疾病对临床用药的影响课件
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临床药物治疗学完整(丰富案例。190页)PPT课件
2020/5/24
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5
• 在我国现行的医疗体制下，多数医生对疾病的了解比 较透彻，但对药物的结构特点、作用机制、体内过程 等信息的掌握远不能满足临床合理用药的需求，需要 药师的协助。
• 药师能掌握药物的理化性质和药理作用，但面对千变 万化的病情和千差万别的个体，如何合理选用药物并 实施个体化治疗，在医疗实践中还没有绝对的发言权。
临床药物治疗学
2020/5/24
Hale Waihona Puke .1第一章 临床药物治疗学绪论
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临床药物治疗学简介
• 药物治疗学(pharmacotherapeutics)是研究药物治
疗疾病的理论和方法的一门学科。药物治疗是疾病 临床治疗中应用最广泛的基本手段。
• 任务 是运用药学相关学科(如药理学、临床药理学、
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慢代谢型者如长期服用异烟肼， 约有23%的病人引起多发性外周神经 炎等A型不良反应。异烟肼的肝损害 作用，也与乙酰化快慢有关，肝损 害的80%以上发生在快代谢型者。
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• 药物基因组学(Pharmacogenomics)就是研究遗传 变异与药物反应关系的科学，因此，药物基因组 学也是未来临床合理用药的基础。将功能基因的 信息用于合理用药，利用药物基因组学的技术和 方法增加药物治疗的有效性和安全性，减少不良 反应，实现个体化用药，这就是药物基因组学的 研究目的。药物基因组学来源于药物治疗学，又 服务于药物治疗学。
• 临床上经常出现这样一种现象：两个病人诊断相同，
一般症状相同，用同一药物治疗，血药浓度也相同，
而疗效却大相径庭，这用传统的药代动力学原理是无
《临床合理用药》PPT课件
• 四环素类： 四环、金霉、土霉素、多西环素等。
耐药菌多见，除治疗一些衣原体、支原
体、立克次体感染外，已很少用。
• 氯霉素类：
因其骨髓抑制性及耐药菌多见，已很少 用。
七、林可霉素与克林霉素
• 对G+需氧菌（MRSA、MRSE多数耐药）厌氧菌 有效。 • 国外治疗厌氧菌感染首选，但难辨梭菌耐药
八、其他化学制剂
• 抗菌药和抗生素是什么关系呢？他们是大范围 和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治 杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿 瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。
• 因为能引起人体感染的，除了细菌以外还有 很多的微生物，比如2002年流行的非典，它 是病毒感染，需要用抗病毒的药物，抗病毒 和抗细菌的药物都可以算在抗生素的范畴里 面去。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是 比较专一的。
•
尽早查明病原感染，根据药敏实验结果使用 敏感抗生素。有条件的医院住院病人必须在 开始抗菌治疗前，先留取相应标本立即送细 菌培养，同样门诊病人也可以开展药敏工作 ，为什么？因为当代医生和患者特别是病人 ，不论什么病都自行购服消炎药，必然导致 耐药（青霉素类已达80%启用新型青霉素）， 逼迫医院。根据药敏使用抗生素，否则疗效 值得怀疑。
抗生素的合理应用
• 1929年英国学者Flemming首先发现了青霉素， 1939年Chain提取并纯化了青霉素，开创人类
应用抗生素的纪元。
• 目前抗生素有300余种。 • 现代抗生素的定义：由某些微生物产生的能抑 制某些其他微生物增殖的物质叫做抗生素。
抗生素的作用机制
1、破坏细菌结构 细胞壁：β内酰胺类 万古霉素 细胞膜：多粘菌类 2、影响细胞代谢
u 头孢菌素类
• 第一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林、 头孢拉定、头孢氨苄）； • 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢呋辛酯 、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯）； • 第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、 头孢地嗪、头孢他定、头孢哌酮）； • 第四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟、 头孢吡兰）。
耐药菌多见，除治疗一些衣原体、支原
体、立克次体感染外，已很少用。
• 氯霉素类：
