衰风险
血糖控制是 发生慢性心 力衰竭 的独立 危险因素 ，如
果 想减 少心力 衰竭 发生 风险 ，就 应 当将Ｈｂ Ａｌ ｃ 控 制在６ ％ ～６ ． ９ ％之间。同时 ，她也承认 要将血糖严 格控制在这个范 围内在临床上并不容易 。
Ｐ ａ ｒ ｒ ｙ 博士解释说 ，可能 有许多 因素会影 响糖 尿病患者 的心衰风险 ，首先 ，他 们可能在用大量抗 高血糖药物 ，如胰 岛素和磺 脲类药物 ，我们知道这 些与心衰 发生有 关，除了药物影响外 ，我们还知道
及血 液样本 ） ，我们确认 了在２ ０ ０ ０ — ２ ０ １ ２ 年 问发生
２ 型糖尿病 的３ ７ ０ 名妇女 以及与其 匹配 的３ ７ ０ 名对 照
人员 。用 于确定 基线褪 黑激素分 泌与２ 型糖尿病 发
生率 之间相关性 的统计分析包括对人 口统计 特征、
患者 的血 糖强 化治疗 至糖 化血 红蛋 白 （ Ｈｂ Ａ１ ｃ ） ＜６ ％ ，与 较差 的血 糖 控 制 （ Ｈｂ Ａ １ ｃ ≥７ ％ ）一
直接 促进 心 衰发 生 ，那么 接下 来加 强血 糖控 制将
起到保 护作用 ，先前的许多观察性研究 （ 包括 近期
的Ｓ ｗｅ ｄ ｉ ｓ ｈ Ｎａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ ｒ ｅ ｇ ｉ ｓ ｔ ｒ ｙ ）都 显示
糖尿病 临床 ２ ０ １ ３ ｆ ｇ８ 月 第７ 卷 第８ 期 Ｄｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ Ｗｏ ｒ ｌ ｄ ，Ａｕ ｇ ２ ０ １ ３ ， Ｖｏ ｌ ７ ，Ｎｏ ． ８
值 超 过６ ． ９ ％者 发生 Ｃ ＨＦ 的 比值 比 （ Ｏ Ｒ）为２ ． ２ ６ （ Ｐ＜０ ． ０ １ ） ；强化 血糖控 制 （ Ｈｂ Ａｌ ｃ 低 于６ ％）
糖尿病肾病与心肾综合症
生活方式的调整与改善
01
02
03
04
戒烟限酒
戒烟、限制酒精摄入，减少对 肾脏的损害。
控制体重
保持健康的体重，避免肥胖对 肾脏的负面影响。
规律作息
保持规律的作息时间，避免熬 夜、过度劳累，有助于维护肾
脏健康。
避免滥用药物
避免滥用药物和保健品，以免 加重肾脏负担。
05 预防与控制
早期筛查与预防
早期筛查
定期进行肾功能检查，及早发现 糖尿病肾病，以便采取有效的干
预措施。
预防措施
控制血糖、血压和血脂，避免过度 摄入盐和蛋白质，减轻肾脏负担。
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括合理饮 食、适量运动和戒烟限酒。
控制血糖、血压和血脂
控制血糖
01
通过饮食、运动和药物治疗，将血糖水平维持在正常范围内，
使用他汀类药物等降脂药物，降低血脂水 平，减少肾脏损伤。
非药物治疗
饮食管理
运动疗法
控制饮食中蛋白质、盐、 脂肪的摄入量，减轻肾
脏负担。
适当运动有助于控制血 糖、血压，增强身体免 疫力，保护肾脏健康。
心理支持
关注患者的心理健康， 提供心理支持和辅导， 帮助患者保持良好的心
态。
定期检查
定期进行肾功能、尿常 规、血糖、血压等检查， 及时发现并处理肾脏问
响肾尿病肾病恶化心脏功能
糖尿病肾病会导致肾功能下降，引发水、电解质平衡紊乱，增加 心脏负担，进而恶化心脏功能。
心肾综合症恶化糖尿病肾病
心肾综合症会导致心功能不全，引发体循环淤血，增加肾脏负担， 进而恶化糖尿病肾病。
相互影响形成恶性循环
糖尿病肾病与心肾综合症相互影响，形成恶性循环，导致疾病进展 加速，预后不良。
2型糖尿病与心力衰竭
１１ ．１心肌代谢和内分泌 因子异常 ，２型糖尿病胰岛 ．
敏感性降低 ，导致心肌糖、脂肪酸代谢异常。心肌
细胞糖利 用受损 ，导致脂肪 酸代谢增 多，进而增加
