《金匮要略》中“吐衄下血”的证治规律及其对现代的影响
《金匮要略》卷十七呕吐哕下利病脉证治
《金匮要略》卷十七呕吐哕下利病脉证治卷十七呕吐哕下利病脉证治1.概述1）病位：胃肠、脾、肾阳不足，肝胆病变。
2）病因病机相似。
3）方证互补。
2.概念呕吐：哕：胃气上逆，呃逆（寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃、虚呃）下利：泄——大便溏泄（时作时止）；泻——水样便；痢疾——里急后重（脓血便，下利赤白）。
3.病因病机呕：偏重于水饮多，实热少。
吐：虚寒偏多，实热偏少。
肝胃不和，积热所致胃反（特指虚寒和水饮所致）：胃气不和，胃气不降，朝食暮吐，暮食朝吐。
溏泄：脾虚。
水泻：多属于湿热、实热为患，未及时治疗，然后转虚（脾胃虚弱），重者耗伤气阴。
利疾：初起多因湿热，久则转为脾胃虚弱（肝血、肺气失调，脾肾功能紊乱）。
原文分析呕吐成因及脉证第二条先呕却渴者，此为欲解，先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
原文分析：饮邪致呕——小半夏汤，小半夏加茯苓。
虚寒呕吐虚寒胃反：第三条问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
脉弦者，虚也。
胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。
原文分析：虚寒胃反。
客热——假热。
第五条趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。
脉紧而涩，其病难治。
原文分析：朝食暮吐，暮食朝吐——宿谷不化（胃寒脾燥，不磨），脉紧——胃寒（胃阳不足）、涩——津亏而燥。
趺阳脉浮而涩，浮——虚，胃阳不足；涩——伤脾，脾阴亏虚。
治法其病难治。
①初期：温养脾胃，降逆止呕。
——大半夏汤。
②后期：补养胃气，兼以滋脾润燥。
——大半夏汤。
良性（功能性病变）：幽门梗阻（神经性呕吐）；贲门失弛缓证。
恶性（器质性病变）：贲门癌；食道癌。
第十六条胃反呕吐者，大半夏汤主之。
1.大半夏汤（半夏2升、人参3两、白蜜1升）分析：本方补脾和胃，降逆止呕。
泻心汤（《金匮要略》之《惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证并治第十六》
泻心汤（《金匮要略》之《惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证并治第
十六》
【泻心汤】（亦治霍乱）
大黄二两，黄连一两，黄芩一两。
右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
【条文】15.心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
读经笔记之一：以药解方，此方所用之药，均为寒凉除热之药，故可知其治热病也。
读经笔记之二：冯世纶说此方治吐血、衄血如神，但接着说吐血、衄血是因为热，才对证。
读经笔记之三：吐血，衄血，此为症，即发病所表现出来的症状；而吐血，衄血这些病症，经过望闻问切四诊合一之后，定性为热病，吐血、衄血则成为热病之证据。
如定性为寒病，吐血、衄血则定性为寒病之证据。
这就是“症”与“证”的区别。
简而言之，“症”是患病人所表现出来的原始症状，而“证”则是经过对“症”的分析后，上升为病性的证据。
所以冯老虽然说此方治吐血、衄血如神，但只有在热性病的大前提下才可用此方，寒性病则不可用，此亦遵循“热则寒之，寒则热之”之原则。
读经笔记之四：所谓“心气不足”，就是心烦的意思，与吐血、衄血一样，均因热而出现。
读经笔记之五：这个药汤的用法与别的不同，要求“顿服之”，就是要一次喝完。
因为这个吐血、衄血，来势大猛了，所以要急治，要一次服完。
读经笔记之六：胡老认为，本方中的大黄，要先用水冲泡，然后再以浸泡之水煮芩、连，才不致大泻。