因其骨髓抑制性及耐药菌多见，已很少 用。
七、林可霉素与克林霉素
• 对G+需氧菌（MRSA、MRSE多数耐药）厌氧菌 有效。 • 国外治疗厌氧菌感染首选，但难辨梭菌耐药
八、其他化学制剂
• 抗菌药和抗生素是什么关系呢？他们是大范围 和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治 杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿 瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。
• 因为能引起人体感染的，除了细菌以外还有 很多的微生物，比如2002年流行的非典，它 是病毒感染，需要用抗病毒的药物，抗病毒 和抗细菌的药物都可以算在抗生素的范畴里 面去。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是 比较专一的。
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尽早查明病原感染，根据药敏实验结果使用 敏感抗生素。有条件的医院住院病人必须在 开始抗菌治疗前，先留取相应标本立即送细 菌培养，同样门诊病人也可以开展药敏工作 ，为什么？因为当代医生和患者特别是病人 ，不论什么病都自行购服消炎药，必然导致 耐药（青霉素类已达80%启用新型青霉素）， 逼迫医院。根据药敏使用抗生素，否则疗效 值得怀疑。
抗生素的合理应用
• 1929年英国学者Flemming首先发现了青霉素， 1939年Chain提取并纯化了青霉素，开创人类
应用抗生素的纪元。
• 目前抗生素有300余种。 • 现代抗生素的定义：由某些微生物产生的能抑 制某些其他微生物增殖的物质叫做抗生素。
抗生素的作用机制
1、破坏细菌结构 细胞壁：β内酰胺类 万古霉素 细胞膜：多粘菌类 2、影响细胞代谢
u 头孢菌素类
• 第一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林、 头孢拉定、头孢氨苄）； • 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢呋辛酯 、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯）； • 第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、 头孢地嗪、头孢他定、头孢哌酮）； • 第四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟、 头孢吡兰）。
最新心血管疾病合理用药ppt课件PPT课件
β阻滞剂不良反应
心血管系统：严重心动过速和房室传导阻滞，主要见于传导系统功能受损的患者；可能使严重外周血管疾病患者病情恶化。 代谢系统：糖、脂代谢异常；糖尿病患者使用非选择性β阻滞剂后可掩盖低血糖的一些症状（如震颤、心动过速）。 呼吸系统：可导致危及生命的气道阻力增加，禁用与哮喘或支气管痉挛性COPD，对某些COPD患者而言，如果利大于弊，并非禁忌。 中枢神经系统：包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。水溶性药物此类反应较为少见。 性功能障碍：可以出现或加重性功能障碍。 撤药综合征：长期治疗后突然停药发生高血压、心律失常和心绞痛恶化，与长期治疗中受体敏感性上调有关。如需要停用β阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每2~3日剂量减半，停药前后的剂量至少给4天。
3.8 11.1 0.6
评:二级预防证明有效药物的使用在中等收入和低收入国家 严重不足;中国仅略好于非洲和印度,不及马来西亚
Lancet online August 28,2011
意大利临床实践研究：门诊将ACS患者的强化他汀治疗减量或换药，显著增加CV风险
International Journal of Cardiology 2010 online
结论：
LDL-C<70 mg/dl:临床很难实现的目标 将高危患者目标值定在: 100 mg/dl(2.6mmol/l)以下 仅极高危患者的目标值定在: 80 mg/dl(2.1mmol/l)以下 《中国成人血脂异常防治指南》
动脉粥样硬化病 (+)
100 mg/dL (2.60 mmol/L)
<180 mg/dL (4.68 mmol/L)
TG目标值：< 150 mg/dL (1.70 mmol/L)
心血管系统：严重心动过速和房室传导阻滞，主要见于传导系统功能受损的患者；可能使严重外周血管疾病患者病情恶化。 代谢系统：糖、脂代谢异常；糖尿病患者使用非选择性β阻滞剂后可掩盖低血糖的一些症状（如震颤、心动过速）。 呼吸系统：可导致危及生命的气道阻力增加，禁用与哮喘或支气管痉挛性COPD，对某些COPD患者而言，如果利大于弊，并非禁忌。 中枢神经系统：包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。水溶性药物此类反应较为少见。 性功能障碍：可以出现或加重性功能障碍。 撤药综合征：长期治疗后突然停药发生高血压、心律失常和心绞痛恶化，与长期治疗中受体敏感性上调有关。如需要停用β阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每2~3日剂量减半，停药前后的剂量至少给4天。