心肌氧耗 ，出现缺血 心肌 能源不足 ；此外 ，丙酮酸 脱氢酶受抑制 ，导致糖和 丙酮酸利用受损 、乳酸堆 积 ；高血糖导 致脂 质酯化 ，有毒性 的脂质 中间代谢 产物堆积（ 脂毒性）干扰线粒 体 Ａ Ｐ的生成和细胞内 ， Ｔ 钙离子的稳态 ，引起 心肌损 害、细胞凋亡 ，进而心 肌 功能障碍 。此外 ，高血糖增 加氧化应激和促进糖 基化进程 ，促进细胞 凋亡和坏死 ；而 且醛固酮可促
ｌ ｂ ｉ ｔｏ Ｐａ ｉｇ ｆｉ ｒｌａｉｎ ｌ ｃｎ Ｃｌｎ ｉ Ｅｌｃｒ ｐ ｙ ｉｌ ０ ３２ ： ｅ ｔｏ ｈ ｓｏ ， ０ ，６ ２
１ ４ｌ ６
ｏ ａｄ ｌ ｙ ２ ０ ） ｆ ｒｉ ｏ ， ０２两个研究表 明此类程序可 以减少 Ｃ ｏｇ 房颤发 生负荷 。 【 参考文献 】
终产物（Ｇ ｓ激活单核细胞 ， Ａ Ｅ） 抑制内皮 细胞 中的 Ｎ Ｏ 活性 。此外 ，持续高血 糖导致线粒体活性氧化产物 （Ｏ ） Ｒ Ｓ过量 产 生 ，这主 要 是葡萄 糖溢流入 细胞所 引 起 。Ｒ Ｓ具有高度活性 ，能够破坏蛋 白质、Ｒ Ａ和 Ｏ Ｎ
作者单位：吉林省德惠市医院内一科 （３ ３０ １００ ）
障碍 ；（ 出现心肌生物 电活动 障碍 ，发生心律 失常 ４ ）
或猝死。此外 ，２ 型糖尿病（ Ｍ） Ｄ 患者高动力循环、循
进 间质纤维化。高血糖也能够激 活蛋 白激酶 ｃ Ⅱ途 ｐ
径 ，进而促进 心肌 坏死和 纤维化 。
环血容量增加 ，也是有发心力衰竭（ ） ＨＦ的重要 因素 。 １１糖尿病性心肌病 ． 糖尿 病性 心肌 病是一种 特殊
糖尿病合并心衰
糖尿病合并心衰作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2013年第12期糖尿病与心衰糖尿病与心脑血管疾病是一组密切相关的疾病，对于不少糖尿病患者来说，心血管并发症的发生直接导致糖尿病患者生存质量的降低以及预期寿命的减少。
在这其中，心衰更是糖尿病患者最为严重的心血管并发症之一。
这是由于糖尿病患者所特有的代谢紊乱、高糖、高脂、高血压、高血粘等等造成大小血管病损，而罹患血管缺血性病会变形成冠心病或者脑缺血疾病。
多年前欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of iabetes，EASD）就曾指出，2型糖尿病发生时，患者即存在一级心衰，糖尿病并发心衰是老年糖尿病患者最主要的转归，因心衰的5年存活率与恶性肿瘤相仿，在临床上2型糖尿病合并心功能不全的发病率和死亡率明显高于一般人群，是非糖尿病患者的4～8倍。
心衰在糖尿病住院患者中约占24%～47%。
一旦被确诊为糖尿病，其未来10年发生心血管事件的危险就与已得过一次心肌梗死的患者相似，因此，糖尿病又被称为冠心病的等危症。
而作为心脏疾病终末阶段的心力衰竭（简称心衰），也已成为严重的公共卫生问题。
什么是心衰心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。
由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。
某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常，但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称之为舒张期心力衰竭。
心功能不全或心功能障碍（cardiac dysfunction）理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。
几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。
糖尿病合并心衰预防措施、药物治疗、治疗进展及面临问题
糖尿病合并心衰预防措施、药物治疗、治疗进展及面临问题心衰是糖尿病患者的心血管并发症之一，且糖尿病合并心衰在临床上较为常见，两者合并时，患者的心血管结局恶化、住院和心衰进展风险增加。
因此，糖尿病合并心衰患者的管理至关重要。
在心衰发生前，糖尿病患者采取措施来预防心衰心衰是一种未被重视的糖尿病并发症。
