师承医案记录格式
五级师承医案记录2016
山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：魏改兰性别：女出生日期：1979、1 就诊日期：2016-01-09 初诊发病节气：小寒主诉：双膝关节以下不适感1年。
现病史：患者自诉近1年经常出现双膝关节以下不适感，似痛非痛，似胀非胀，似麻非麻，难以名状，每于夜间难以忍受，常被迫起床揉、锤、捏、拍小腿，或下地走动方能缓解。
此症状于月经过后或受凉加重。
无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.7°P84次 /分， R18次 /分BP130/80mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称，双肺呼吸音清，无闻及痰鸣音。
心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。
会阴区未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：曾多次查血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等，未有异常；查下肢动静脉彩超未见异常。
脉弦细，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：皮痹证候诊断：血虚西医诊断：不宁腿综合征治法：益气补血，舒筋通络处方：芪归桂芍汤药物:黄芪30克，桂枝15克，白芍20克，当归15克，川芎15克，熟地15克，茯苓15克，炒白术15克，牛膝15克，木瓜15克。
水煎2次合兑，分2次服，药渣再加水1500毫升，煎煮15分钟，足浴半小时，连用10剂。
复诊述愈。
此后每遇复发，即自取上方应用，均有良效。
心得体会：辨证为由于长期蹬踏缝纫伤及下肢筋脉，故见上症。
月经过后失血致血不养筋，受凉后寒凝筋脉，故上症加重。
不宁腿综合征又称不安腿综合征，为临床常见病。
中医师承跟师笔记40篇范文
中医师承跟师笔记40篇范文日期：[具体日期]天气：[天气状况]跟师地点：[诊所/医院名称]一、病例一。
（一）患者信息。
- 姓名：张某。
- 性别：男。
- 年龄：25岁。
- 职业：公司职员。
（二）主诉。
发热、恶寒、头痛、鼻塞流涕2天。
（三）现病史。
患者2天前因劳累后外感风寒，出现发热，体温最高达38.5°C，恶寒明显，加衣被不能缓解，头痛连及项背，鼻塞声重，流清涕，无汗，咳嗽，咳痰清稀色白，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。
（四）辩证。
风寒感冒。
外感风寒之邪，束于肌表，卫阳被遏，故恶寒发热；寒性凝滞，经脉拘急，故头痛连及项背；风寒之邪侵袭肺卫，肺气失宣，则鼻塞声重、流清涕、咳嗽咳痰清稀；口不渴、舌苔薄白、脉浮紧均为风寒在表之象。
（五）治法。
辛温解表。
（六）方剂。
荆防败毒散加减。
- 荆芥10g - 辛温解表，祛风散邪，为君药。
- 防风10g - 祛风解表，胜湿止痛，助荆芥以增强辛温解表之力，为臣药。
- 羌活10g - 散寒祛风，胜湿止痛，用于风寒湿邪袭表证。
- 独活10g - 祛风湿，通痹止痛，与羌活相伍，增强祛风湿止痛之功。
- 柴胡10g - 解表退热，疏肝解郁，升举阳气。
- 前胡10g - 降气化痰，疏散风热，与柴胡一升一降，调整气机。
- 川芎10g - 活血行气，祛风止痛，可缓解头痛。
- 枳壳10g - 破气行痰，消积除痞，调理气机。
- 茯苓10g - 利水渗湿，健脾宁心，顾护脾胃。
- 桔梗10g - 宣肺，利咽，祛痰，排脓，有利于肺气宣畅。
- 甘草6g - 调和诸药。
（七）医嘱。
- 避风寒，注意保暖。
- 多饮温水，饮食宜清淡易消化，忌油腻、辛辣食物。
- 保证充足的休息。
二、心得体会。
在跟师学习过程中，通过对这个感冒患者的诊治，深刻体会到中医辩证论治的精妙之处。
对于感冒这种常见疾病，西医往往只是对症治疗，而中医则从整体出发，根据患者的症状、体征、舌象、脉象等综合判断病因病机，进而确定治法和方剂。
医案整理(师承)
镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓名：胡某性别：女年龄：79岁民族： - 文化程度： - 籍贯： - 职业： - 婚姻状况：已婚初诊时间：2015.4.5主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。
现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。
半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。
现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。
舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。
既往史（药敏史）：40年前曾患疟疾辅助检查:体温37.5℃。
血常规：WBC5.2×109/L，N0.65，L0.35。
辨证分析：风寒袭表证中医诊断：感冒（太阳少阳合病）西医诊断：病毒性感冒治法：和解少阳，解表温里。
方药：柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。
3剂，水煎服。
复诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。
舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。
以上方加黄芪30g，白术10g。