3.8 11.1 0.6
评:二级预防证明有效药物的使用在中等收入和低收入国家 严重不足;中国仅略好于非洲和印度,不及马来西亚
Lancet online August 28,2011
意大利临床实践研究：门诊将ACS患者的强化他汀治疗减量或换药，显著增加CV风险
International Journal of Cardiology 2010 online
结论：
LDL-C<70 mg/dl:临床很难实现的目标 将高危患者目标值定在: 100 mg/dl(2.6mmol/l)以下 仅极高危患者的目标值定在: 80 mg/dl(2.1mmol/l)以下 《中国成人血脂异常防治指南》
动脉粥样硬化病 (+)
100 mg/dL (2.60 mmol/L)
<180 mg/dL (4.68 mmol/L)
TG目标值：< 150 mg/dL (1.70 mmol/L)
抗肿瘤药物临床合理使用与规范化管理ppt课件
与DNA共价结合的金属化合 物
顺铂（顺氯氨铂，氯氨铂，DDP） 作用特点：在体内可被水解，形成活泼的带正电的水化分
子与鸟嘌呤的7位上的N结合，引起DNA链间或链内交 联，从而抑制DNA复制和转录，导致DNA断裂和误码， 抑制细胞有丝分裂，作用较强而持久。抗癌谱较广，为 细胞周期性非特异性药物。 临床应用：治疗转移性睾丸癌和卵巢癌，是治疗睾丸肿瘤 最有效的药物之一。对膀胱癌、宫颈癌、头颈部癌、骨 髓癌、非小细胞肺癌和胃癌也有一定疗效。 不良反应：最常见最严重的毒性是由于直接对肾小管的毒
肿瘤细胞的抗药性机制
细胞对抗癌药吸收减少或排出增加。 靶酶增加或改变靶酶对药物的亲和力，如甲氨
蝶呤 使药物的活性减弱，如巯嘌呤和氟尿嘧啶 加速药物的灭活，如阿糖胞苷 加快DNA修复，如烷化剂 增加嘌呤和嘧啶生物合成抢救通道，如抗代谢
一、干扰核酸生物合成的药 物
本类药物的化学结构大多与细胞生长繁殖所必需的 代谢物质如叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等相似，它们 能竞争与酶的结合，从而以伪代谢物质的形式干 扰核酸嘌呤、嘧啶和它们前体的重要酶的反应。肿瘤细胞的增殖动力学源自S DNA合成期G2
分裂前期
G1 合成前期
G0 静止期
M 分裂期
无增殖力细胞
周期性特异性药物：
甲氨蝶呤、巯嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷等抗代 谢药对S期细胞的作用显著，为S期特异性药物。
长春碱、长春新碱、秋水仙碱、鬼臼毒素类作用 于微管蛋白的药物主要有阻止细胞有丝分裂的 作用，为M期细胞周期特异性药物。
与DNA共价结合的金属化合物
卡铂（碳铂，顺二氨环丁烷铂） 为第二代铂类化合物，作用机制、适应症 与顺铂相同，具有抗瘤活性强，毒性低的 特点。耳毒性和神经毒性罕见。骨髓抑制 比顺铂强，剂量限制性毒性，与顺铂有交 叉抗药性。
抗肿瘤药物的不良反应及临床药学监护PPT课件
6
全身反应
血液系统毒性
消化系统毒性
心脏毒性
泌尿系统毒性
肺毒性
神经系统毒性
皮肤毒性
7
血液系统毒性
• 主要为骨髓抑制 ：白细胞（ 尤其是中 性粒细胞）减少，血小板减少，严重 时红细胞也会受到影响。
• 其发生的程度与药物的种类、剂量、 疗程及个体造血功能等因素有关。
8
血液系统毒性
• 骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉 醇、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素 、亚硝脲类、白消安、奥沙利铂、卡 铂、吉西他滨、顺铂 、氟尿嘧啶、博 莱霉素、替尼泊苷、长春地辛、拓扑 替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星 、甲氨蝶呤、氮芥、环磷酰胺、异环 磷酰胺、氟达拉宾等。
19
消化系统毒性
（五）肝 毒 性
• 肝脏损害的三种途径 直接损伤肝细胞 ：大多是特质性的 使肝脏基础病加重：乙肝和丙肝感染 改变抗肿瘤药物的代谢
20
21
消化系统毒性
（五）肝 毒 性
肝毒性类型
常见药物
甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、巯嘌呤、阿糖胞 肝细胞功能障碍 苷、依托泊苷、长春新碱、门冬酰胺酶等
静脉阻塞性病
最大抑制 （日） 7-14 11-13 28-42 7-14 7-14 7-14 7-14 10-14
恢复时间 （日） 14-21 30-60 35-90 14-28 21-28 14-28 14-21 21-28
11
消化系统毒性
（一）恶心、呕吐
• 恶心、呕吐机制 1. 调控呕吐的部位：呕吐中枢 、化学催
性恶心、呕吐。 ) 3. 条件性恶心呕吐：条件反射