在糖尿病患者中，心衰患病率高达22%，且发病率在不断增加。
糖尿病患者心衰风险高，主要是因为糖尿病患者更容易发生动脉粥样硬化，导致缺血性心肌病，最终诱发严重心衰。
此外，长期高血糖也会导致自主神经病变、微循环功能障碍及代谢和能量的改变。
预防糖尿病合并心衰，首先要注意保持健康的生活方式，按照医嘱降糖、降脂，科学管理体重。
出现以下六种症状引起重视：体力差；气短；夜间睡觉经常被憋醒；手脚容易冰凉；全身性水肿；突发的神志淡漠或人格改变等。
如出现以上症状应尽早去医院检查确诊。
如果能够早诊早治、积极接受治疗，并且注重保持健康生活习惯，按时监测及检查，糖尿病患者能够预防心衰等并发症，进一步提高生活质量。
心衰合并糖尿病选择药物治疗1）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂可通过抑制钠和葡萄糖的重吸收，增加钠和葡萄糖通过尿液排泄，从而达到渗透性利尿，减轻心脏负荷；此类药物还通过降低血糖、体重、内脏脂肪和尿酸等改善代谢异常，增加心脏中酮体氧化，通过改变能量底物，提高2型糖尿病患者心肌做功效率。
常用药物有达格列净、恩格列净、索格列净、卡格列净等。
2）二甲双胍对于稳定性心衰患者，二甲双胍应做为优先选择。
但是急性心力衰竭时应用二甲双胍，可能会增加葡萄糖的无氧酵解，出现乳酸性酸中毒，导致低氧血症，急性心力衰竭时尽量避免应用二甲双胍。
3）GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂（胰高血糖素样肽受体激动剂）可作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的合成和分泌，改善胰岛素抵抗，促进心肌对葡萄糖的利用，同时还具有促进尿钠排泄、降低体重等功能。
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Levy D, et al. JAMA. 1996 May 22-29;275(20):1557-62.
在中国，近1/5的心衰归咎于糖尿病
心衰病因分析（n=6949）
50
45
40
38.7
百分比（%）
30
27.5
20
Carrasco-Sánchez FJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Jun;104(3):410-9.
随着HbA1C升高，糖尿病合并CHF患者 的预后更差
主要终点 心血管死亡 心衰恶化 死亡
心衰合并糖尿病患者（n=907） HR(95%CI) 1.15 (1.08-1.22) 1.10 (1.01-1.20) 1.13 (1.05-1.22) 1.11 (1.03-1.20)
累积生存率
合并糖尿病显著降低心衰患者的生存率
1年的全因死亡率 非糖尿病患者 23% 2型糖尿病患者 31.3% P<0.001
时间（天）
一项多中心，前瞻性队列研究（RICA：国家注册的心力衰竭）,，共纳入1082例患者（平均年龄77.6±8.5）其 中490例患者有糖尿病，592例患者有保留的左室射血分数（LVEF）。随访一年，评估2型糖尿病的全因死亡 与心衰住院的之间的关联。
GREGORY A. NICHOLS et al.Diabetes Care 2004：27:1879–1884. Greenberg BH, et al. Am Heart J. 2007 Aug;154(2):277.e1-8.
合并心衰显著增加糖尿病患者的死亡率
无心衰 LIFE 研究
合并心衰
HR=5·98 (95% CI 3·90–9·17) p<0·0001
18.3
10
0
冠心病
高血压
瓣膜病
糖尿病
北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和 糖尿病
Yin Q, et al. Clin Cardiol. 2011 Jul;34(7):442-6.