说得太准确了，可见胡老学识之高。
用浸泡大黄之水，则是轻取大黄之寒下之功效，以除人体内之热。
然此时之热，又尚求形成“胃家实”之大热，故轻取大黄寒下之功效即可。
读经笔记之七：胡老说本方临床可以治疗下血、高血压等，尤以
小儿鼻衄最佳，然亦均属热性病方可。
金匮要略-呕吐哕下利病脉证治第十七
呕吐哕下利病脉证治第十七一、概述呕吐：指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出，谓之呕吐。
有物有声为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕；哕：即呃逆，指胃气逆而上，咽喉中频频呃呃作声，谓之哕，其声短促与嗳气不同。
下利：包括痢疾，泄泻。
痢疾指腹泄具有赤白脓血，里急后重等证。
泄泻指腹泻大便稀薄，呈水样，次数多。
泄多指溏泄，泻多指水泻。
联系：病皆属胃肠疾病，病机上均为脾胃升降功能失常所致。
二、呕吐病（一）寒证肝胃虚寒证治呕而胸满者，茱萸汤主之。
（8）干呕、吐涎沫、头痛者，茱萸汤主之。
（9）病机：胃阳不足，寒饮内停，胃气上逆；或胃虚饮停，厥阴寒气犯胃。
主症：呕涎沫，脘痞喜温，干呕，巅顶头痛。
治则：温阳散寒，降逆止呕。
方药：茱萸汤吴茱萸、生姜温胃散寒降逆止呕；人参、大枣补中益气。
（二）热证胃肠实热证治食已即吐者，大黄甘草汤主之。
（17）病机：胃肠积热，失于通降。
主症：食已即吐，胃脘灼热疼痛，口苦口臭、大便干燥不通，小便短黄。
治则：荡胃和胃。
方药：大黄甘草汤大黄荡涤肠胃实热；甘草安中和胃。
（三）寒热错杂证证治呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
（10）病机：寒热互结中焦，气机升降失常。
主症：心下痞，呕吐，肠鸣下利等。
治则：开结除痞，和胃降逆。
方药：半夏泻心汤半夏、干姜散寒降逆；黄芩、黄连苦降清热；人参、甘草、大枣补益中气。
（四）饮证1.寒饮呕吐证治诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
（12）病机：寒饮停胃，胃气上逆。
主症：呕吐清稀痰涎，得食则呕等。
治则：发散饮邪，和胃降逆。
方药：小半夏汤半夏开饮结降逆气；生姜散寒和胃止呕。
2.阳虚饮停证治干呕、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之。
（20）病机：中阳不足、寒饮停胃、胃气上逆。
主症：干呕，吐逆，吐涎沫，胃脘喜温畏寒，纳少等。
治疗：温中助阳，化饮降逆，和胃止呕。
方药：半夏干姜散半夏化痰开结降逆气；干姜温胃散寒。
3.寒饮博结胸胃证治病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
倪海厦博士讲金匮惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六
倪海厦博士讲金匮惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六那接下来呢我们看第十六篇，惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证，哦，那么多，惊悸，有吐有流鼻血，有下血，有胸满呐这种瘀血的症状，这一篇通通把它收录在里面。
寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。
开始呢说寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。
寸口就是阳脉，哦，胸脉，这个动呢是左右跳动，受到惊吓，病人受到惊吓的时候你一摸他的脉呢是左右跳的，不是上下跳的，平常我们摸脉呢，这个是脉哦，我们摸上去是上下跳嘛，哦，那你摸到这惊脉它是左右跳，一下子跳这边一下子跳这边，乱跳的，这就是受到惊吓。
那如果是寸口脉呢太小太细，这就是悸。