3剂，水煎服。
心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。
既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。
《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。
《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。
签名：年月日指导老师点评：签名：年月日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓名：郭某性别：女年龄：51岁民族： - 文化程度： - 籍贯： - 职业： - 婚姻状况：已婚初诊时间：2015.5.15主诉：咳嗽10余年，伴大便稀。
跟师医案记录
第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录（一）（跟师□独立□）患者姓名：赵毅凡性别：男出生日期：2001.7.11就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊发病节气：立冬前主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。
现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。
休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。
患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。
按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。
未婚，父母体健，否认家族遗传病史。
过敏史：否认食物、药物等过敏史。
体格检查：望、闻、切神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。
声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红稍暗，苔薄白。
脉象：脉细弦。
头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。
胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。
骨盆倾斜。
右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。
前后二阴及排泄物：二阴未查及。
大便正常，小便清亮。
体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。
师承医案模板汇总
66岁，
。
2015年03月06
1月余，伴黑便10天
患者主因胃脘部胀痛不适1月余，伴黑便10天收住。入院症见：
大便呈柏油样，舌红，苔黄腻，脉滑数。血常规检查示：WBC：
，RBC:1.7×1012/L，HGB57g/L ，PLT：158×109/L，L: 24.1％，
8剂，水煎
2015年03月31日）：服上药后胃脘部偶感隐痛，无明显口
10g，麦
10g，8剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。
2015年04月08日）：服上药后胃脘部无不适，无明显口干
10g，麦芽10g，
剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。服药后诸症皆消失。复查
肝气久郁，即可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，
浙贝母10g，射干10g，丹参15g，赤芍15g，
川芎10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，
莪术8g，甘草6g。
4剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。
2014年08月09日）：服上药后上腹部胀痛稍有减轻，仍觉
15g，莱菔子15g，6剂，水煎服，一日一剂，
10剂，水煎服，一日
8月未见复发，经复
DNA提示乙肝病毒不再复制，彩超提示：门静
“不
”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，
“不通则痛”。而因阴血不足、肝络失养所
“不荣则痛”。本证的肝癌所谓肝胆湿热、气血瘀
气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，
若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。
2014年08月15日）：服上药后右上腹胀痛明显缓解，腹胀
7
2014年08月22日）：服上药后右上腹隐痛，食纳及精神状
中医师承跟师笔记书写范本-中医师承跟师笔记怎么写
中医师承跟师笔记怎么写中医师承跟师笔记书写范本*****，女，53岁。
腹部胀满疼痛，连及两胁，纳差。
处方如下：柴胡、枳壳、白芍、香附、元胡、陈皮、木香、砂仁、炒麦芽、神曲、焦山楂、鸡内金、大腹皮、佛手、炒卜子。
体会：此次老师选用了柴胡疏肝散(柴胡白芍枳壳甘草香附川芎陈皮)，方出明代著名医家张景岳《景岳全书》，其功效：疏肝理气，行气止痛。
主治：肝气郁滞的多种病症。
如：胁肋疼痛，胸闷不舒。
或寒热往来，嗳气，喜叹息，脘腹胀满。
此方加减，可广泛用于慢性肝炎、慢性胃炎、乳腺增生、妇女经前或经期乳房胀痛和肋间神经痛和某些抑郁症患者。