与非糖尿病相比，糖尿病增加心衰风险
首次事件患者比例
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 HbA1c每增加1%的风险率
一项坎地沙坦在心衰的分析：评估其降低死亡率和发病率的（CHARM）程序研究，共纳入2412例受试者（其 中糖尿病前期患者907例）心衰使用坎地沙坦，随访中位数34个月。评价在糖尿病和非糖尿病有CHF症状的 患者中HbA1c水平与心血管事件（心血管死亡，心衰住院，CHF死亡）的关系。
1000
RR=12.8
(95%CI: 8.2-20.0)
500
一般人群 （n=552,765）
0 <60
60-74
>=75
年（岁）
一项以人口为基础的队列研究，对12,272例新发2型糖尿病患者（之前没有HF）进行为期9年的随访。评估在
男性 糖尿病位列病因第四位
6%
4%
5%
7%
39%
34%
女性 糖尿病位列病因第二位
12% 5%
5% 8%
12%
59%
HTN MI VHD LVH DM AP
HTN MI VHD LVH DM AP
一项队列研究，来自 Framingham 心脏和 Framingham 后代研究的入组人群，对其中 5143例无心衰的40-89 岁的人群进行随访，平均随访14.1年，392例新发心衰，评估心衰发生的危险因素及病程。
Gerstein HC, et al. Arch Intern Med. 2008 Aug 11;168(15):1699-704.
糖尿病
心衰
内容
糖尿病合并心衰的流行现状 糖尿病介导心衰进展的潜在机制 心衰介导糖尿病发生的潜在机制
为什么糖尿病和心衰常共存
糖尿病
慢性 心力衰竭
糖尿病是心衰的主要病因之一
Aksnes TA, et al. Hypertension. 2007 Sep;50(3):467-73.
与一般人群相比，糖尿病患者心衰发生率 更高
心衰率/100，000人-年
3000 2500
RR=1.8
糖尿病人群
(95%CI: 1.5-2.2) （n=12,272）
2000 1500
RR=3.6 (95%CI: 2.9-4.4)
RENAAL研究
HR=3.99 (95% CI 3·02–5·25) p<0·0001
累积发生率
风险数
天
天
无心衰
合并心衰
一项针对2型糖尿病患者的心血管结果的多个大型前瞻性随机对照研究，分别进行对照分析，评估糖尿病患 者中的心血管结果心衰情况。
McMurray JJ, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Mar 13. pii: S2213-8587(14)70031-2. [Epub ahead of print]
0.10
VALUE研究
0.09
基线糖尿病（n=5250）
新发糖尿病（n=1298）
0.08
无糖尿病（n=9995）
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
至致死或非致死性心衰时间（天）
HR=2.79;P<0.001 HR=1.41;P=0.0168
HR=1(参考)
对VALUE研究中的 15 245高危患者平均随访4.2年，评估糖尿病发展对VALUE受试患者预后的影响。
58%
42%
一项回顾性队列研究，共纳入8231例2型糖尿病患者和 8845例非糖尿病患者，且年龄和性别相当，无充血性心 力衰竭（CHF）。自1997年1月起观察72个月，评估其 CHF的发生率情况。
一项来自组织程序启动救生治疗心力衰竭住院患者（OPTIMIZEHF）的报告，共纳入259家医院48612例患者，包括一个预先设定 10%的亚组患者进行60-90天的随访数据。对有糖尿病和无糖尿病进 行数据分析。评估糖尿病对心衰住院患者的特性及其结局影响。糖尿病合并心衰的机Fra bibliotek探讨内容
糖尿病合并心衰的流行现状 糖尿病介导心衰进展的潜在机制 心衰介导糖尿病发生的潜在机制
糖尿病合并心衰， 内分泌和心内科医生面对的双重挑战
糖尿病患者中合并心衰的比率 （n=8231）
合并心衰
无心衰
心衰患者中合并糖尿病的比率 （n=48612）
合并糖尿病 无糖尿病
14.2% 86%