哦，心悸，动悸，这是由脉诊来确定如何去区分它惊还是悸，哦，这是由脉来看。
一般来说，哦，这个悸呢是水饮，就是因为身上有水饮才会看到悸，所以我们讲心下悸，脐下悸，有没有？脐下动悸，所以说你看，我们肚脐以下呢，脐下有动悸，脐下悸的时候我们用茯苓，我们有介绍过茯苓嘛，就是脐下悸，为什么，就是水饮，水饮所致。
那惊呢的确是受到惊吓，受到惊吓。
师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。
师曰:尺脉浮，这个阴脉是我们尺的位置，浮起来。
尺脉应该是沉脉，结果它浮起来了，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。
这个条辩什么意思，当你在治一个病人的时候，如果病人是鼻子出血，常常流鼻血，哦，因下吐衄嘛，常常流鼻血，那你帮他治好了，血停掉了。
比如说这个病人现在挂急诊，哇，那两个鼻孔都出血。
在伤寒论有跟大家讲过，14岁以下小孩子呢因为先天纯阳之体，他抵抗力很强的时候，他流鼻血时烧会退，所以会流鼻血的小孩子，14岁以下的小孩子呢是不会发高烧的，他只要准备发高烧之前呢他就流个鼻血，流个鼻血就把身体的热退掉了，哦，有地方宣泄掉，所以小朋友流鼻血不要去担心他。
那如果这个人28岁呢，那就要担心他了，哦，那流鼻血你帮他治的时候，一跑进来，鼻子那么多血，你帮他下针，中府，云门，天府穴，有没有？就在我们讲针灸的时候，哦，鼻头点个黑墨，往那一点，照那个黑点一针就下去，这是一个下针的手法，还有一拉，小老鼠跑起来，就是侠白穴，侠白穴呢可以止流鼻血，那你帮他治，包括你开处方治疗好了，好了呢，结果呢，目睛晕黄，这黑珠子在这边，旁边呢白的地方还是很黄，晕黄就代表这个人的衄病还没有好，还是会再犯，那你要继续跟他说吃药吃药，吃药到他，那天来看他黄的地方变成白的，没有黄了，代表好了。
金匮要略--呕吐哕下利病篇
胃反
➢ 病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐 者，何也?师曰：以发其汗，令阳微，膈气 虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中 虚冷故也。
➢ 脉弦者，虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變 爲胃反。寒在於上，醫反下之，今脉反弦 ，故名曰虛。(３)
胃反
一、胃反病机(原文3、4)
虚寒呕吐－胃反
（原文16）胃反呕吐者，大半夏汤主之。 治则：补虚润燥，和胃降逆 方药：大半夏汤 半夏（重用）：降逆止呕 人参、白蜜：润燥补虚
小结胃反
➢ 病因：误汗、误下 ➢ 病机：中焦虚寒，脾阴亏虚 ➢ 脉证：朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化，
伴面色无华、神疲乏力、大便干 结，脉微数或弦或趺阳脉浮涩 ➢ 治疗：大半夏汤 ➢ 预后：脉紧而涩
病机：肝胃虚寒,浊阴上逆 干呕:肝经有寒,侵犯于胃,胃气上逆 吐涎沫:胃虚寒饮上泛 头痛:寒邪循肝经上行至巅顶 治疗：温散寒饮，补虚降逆 临床症状：心下痞满、嘈杂吞酸、肢冷、脉弦、舌 淡红苔白腻
虚寒呕吐
原文8 原文9
病机 病位
症状
胃阳虚 寒饮上逆 肝胃虚寒 浊阴上逆
胃 呕吐、胸满
肝胃 干呕、吐涎沫、 巅顶痛
饮邪致呕的辨证要点 :口渴否 ➢ 先呕却渴:胃有停饮所致呕吐，呕后水饮尽去，
胃阳恢复,津伤而口渴，提示病将 好转。 ➢ 先渴却呕:胃有停饮之征。这里的“渴”是由
于脾胃阳虚水饮内停，气化受阻， 津液不能上承而致渴；渴而饮水， 致饮邪更盛，必上泛而呕吐。 ➢ 呕而不渴:由于水饮内盛所致，属于支饮。
呕吐－成因
总治则
呕吐 实热:“阳病属腑”实则阳明,胃肠, 和胃降逆
哕
通腑去邪
下利 虚寒:“阴病属脏”虚则太阴,脾, 温中散寒
金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉...