若加减合理，还可用于慢性盆腔炎、痛经等疾病。
但应用的前提条件，必须是经中医辨证属于肝气郁滞，以胁肋或少腹(小腹两侧)胀痛为主症的患者。
王*****，女，26岁。
产后母乳喂养，感冒10+天，身热出汗，心慌，失眠多梦，乳少，舌苔黄。
处方：柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、芍药、白芷、川芎、炒枣仁、黄芪、夜交藤、炙甘草、王不留行、生姜、大枣。
体会：此次选用的是小柴胡汤加味。
女人产后体虚，而体虚之人，更易感冒。
人体之虚有阴、阳、气、血之别，当于解表药中，或辅益气，或辅养血，或助阳，或滋阴，分别施治，何以竟用小柴胡汤一方统治?对此刘渡舟教授曾经解释曰：“因虚人感冒之病因病机，与仲景所揭出的病因病机理无二致，此皆不任发汗，故可用小柴胡汤统治之。
方中参草枣补益中焦脾土，令谷气充沛，以为胜邪之本，合柴芩夏姜，从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪，此为扶正祛邪之妙用也..”关于虚人感冒多属太阳，而竟用少阳之方，刘教授复解释曰：“体虚之人，卫外不同，外邪侵袭，可直达腠理。
腠理者，少阳之分也。
故虚人感冒纵有太阳表症，亦为病之标也；纵无少阳正证或变证，却总是腠理空疏，邪与正搏，故可借用小柴胡汤，从少阳之枢以达太阳之气，则太阳表症亦可除矣。
”刘渡舟教授之论述，言简意赅，由此可知无论经方抑或时方，治疗外感疾病诸方中，能广泛适应，普遍使用者，唯有小柴胡汤而已。
跟师医案记录
第四批院级老中医药专家学术经历继承工作医案记录〔一〕〔跟师□独立□〕就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊发病节气：立冬前主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。
现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。
休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以"右侧髋关节滑膜炎〞之诊断收住我科。
患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。
按方案预防接种，无偏食等不良嗜好。
未婚，父母体健，否认家族遗传病史。
过敏史：否认食物、药物等过敏史。
体格检查：望、闻、切神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。
声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红稍暗，苔薄白。
脉象：脉细弦。
头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。
胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。
骨盆倾斜。
右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛〔+〕，右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧"4〞字试验〔+〕，旋转屈髋试验〔+〕，患肢远端感觉及血运正常。
前后二阴及排泄物：二阴未查及。
大便正常，小便清亮。
体格检查：T 36.7 ℃P 100次/分R 22次/分Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
基层中医师承医案锁喉痈
灵山县中医医院师承教育继承人临床医案姓名性别男年龄40 职业农民联系方式住址病历号或住院号Z0009392初诊日期2015/6/15病历摘要主诉：左侧颈前肿物红肿疼痛1周。
于1周前无意中发现左侧颈前突出一肿物，红肿疼痛，肿势散漫不聚，坚硬灼热疼痛，经2—3天后，肿物并逐渐增大，肿势可延及颈部两侧。
伴壮热口渴，头痛颈强，纳差，大便干燥，小便短赤。
入院症见：左侧颈前脓肿，红肿疼痛，表面皮肤红肿，按之中软，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
辅助检查：血白细胞15X10’/L甲状腺B超：甲状腺未见占位。
体表包块B超：颈前混合性肿块（脓肿？）。
X线片：两肺未见实变影，心膈未见异常。
CT：左侧颈部脓肿？其它性质待排，请结合临床。
病因病机分析因外感风温毒邪，客于肺胃，循经上攻或因痧痘之后，体虚余毒未清，挟痰热凝结而成；。
外感风温挟痰热之邪，内因肺胃积热，痰热毒邪壅积于结喉，故红肿坚硬，灼热疼痛；风温热毒与正气相搏，内热炽盛，故壮热口渴，大便于结，小便黄赤；舌红绛、苔黄腻、脉弦滑数为热毒聚结之象。
中医诊断疾病诊断锁喉痈证候诊断热毒聚结治则治法散风清热，化痰解毒。
代表方剂普济消毒饮加减方药或其他治疗方法，处方用药特色黄芩(酒炒)15克、黄连(酒炒)15克，陈皮(去白)10克、甘草(生用)10克、玄参6克、柴胡6克、桔梗6克，连翘3克、板蓝根3克、马勃3克、牛蒡子3克、薄荷3克，僵蚕2克、升麻2克。
水煎服。
初起用玉器散或双柏散以金银花露或菊花露调敷患处。
并经常保持敷药湿润。
脓成则切开排脓，刀法应循经直开。
脓尽用生肌散、白玉膏换药。
西医诊断口底部蜂窝组织炎西医治疗抗炎，切开排脓引流。
诊疗经过摘要（复诊）症状体征变化病机演变及转归治法方药变化左侧颈前脓肿，红肿疼痛，表面皮肤红肿，按之中软，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
肉腐成脓普济消毒饮加减肿势高起，按之中软应指脓已成熟手术切开排脓脓出黄稠，热退肿消，根脚渐收。
顺证用生肌散、白玉膏换药诊疗效果评价治疗效果好。