13
消化系统毒性
• 抗肿瘤药物致吐风险分级
致吐风险
药物
全身反应
血液系统毒性
消化系统毒性
心脏毒性
泌尿系统毒性
肺毒性
神经系统毒性
皮肤毒性
7
血液系统毒性
• 主要为骨髓抑制 ：白细胞（ 尤其是中 性粒细胞）减少，血小板减少，严重 时红细胞也会受到影响。
• 其发生的程度与药物的种类、剂量、 疗程及个体造血功能等因素有关。
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血液系统毒性
• 骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉 醇、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素 、亚硝脲类、白消安、奥沙利铂、卡 铂、吉西他滨、顺铂 、氟尿嘧啶、博 莱霉素、替尼泊苷、长春地辛、拓扑 替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星 、甲氨蝶呤、氮芥、环磷酰胺、异环 磷酰胺、氟达拉宾等。
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消化系统毒性
（五）肝 毒 性
• 肝脏损害的三种途径 直接损伤肝细胞 ：大多是特质性的 使肝脏基础病加重：乙肝和丙肝感染 改变抗肿瘤药物的代谢
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消化系统毒性
（五）肝 毒 性
肝毒性类型
常见药物
甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、巯嘌呤、阿糖胞 肝细胞功能障碍 苷、依托泊苷、长春新碱、门冬酰胺酶等
静脉阻塞性病
最大抑制 （日） 7-14 11-13 28-42 7-14 7-14 7-14 7-14 10-14
恢复时间 （日） 14-21 30-60 35-90 14-28 21-28 14-28 14-21 21-28
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消化系统毒性
（一）恶心、呕吐
• 恶心、呕吐机制 1. 调控呕吐的部位：呕吐中枢 、化学催
性恶心、呕吐。 ) 3. 条件性恶心呕吐：条件反射
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消化系统毒性
• 抗肿瘤药物致吐风险分级
致吐风险
药物
特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响讲稿共49页
特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的 影响讲稿
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
END
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
END
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
疾病对临床用药的影响
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四、机体常见发生病变的因素
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四、机体常见发生病变的因素
引起胃酸增高的因素
➢ 与遗传有关的体质因素 ➢ 胃粘膜壁细胞长期遭受刺激
副交感神经兴奋，胃泌素细胞(G细胞)分 泌胃沁素过高
➢ 壁细胞的反应性增高或总数增多
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引起胃酸减少的因素
➢ 胃黏膜萎缩 ➢ 胃癌 ➢ 恶性贫血. Nhomakorabea31
引起血浆蛋白减少的因素
物吸收的影响
4)减少药物在小肠内外的浓度梯度
.
4
消化道疾病
1、改变胃排空时间：
如：胃酸缺乏症→胃排空↓→药物在小肠吸收慢 胃酸、十二指肠溃疡→胃排空↑→药物在小肠被 动吸收快
.
5
引起胃排空延迟的常见疾病
➢ 病毒感染(带状疱疹病毒、EB病毒等) ➢ 糖尿病 ➢ 帕金森病 ➢ 甲状腺机能减退 ➢ 神经性厌食
疾病对临床用药的影响
THE INFLUENCE OF DISEASE ON MEDICINE
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1
——疾病可使机体生理状态发生一系列的变 化，这些变化一方面是因为在体内的ADME 发生变化，导致药动学改变；另一方面，会 是某些组织器官的受体数目、功能发生变化， 改变机体对相应药物的敏感性，导致药效学 的改变。
如:地高辛、抗心律失常的药物很低的剂量可能就 会出现毒性
心脏疾病还会改变其他系统药物的敏感性，是心 脏兴奋性增加
如：心肌梗死后，使用常规量的氨茶碱、β受体 激动剂、三环类抗抑郁药——引发室性心律失 常。
.