金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉...在前面的条辩中我们讲过痔疮也会造成便血的症状，外痔是大便前先出血，内痔是大便后再出血。
而这个条辩中的出血，应该是血也便混合在一起，真正意义上的便血，由于便与血结合的时间长短，会出现便血的不同颜色。
通过对不同颜色的判断来分析这个出血的节点是在哪。
金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六第十五条：下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。
病人大便后会有血出来，而这个出血是先有大便，再出血的病症，这意味着是出血点离肛门口是比较远的，这个时候可以考虑使用黄土汤方。
黄土汤方处方：甘草、干地黄、白术、附子（各三两，炮）、阿胶（三两）、黄芩（三两）、灶中黄土（半斤）用法：上七味，以水八升，煮取三升，分温三服。
对于“远血”是指小肠或胃部出血，这个时候的大便应该是黑色的，血时间长了会变成黑色，特别是有一定温度的时候，更容易变成黑色，因此，对于远血的说法需要有黑色的大便来加以验证。
并不是有血就是远血。
上面我们也讲了有痔疮也会有出血，此时的大便应该是黄色的，黄色的大便才是正常的颜色。
如果大便是正常色，先出血再有大便，那么就是因为病人有外部痔疮，由于挤压的作用痔疮破裂出血，从而产生先出血再有大便。
如果是内部痔疮，也是因为挤压的问题，内部痔疮破裂的血随着大便出来。
上述文章只是个人在生活实践以及学习中的领悟，不免会存在一些不足之处，还请学习爱好者予以指正，如有好的意见与建议也一并予以给出，本人不甚感激。
前后写的文章中可能会有不同的看法，以参考后者看法为佳。
用药还需要在中医师指导下进行。
返璞归真读伤寒金匮之《金匮要略》呕吐哕下利
返璞归真读伤寒金匮之《金匮要略》呕吐哕下利1、夫呕家有痈脓，不可治呕（不要阻止病外越），脓尽自愈（愈者，呕止也，非病愈）。
2、先呕却渴者（津伤胃干），此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
3、问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗（指发汗太过），令阳微（津伤），膈气虚（胃气虚），脉乃数（邪热）。
数为客热（非胃强也），不能消谷，胃中虚冷故也（实际胃虚反生寒）。
脉弦者（另一层意思，弦者寒也），虚也，胃气无余（不足），朝食暮吐（食谷不化），变为胃反（胃反者，呕吐中重者也）。
寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
4、寸口脉微而数（解释上段发汗后津虚脉微，数为客热），微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
5、趺阳脉浮而涩，浮则为虚（浮而无力为虚），涩则伤脾（涩则血虚），脾伤则不磨（不消谷），朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反（前已注）。
脉紧而涩（涩者血虚，紧者邪实，邪盛而正虚），其病难治。
6、病人欲吐者，不可下之。
7、哕而腹满（里实之哕，当有拒按小腹），视其前后，知何部不利，利之即愈。
8、呕而胸满者（水逆上胸满），吴茱萸汤主之。
9、干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
10、呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
11、干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
12、诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
13、呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之（虽急与，但应少少与）。
思水者，猪苓散主之（茯苓泽泻汤亦可）。
14、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
15、呕而发热者，小柴胡汤主之。
16、胃反呕吐者，大半夏汤主之。
《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。
《外台》云：治呕，心下痞硬者。
17、食已即吐者，大黄甘草汤主之。
《外台》方：又治吐水。
18、胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
19、吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风，脉紧，头痛。
金匮要略--惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六
下血，先血后便——近血：湿热蕴于大肠， 迫血下行 (病机)
治法——清热利湿，活血行瘀 赤小豆——清利湿热 当归——活血行瘀 ❖四、瘀血 (一)成因
（二)证治 1、瘀血的脉证 [原文10] 2、瘀血的治法 [原文11] 如热壮~反无热——阴伏，是瘀血：热伏阴分，
瘀血郁热。
治法——当下之(下瘀法)
小结
本篇惊悸为临床常见有精神神经系统 病变及心与血脉病变，对瘀血病证论述及 血证代表方剂的创制对后世活血化瘀法奠 定了基础。
思考题
泻心汤中并无止血之品，为何能治吐、衄 血证？
比较桂枝去芍药蜀漆牡蛎龙骨汤证与半夏 麻黄丸证异同？
何谓远血与近血？如何治疗？ 瘀血脉症是什么？试分析其理？
惊悸吐衄下血胸满瘀 血病脉证治第十六
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
目的要求
【掌握】吐、衄、下血的辨证论治及瘀血 的脉症。
【熟悉】惊悸的成因及证治；吐、衄、下 血的成因及预后。
【了解】惊、悸、吐、衄、下血、瘀血病 证的概念及合篇的意义。
【背诵】条文：10、11、14、15、16、17。
目的要求
【掌握】吐、衄、下血的辨证论治及瘀血的脉 症。
脉
沉 - 主里，侯肾
肝肾阴虚，阳气 亢逆，血随气涌
衄
弦 - 肝脉
脉浮弱，手按之绝——阴血亏损，阳气外浮， 阳不摄阴而血脱于下 下血
烦咳、吐血虚阳上扰心肺
(三) 治疗 1、吐血属虚寒的治法 [原文14] 吐血不止——失血过多，中气虚寒 (病机) 治法——温经止血 柏叶——止血 马通汁——止血，引血下行 干姜、艾叶——温经
2、吐、衄血属热的治法 [原文17] 心气不足，吐血、衄血——心阴不足，阴
不足则阳独盛，迫血妄行。 治法——苦寒清泄，降火止血。 连、芩、大黄——苦寒清泄 (四) 预后 1、辨脉证以决衄血预后 [原文2]
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《金匮要略》中“吐衄下血”的证治规律及其对现代的影响
田朝晖张钦哲葛舰何金锋熊超朋
（湖北民族学院医学院,湖北恩施,445000）
摘要：张仲景开辨证论治之先河，最早在《金匮要略》中系统的论述了“吐衄下血”的证治，包括病因、脉症、预后、辨证论治以及治疗禁忌。
本文对其略作浅析，并论述其对现代的影响。
关键词：《金匮要略》；吐血；衄血；下血
吐血是指血随呕吐而出，但应区别于咳血，《症因脉治》云：胃管呕出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血。
明确地指出了吐血与咳血的差别。
衄血则主要指鼻出血。
下血分为便血和前阴下血，便血又分为远血和近血。
1吐衄的病因病机
1.1 四时气候致衄血
条文“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明”从四时气候论述衄血的病因病机。
手足太阳、阳明四经皆循行于鼻。
春夏阳气生化，如阳气升华太过，阳热扰动血脉则致衄血，故春夏衄血属太阳；秋冬阳气内藏，属于阳明里热居多，故秋冬衄血属阳明。
1.2湿热蒸灼致吐血
条文“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”从饮食方面论述吐血的病因病机。