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3.受体效应机制(the effect of receiptor)
肝硬化水肿腹水时，高效利尿剂引起低血 钾，诱发肝性脑病(肝昏迷)
抗肿瘤药物的临床应用与管理ppt课件
物
：恶肉
性 瘤
淋 。
巴 瘤 、柔比星者不能再用。表柔比星总限量为550-800mg/m2。 多柔
多柔 比星、表柔
3．心脏毒性可表现为心动过缓，室上性心动过缓和心电图改变。心脏
比 星 、比 星 、 吡 柔 毒性与累积剂量相关，用药期间应严密监测心功能，以减少发生心力衰竭的危险。心
表柔
比星还可用 于治疗乳腺
4．使用氟尿嘧啶、卡莫氟时不宜饮酒或同用阿司匹林类药物，以减少消化道出血
主 要 用 的可能。 于治疗 晚期胃
5．去氧氟尿苷和卡培他滨可能会引起严重的肠炎与脱水。当发生严重的腹部疼痛、
癌。 腹泻及其它症状时，立即停药并对症治疗。卡培他滨可引起高胆红素血症及手足综合症.
抗肿瘤药物临床应用指导原则（卫生部 201141年9月）
• 拓扑异构酶Ⅰ抑制剂 • 代表药物：伊立替康、托泊替康、羟基喜树碱； • 适应症： 伊立替康用于治疗晚期结直肠癌。托泊替康用于治疗小细胞肺癌以及初始化
疗或序贯化疗失败的转移性卵巢癌；羟基喜树碱、依托泊苷和替尼泊苷多用于治疗恶 性淋巴瘤、白血病、消化道肿瘤、肺癌、膀胱癌，羟基喜树碱还可治疗头颈部上皮癌 • 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂 • 代表药物：依托泊苷、替尼泊苷。 • 适应症：依托泊苷对恶性生殖细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、卵巢癌有效；替 尼泊苷对颅内恶性肿瘤有效。
氨 蝶 呤 、病 ， 特 别 是 急 培 美 曲 性淋巴细胞性
2. 大剂量甲氨蝶呤治疗仅能由专家、在有必需设备和人员的医
塞等 白血病，恶性 院内使用，同时应采用“亚叶酸钙解救”。要密切监测肾功能和甲氨蝶呤
葡萄胎，绒毛
膜上皮癌，乳 血清水平以发现潜在的毒性，建议碱化尿液及增大尿量。
腺癌，恶性淋 巴瘤，头颈部
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第六章
疾病对临床用药的影响
剂量 剂型 给药途径 给药时间 给药次数
药物相互作用
药物因素
药物作用
机体因素
影响药物作用的因素
2017/10/2
生理因素 病理因素 遗传因素
2
病例一
F.G，56岁，女性，因胆囊切除入院。病史中有慢性肾功不全 与心律失常。入院时查SCr:4.4mg/dl(正常值0.6-1.3 )；BUN 为66mg/dl (正常值 7-20)。术后诉疼痛，给予哌替啶50100mg，每3-4h一次。术后3天，该患者出现全身高张力性癫 痫样发作，但她没有癫痫病史，？？？？？ 肾功能不全 肝脏
肾脏不能将25-(OH)-D3转化为活化型1,25-(OH)2-D3，从而影 响肠道钙的吸收。
2017/10/2
12
疾病对药物吸收的影响——循环衰竭
心力衰竭时胃肠道血流量减少，影响口服药物的吸收
心衰时，抗心律失常药普鲁卡因胺的生物利用度减少
50%，吸收速度明显减慢 外周循环衰竭时，影响皮下或者肌注给药的吸收 ，
2017/10/2
11
疾病对药物吸收的影响——肾脏疾病
尿毒症影响药物的吸收
尿毒症患者胃氨水平升高，导致胃液PH升高，使得需要在酸 性条件下吸收的药物，如硫酸亚铁，吸收减少。
尿毒症导致的消化道病变影响药物的吸收
恶心、呕吐、腹泻、胃肠粘膜水肿，都会影响药物吸收
尿毒症导致的肾脏代谢功能减退影响药物的吸收