嗜酒日久过度，酒性湿热，积于胃中，蒸灼于肺，肺被热伤，气不得宣降，故咳；热伤肺络，肺络损伤而咳血，故曰“必致吐血”。
2吐衄下血的脉症表现
2.1内伤失血的主症
条文“病人面无色，无寒热”论述内伤失血的总纲。
病人面无血色是脱血的现象，如《灵枢·决气》云：血脱者色白，夭然不泽。
“无寒热”指没有发热恶寒表证，失血并非由于外感，而是属于内伤。
2.2吐衄下血的不同脉象
条文“脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血”论述衄血、下血、吐血三种失血证的不同脉象。
病人脉见沉弦，沉以候肾，弦为肝脉，由于肾虚不能涵养肝木，肝旺气升，血从上逆，则为衄血；若脉见浮弱而按之绝者，夫浮为阳浮，弱为血虚，按之绝而不起，则主虚阳浮动，不能固摄下焦阴血，故见下血；如不见下血，而烦咳为甚者，是为虚阳上扰熏灼心肺，故必吐血。
2.3虚寒亡血的脉象
条文“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血”论述虚寒导致前阴下血的脉象。
革脉包括弦与大两种，一般弦脉桉之不移，而革脉的弦重按则减，故曰“弦则为减”。
一般的大脉洪大有力，而革脉的大为大而中空，故曰“大则为芤”。
弦而按之减弱，是为阳虚内寒，故曰“减则为寒”。
大而中空主精虚，故曰“芤则为虚”。
“寒虚相击，此名为革”说明了革脉形成的机理。
3吐衄下血的辨证论治
3.1虚寒吐血的证治
条文“吐血不止者，柏叶汤主之”论述虚寒吐血的证治。
中气虚寒，气不
摄血，血不归经而致上溢吐血。
“吐血不止”乃指吐血时多时少，时吐时停，持久不止，顽固不愈之意。
治当温中止血，方用柏叶汤，方中柏叶止血，其性清凉而降，折其上逆之势而止血；干姜、艾叶温阳守中，温经摄血，且散虚寒；马通汁微温，引血下行而止血。
四药共奏温中摄血之效。
3.2热盛吐衄的证治
条文“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”论述热盛吐衄的证治。
心中阴气不中，心火亢盛，迫血妄行而上溢，故见吐血、衄血。
治当清热泻火，凉血止血，方用泻心汤，方中黄连、黄芩清热降火，泻心经之热，心血自宁；大黄苦泻，引血下行，使气火下降，则血静而不妄行。
此即“泻心即泻火，泻火即止血”之意。
3.3虚寒便血的证治
条文“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”论述了虚寒便血的证治。
中气虚寒，脾阳不足，气不摄血，大便下行，气亦下泄，血随之而下，故为先便后血之远血证。
中气虚寒，气血来源不足，故兼有面色恍白，恶寒体倦，腹痛喜按，舌淡脉弱等证。
治当温脾摄血，方用黄土汤，方中灶心黄土配白术、附子、甘草温中祛寒，健脾统血；阿胶、生地养血止血；黄芩清热凉血坚阴，防止温药动血。
诸药相合，振奋脾阳，统血循行脉中，则便血自止。
3.4湿热便血的证治
条文“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”论述了湿热便血的证治。
湿热蕴结大肠，迫血下行，故为先血后便之近血证。
治当清利湿热，活血止血，方用赤小豆当归散，方中赤小豆利水湿，解热毒；当归活血止血；浆水清凉解毒。
诸药相合，下血之证可自止。
4吐衄下血的治疗禁忌
4.1衄血禁汗及误汗的变证
条文“衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能瞬，不得眠”论述衄血禁汗及误汗的变证。
素有衄血的病人，阴血亏少，虽有表证，亦不可发汗，汗则阴血重伤，经脉、目睛和心神失其濡养，故出现额上陷脉紧急，目直视不能转动，不得眠等症。
4.2亡血禁汗及误汗的变证
条文“亡血不可发其表，汗出即寒栗而振”论述亡血禁汗及误汗伤阳的变证。
亡血之人，气血大亏，易感外邪，虽有表证，亦不可单用汗法，津血同源，亡血已伤其阴，若在发汗，不仅阴血更伤，而且阳气亦随津液外泄，出现血少阳虚之变，阳虚周身失于温煦，筋脉亦得不到阴液濡养，故“寒栗而振”。
5吐衄下血的预后判断
5.1一般判断
条文“夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。