此时必须静脉给药
休克时必须立即建立静脉通道，给予扩容药物（血 浆、人工代血浆）及血管活性药物（多巴胺、多巴酚 丁胺）
2017/10/2 13
二、疾病对药物分布的影响
影响药物分布的机体因素
影响因素
血浆蛋白含量及结合率下降： 慢性肝功不全：白蛋白合成↓ 慢性肾功不全、肾病综合症： 蛋白丢失↑ 手术及创伤：蛋白消耗↑ 体液PH改变： 酸中毒：PH↓ 碱中毒：PH↑ 器官血流量： 心力衰竭：器官血流量↓ 甲亢：器官血流量↑ 药物脂溶性
疾病对药物分布的影响——改变蛋白含量及结合率
疾病使血浆蛋白含量下降
1. 蛋白合成降低：慢性肝功能不全、营养不良、恶性 肿瘤等消耗性疾病
2. 蛋白排出增加：肾病综合症、慢性肾功能不全
3. 蛋白消耗增加：手术及创伤后
后果： 1. 蛋白结合率高的药物：游离药物浓度显著升高，毒 副反应明显增加；药物向组织内扩散，血液中总的 药物浓度下降，不利于菌血症或败血症的治疗 2. 蛋白结合率低的药物：对游离药物浓度影响不明显
哌替啶
去甲哌替啶
排出
麻醉性镇痛剂 CNS强效兴奋剂 癫痫样发作
2017/10/2 3
影响药物作用的体内过程与药理/毒理学因素
IV
药物
GI
肝脏
中央房室 蛋白结合
外周房室 （组织） 作用位点 （受体/酶）
游离药物 代谢 排泄 （尿液）
药动学因素： 吸收、分布、代谢、排泄
2017/10/2
治疗效应 或 毒理效应 药效学因素： 酶、受体、 受体后效应
2017/10/2 16
疾病对药物分布的影响——改变血液PH
PH↓，药物与蛋白结合率↓：
丙吡胺：抗心律失常药，与蛋白结合不受PH升高的影 响，但当PH<6.7时，结合率显著降低。
PH改变可以影响药物向组织分布：
肾病伴酸中毒时，水杨酸、苯巴比妥等弱酸性药物解 离度降低，药物脂溶性增加，易分布到中枢组织，可 能增加其中枢毒性。
2.
胆汁分泌减少：
影响脂溶性药物的吸收：如维生素A、D、E，地高辛等 对水溶性药物的吸收无影响：氨苄西林
2017/10/2
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疾病对药物吸收的影响——肝脏疾病
首过效应：口服药物经胃肠道吸收后，从门静脉 进入肝脏，>50%的药物被代谢 结果：
1.
口服药物生物利 用度降低
2.
3.
静脉给药不受影响
பைடு நூலகம்直肠给药可以降低 首过效应 舌下给药可以避开首过效应
疾病改变胃排空时间
1.
胃排空减慢：延缓药物在小肠的吸收
常见于腹部手术后患者、严重创伤患者、抑郁 症患者、胃酸缺乏或胃轻瘫患者
2.
胃排空增快：加速某些药物在小肠的吸收
常见于甲亢、胃酸过多、十二指肠溃疡患者
2017/10/2
7
疾病对药物吸收的影响——胃肠道疾病
疾病改变肠道蠕动速度
1.
肠蠕动减慢：延长了药物在小肠的有效吸收时 间，使某些药物吸收增加 便秘患者地高辛吸收增加
4
第一节
疾病对药动学的影响
一、疾病对药物吸收的影响
1. 影响药物吸收的量
肠蠕动
血浆蛋白水平
胃肠道血流量
胃肠分泌功能
小肠粘膜结构
2. 影响药物吸收速度
胃排空时间
3. 影响某些药物首过消除的程度
门静脉—体静脉侧枝循环
4. 间接影响其他药物的吸收
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6
疾病对药物吸收的影响——胃肠道疾病
2.
肠蠕动加快：缩短了药物在小肠的有效吸收时 间，使得某些难吸收的药物吸收减少 急性肠炎患者药物吸收减少
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8
疾病对药物吸收的影响——胃肠道疾病
疾病改变胃肠道分泌功能
1.
胃酸分泌：
胃酸过多：利于弱酸性药物的吸收，如维生素C；不利于 弱碱性药物的吸收，如胰酶片
胃酸过少：利于弱碱性药物的吸收，不利于弱酸性药物的 吸收。
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受影响的后果
药物与蛋白结合率↓，血浆游离药物浓度↑，
可能使组织分布容积↑、肝脏药物代谢↑、肾 脏药物排泄↑ PH↓，药物与蛋白结合↓ PH改变可以影响弱酸性、弱碱性药物的解离度， 从而改变组织分布 器官血流量↓可使药物Vd↓,血药浓度↑ 器官血流量↑可以加速药物的组织分布，使血 药浓度↓
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疾病对药物分布的影响—改变蛋白含量及结合率
肝硬化时游离型药物浓度改变（%）
药
物
游离型药物浓度增加%
115 300 40 400
甲苯磺丁脲 奎尼丁 苯妥英钠 保泰松
(但只有同时伴有消除减慢时，才会出现毒副反应)
除了低蛋白血症外，肝性脑病时胆红素升高，与药物 竞争结合白蛋白，使血液中游离药物浓度升高，易产 生不良反应。比如：肝性脑病患者对镇静药、麻醉药 都非常敏感，极易发生中枢神经系统不良反应。
10
4.
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疾病对药物吸收的影响——肝脏疾病
肝硬化时门静脉—体静脉侧枝循环的建立
首过消除效应降低：使得具有高首过消除效应的药物，避开 肝脏的首过消除，直接进入体循环，提高了生物利用度。
如：吗啡、普萘洛尔、维 拉帕米、利多卡因、地 尔硫卓、硝苯地平、尼 群地平、硝酸甘油、氟 伐他汀等
氯沙坦（经首关消除形 成活性羧酸代谢物）
疾病对临床用药的影响
剂量 剂型 给药途径 给药时间 给药次数
药物相互作用
药物因素
药物作用
机体因素
影响药物作用的因素
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生理因素 病理因素 遗传因素
2
病例一
F.G，56岁，女性，因胆囊切除入院。病史中有慢性肾功不全 与心律失常。入院时查SCr:4.4mg/dl(正常值0.6-1.3 )；BUN 为66mg/dl (正常值 7-20)。术后诉疼痛，给予哌替啶50100mg，每3-4h一次。术后3天，该患者出现全身高张力性癫 痫样发作，但她没有癫痫病史，？？？？？ 肾功能不全 肝脏
肾脏不能将25-(OH)-D3转化为活化型1,25-(OH)2-D3，从而影 响肠道钙的吸收。
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疾病对药物吸收的影响——循环衰竭
心力衰竭时胃肠道血流量减少，影响口服药物的吸收
心衰时，抗心律失常药普鲁卡因胺的生物利用度减少
50%，吸收速度明显减慢 外周循环衰竭时，影响皮下或者肌注给药的吸收 ，
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疾病对药物吸收的影响——肾脏疾病
尿毒症影响药物的吸收
尿毒症患者胃氨水平升高，导致胃液PH升高，使得需要在酸 性条件下吸收的药物，如硫酸亚铁，吸收减少。
尿毒症导致的消化道病变影响药物的吸收
恶心、呕吐、腹泻、胃肠粘膜水肿，都会影响药物吸收
尿毒症导致的肾脏代谢功能减退影响药物的吸收
此时必须静脉给药
休克时必须立即建立静脉通道，给予扩容药物（血 浆、人工代血浆）及血管活性药物（多巴胺、多巴酚 丁胺）
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二、疾病对药物分布的影响
影响药物分布的机体因素
影响因素
血浆蛋白含量及结合率下降： 慢性肝功不全：白蛋白合成↓ 慢性肾功不全、肾病综合症： 蛋白丢失↑ 手术及创伤：蛋白消耗↑ 体液PH改变： 酸中毒：PH↓ 碱中毒：PH↑ 器官血流量： 心力衰竭：器官血流量↓ 甲亢：器官血流量↑ 药物脂溶性
疾病对药物分布的影响——改变蛋白含量及结合率
疾病使血浆蛋白含量下降
1. 蛋白合成降低：慢性肝功能不全、营养不良、恶性 肿瘤等消耗性疾病
2. 蛋白排出增加：肾病综合症、慢性肾功能不全
3. 蛋白消耗增加：手术及创伤后
后果： 1. 蛋白结合率高的药物：游离药物浓度显著升高，毒 副反应明显增加；药物向组织内扩散，血液中总的 药物浓度下降，不利于菌血症或败血症的治疗 2. 蛋白结合率低的药物：对游离药物浓度影响不明显
哌替啶
去甲哌替啶
排出
麻醉性镇痛剂 CNS强效兴奋剂 癫痫样发作
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影响药物作用的体内过程与药理/毒理学因素
IV
药物
GI
肝脏
中央房室 蛋白结合
外周房室 （组织） 作用位点 （受体/酶）
游离药物 代谢 排泄 （尿液）
药动学因素： 吸收、分布、代谢、排泄
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治疗效应 或 毒理效应 药效学因素： 酶、受体、 受体后效应
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疾病对药物分布的影响——改变血液PH
PH↓，药物与蛋白结合率↓：
丙吡胺：抗心律失常药，与蛋白结合不受PH升高的影 响，但当PH<6.7时，结合率显著降低。
PH改变可以影响药物向组织分布：
肾病伴酸中毒时，水杨酸、苯巴比妥等弱酸性药物解 离度降低，药物脂溶性增加，易分布到中枢组织，可 能增加其中枢毒性。
2.