晕黄去，目睛慧了，知衄今止”从望诊和脉诊判断衄血的预后。
尺脉候肝肾，肝肾阴虚，虚火浮动，故见尺脉浮；肝热血浊上充于目睛，故目睛晕黄；肝热上蒸，迫血妄行；或有热浊之气从督脉经风府贯顶下鼻中而出，故见衄血；衄血更伤阴血，血少肝热更盛，晕黄就不去，此仍有迫血妄行之势，故知衄血不止；反之，晕黄消除者，知其肝肾虚火已降，火静血宁，故知衄血今止。
5.2恶候判断
条文“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死”从脉象判断吐血
的险恶预后。
阴虚火旺，热迫血妄行，故可吐血。
吐血之后，阴血耗损，虚阳独盛，故脉数而有热；假如虚热熏灼肺金，肺津枯竭，故咳逆上气；阳盛于上，不入于阴，热扰心神，故心烦，不得卧；如此，吐血之后，阴血更虚，虚火更旺，形成阴越虚而阳越亢的恶性因果，预后险恶，故曰“死”。
6对现代的影响
《金匮要略》中“吐衄下血”的病因病机、治法、方药及禁忌，对后世血证治疗思想发展起到了重要的指导作用，其对现代影响最大的主要是柏叶汤、泻心汤和黄土汤的临床应用。
6.1柏叶汤的临床应用
冯桂玲[1]等用柏叶散加减治疗宫内节育器所致慢性子宫内膜炎。
孙运倬用柏叶止血汤治疗崩漏。
王晓云[2]自拟侧柏叶汤用于治疗汗疱疹。
罗苏群在柏叶汤及其拆方对小鼠虚寒性出血影响的实验研究中表明，柏叶汤能缩短凝血时间，提升血小板计数及减轻溃疡形成，抑制溃疡出血。
而且他们的实验还表明：对于虚寒性的出血证，其止血之效与性属寒凉的柏叶正相关，甚至单味柏叶时也同样有效。
由此可见，崩漏、慢性子宫内膜炎、消化道出血、消化道溃疡、血小板减少性紫癜、汗疱疹等证属中气虚寒，失于统摄者均可以使用本方加减治疗。
为加强止血之功，可将柏叶、干姜、艾叶炒炭应用。
6.2泻心汤的临床应用
吕永赟[3]等认为泻心汤有止血、通便、降压、镇静、降脂、抗感染的功效，所治疾病排在前8位的是：上消化道出血，高血压病，动脉粥样硬化引起的脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等，肺结核咯血，细菌性痢疾，精神分裂症，复发性口疮。
内服汤剂常用的三组剂量配伍为：大黄6 g，黄连3 g，黄芩6 g；大黄10 g，黄连6 g，黄芩10 g；大黄15 g，黄连10 g，黄芩15 g。
赵雷[4]等认为泻心汤具有抑菌、抗炎、增强免疫、耐缺氧、抗疲劳、改善微循环及调节血脂异常等作用。
由此可见，上述各种疾病证属三焦热盛者，均可使用本方加减治疗。
6.3黄土汤的临床应用
药理学研究表明，黄土汤具有镇静止呕、收敛止血、促进细胞免疫功能、降糖、护肝等作用。
苑述刚[5]用黄土汤治疗久泻、紫癜和带下。
田颖、王中良用黄土汤治疗溃疡性结肠炎。
方秀梅[6]用黄土汤加减治疗糖尿病性腹泻。
介焕陕等用黄土汤治疗产后呕吐。
应颖用黄土汤加减治疗月经期便血久痔。
孔文清等用黄土汤加味治疗崩漏。
李仲连用黄土汤治疗烧伤后消化道出血。
刘光国用黄土汤治疗血友病臀部巨大血肿。
李永贵用黄土汤治疗吐涎不止。
杨水根等用黄土汤配合西药治疗食管下段静脉曲张破裂出血。
治疗疾病虽多，但总结起来，无一证不含脾阳虚这一基本病机，因此，临床上述疾病，证属于脾阳不足、统摄失职者，均可用本方加减治疗。
参考文献
[1] 冯桂玲、周小琳．柏叶散加减治疗宫内节育器所致慢性子宫内膜70例
[J]．安徽中医学院学报，2008，26(5)：80
[2] 王晓云、张承杰．自拟侧柏叶汤治疗汗疱疹20例[J]．陕西中医，2008，29(5)：
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[3] 吕永赟、张薛光．《金匮要略》泻心汤方证研究[J]．河南中医，2008，28(5)：
7—9
[4] 赵雷、朱亮等．泻心汤配合西医常规治疗急性冠脉综合征20例炎性指标变
化的观察[J]．中医药导报，2008，14(7)：17
[5] 苑述刚．黄土汤新用3则 [J]．成都中医药大学学报，2005，28(4)：31
[6] 方秀梅．黄土汤加减治疗糖尿病性腹泻[J]．湖北中医杂志，2002，24(6)：43。