胆汁分泌减少：
影响脂溶性药物的吸收：如维生素A、D、E，地高辛等 对水溶性药物的吸收无影响：氨苄西林
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疾病对药物吸收的影响——肝脏疾病
首过效应：口服药物经胃肠道吸收后，从门静脉 进入肝脏，>50%的药物被代谢 结果：
1.
口服药物生物利 用度降低
2.
3.
静脉给药不受影响
பைடு நூலகம்直肠给药可以降低 首过效应 舌下给药可以避开首过效应
疾病改变胃排空时间
1.
胃排空减慢：延缓药物在小肠的吸收
常见于腹部手术后患者、严重创伤患者、抑郁 症患者、胃酸缺乏或胃轻瘫患者
2.
胃排空增快：加速某些药物在小肠的吸收
常见于甲亢、胃酸过多、十二指肠溃疡患者
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疾病对药物吸收的影响——胃肠道疾病
疾病改变肠道蠕动速度
1.
肠蠕动减慢：延长了药物在小肠的有效吸收时 间，使某些药物吸收增加 便秘患者地高辛吸收增加
4
第一节
疾病对药动学的影响
一、疾病对药物吸收的影响
1. 影响药物吸收的量
肠蠕动
血浆蛋白水平
胃肠道血流量
胃肠分泌功能
小肠粘膜结构
2. 影响药物吸收速度
胃排空时间
3. 影响某些药物首过消除的程度
门静脉—体静脉侧枝循环
4. 间接影响其他药物的吸收
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疾病对药物吸收的影响——胃肠道疾病
2.
肠蠕动加快：缩短了药物在小肠的有效吸收时 间，使得某些难吸收的药物吸收减少 急性肠炎患者药物吸收减少
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疾病对药物吸收的影响——胃肠道疾病
疾病改变胃肠道分泌功能
1.
胃酸分泌：
胃酸过多：利于弱酸性药物的吸收，如维生素C；不利于 弱碱性药物的吸收，如胰酶片
胃酸过少：利于弱碱性药物的吸收，不利于弱酸性药物的 吸收。
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受影响的后果
药物与蛋白结合率↓，血浆游离药物浓度↑，
可能使组织分布容积↑、肝脏药物代谢↑、肾 脏药物排泄↑ PH↓，药物与蛋白结合↓ PH改变可以影响弱酸性、弱碱性药物的解离度， 从而改变组织分布 器官血流量↓可使药物Vd↓,血药浓度↑ 器官血流量↑可以加速药物的组织分布，使血 药浓度↓
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疾病对药物分布的影响—改变蛋白含量及结合率
肝硬化时游离型药物浓度改变（%）
药
物
游离型药物浓度增加%
115 300 40 400
甲苯磺丁脲 奎尼丁 苯妥英钠 保泰松
(但只有同时伴有消除减慢时，才会出现毒副反应)
除了低蛋白血症外，肝性脑病时胆红素升高，与药物 竞争结合白蛋白，使血液中游离药物浓度升高，易产 生不良反应。比如：肝性脑病患者对镇静药、麻醉药 都非常敏感，极易发生中枢神经系统不良反应。
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4.
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疾病对药物吸收的影响——肝脏疾病
肝硬化时门静脉—体静脉侧枝循环的建立
首过消除效应降低：使得具有高首过消除效应的药物，避开 肝脏的首过消除，直接进入体循环，提高了生物利用度。
如：吗啡、普萘洛尔、维 拉帕米、利多卡因、地 尔硫卓、硝苯地平、尼 群地平、硝酸甘油、氟 伐他汀等
氯沙坦（经首关消除形 成活性羧酸代谢物）